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慢性胃炎

慢性胃炎病因尚未完全阐明。可能与饮酒、吸烟、药物刺激、胆汁反流、自身免疫等因素有关。近年来认为幽门螺杆菌(Hp)感染与胃炎明确相关。慢性胃炎通常分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。国外资料人群中慢性胃炎总患病率为50％，大部分无症状。
【入院评估】
病史采集要点
1、现病史
(1) 详述起病过程：起病缓急，发病时间，主要症状消化不良症状，上腹不适、疼痛的规律，与进食的关系，程度，缓解方式，伴随症状等。
(2) 其它症状：反酸，烧心，反食，恶心，呕吐，食欲下降，早饱，腹胀，嗳气，呃逆，大便情况，体重变化等。
(3) 已作过检查如 X 线钡餐造影，胃镜， 13C－呼气试验的结果，已用治疗及经过。既往治疗的医嘱遵从情况。
2、既往史：有无溃疡病、内分泌疾病。烟酒嗜好，服用其它药物情况。
3、家族史：叙述在直系亲属中有无类似发病情况及消化系统肿瘤病史。
体格检查要点
1、腹部体征：体征多不明显，有时可有上腹部轻压痛。
2、一般情况：少数患者可因恶性贫血者有贫血貌。注意锁骨上淋巴结是否增大。
三、诊断与鉴别诊断
1. 诊断要点
(1) 疑诊：非特异性消化不良症状。
(2) 确诊：胃镜检查及胃粘膜活检组织学检查。
2．常见的鉴别诊断：
(1) 消化性溃疡：上腹部疼痛，慢性病程、周期性发作、节律性疼痛。依赖钡餐和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查相。
(2) 功能性消化不良：餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡，检查可完全正常或只有轻度胃炎。鉴别有赖于 X 线和胃镜检查。
(3) 慢性胆囊炎和胆石症对疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助 B 型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查。
【医嘱要点】
一般医嘱
1． 护理：内科护理常规，2． 视病情给予2～ 3 级护理；
3． 饮食：软饭；根据病情给予禁食、免奶流食或半流食；
4． 休息；
5． 导尿(昏迷及其他必须情况);
辅助检查
1．化验检查
(1) 血尿便常规，便潜血，网织红细胞 (贫血患者) ，血型，血沉；
(2) 生化 20 ，电解质 (必要时急诊 8 项) ， HBsAg 或乙肝两对半，抗爱滋病毒，抗 HP ，抗 HP-CagA ，血清胃泌素，抗体过筛， CEA ，抗 HCV ；
(3) 13C －呼气试验；
2．特殊检查
心电图，胸片，腹部 B 超，必要时腹部 CT ；
(2) 胃镜：慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂和胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。浅表性胃炎－红斑（点、片状、条状），粘膜粗糙不平，出血点/斑。萎缩性胃炎－粘膜呈颗粒状，血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。快速尿素酶试验；病理组织学检查： Warthin-Starry等特殊染色，组织学检查；
(3) 胃电图
三、治疗计划
1．根除 Hp治疗：适异常用于Hp相关性胃炎患者：(1)有明显异常(指胃粘膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生)；(2)有胃癌家族史者；(3)伴有糜烂性十二指肠炎者；(4)常规治疗疗效差着。方案见《消化性溃疡》章。
2．抑酸或抗酸治疗：根据病情或症状严重程度，选用抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
3．针对胆汁反流、服用NSAID等药以作相应治疗和处理：促动力剂吗丁林，结合胆酸药达喜，米索前列醇减轻NSAID对胃粘膜的损害。
4．增强胃粘膜防护：如胶体铋120mg qid，硫糖铝等。
5．促动力剂：吗丁林10～20mg tid。
6．中药：与西药联合应用。
7．其他：
(1) 抗抑郁药、镇静剂。
(2)  维生素B12：用于A型萎缩性胃炎 伴恶性贫血者。
(3)   抗氧化剂：维生素C，维生素E等。
【预后评估】
少部分慢性浅表性胃炎可发展为慢性多灶萎缩性胃炎。极少数中、重度萎缩性胃炎可发展成胃癌。约15～20％的Hp相关性胃炎可发生消化性溃疡。

消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，也可发生于食管下段,胃空肠吻合口的附近，空肠及有异位胃粘膜的 Meckel 憩室内。临床表现疼痛常呈节律性和周期性，可被进食或服用抗酸剂所缓解，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。国外资料估计，大约 10 ％的人一生中患过消化性溃疡。
【入院评估】
病史采集要点
1、现病史
(1) 详述起病过程：起病缓急，发病时间，主要症状疼痛的规律，节律性和周期性，程度，缓解方式，伴随症状，大便情况等。已作过检查如 X 线钡餐造影，胃镜， 13C－呼气试验的结果，已用治疗及经过。
(2) 询问有无并发症的发生情况：出血，幽门梗阻，穿孔。
(3) 既往治疗的医嘱遵从情况。
2、既往史：有无胃炎、内分泌疾病。烟酒嗜好。是否服用NSAID类药物。
3、家族史：叙述在直系亲属中有无类似发病情况及消化系统肿瘤病史。
体格检查要点
1．腹部体征：消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛， DU 压痛点常偏右。
一般情况：少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分 GU 患者的体质较瘦弱。注意锁骨上淋巴结是否增大。
三、诊断与鉴别诊断
1. 诊断要点
(1) 疑诊：上腹部疼痛为主要症状，慢性病程、周期性发作、节律性疼痛。常与季节变化，精神刺激，过度疲劳,饮食不当有关，或有长期服用 NSAID 类药物等病史。疼痛可为隐痛、烧灼痛、钝痛或剧痛，进食或服用碱性药物后可缓解。并发上消化道出血时，出现呕血及/或黑便。急性穿孔，出现急腹症症状。幽门梗阻，餐后腹痛，呕吐隔夜宿食。
(2) 确诊：需有 X 线钡餐造影或胃镜检查证实。
2．常见的鉴别诊断：
(1)功能性消化不良 餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡，检查可完全正常或只有轻度胃炎。与消化溃疡的鉴别有赖于 X 线和胃镜检查。
(2)慢性胆囊炎和胆石症对疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助 B 型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查。
(3)胃癌 GU 与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。早期胃癌的内镜和 X 线表现易与良性溃疡相混淆，活检可帮助澄清。恶性溃疡 X 线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡隆起。
(4)胃泌素瘤是胰腺非 B 细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。除了在典型部位发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。部分患者伴有腹泻。对难治、多发、不典型部位、胃大部切除后迅速复发或伴有腹泻的消化性溃疡，应警惕胃泌素瘤的可能性。胃液分析（ BAO ＞ 15mmol/h ， BAO/毛泽东＞ 60% ），血清胃泌素测定 (常＞ 500pg/毫升) 和激发试验（胰泌素试验或钙输注试验阳性）有助于胃泌素瘤的定性诊断，超声检查（包括超声内镜检查）， CT ，磁共振成像,选择性血管造影术等有助于胃泌素瘤的定位诊断。
【医嘱要点】
一般医嘱
6． 护理：内科护理常规，7． 视病情给予1～ 3 级护理；
8． 饮食：软饭；如合并上消化道出血，9． 根据病情给予禁食、免奶流食或半流食；
10． 记出入量：出血禁食时；
11． 吸氧：合并消化道大出血时，12． 可根据病情需要间断或持续低流量鼻导管或面罩吸氧；
13． 卧床休息；
14． 导尿(昏迷及其他必须情况);
15． 持续心电监测(必要时);
8．病重或病危通知 (必要时) 。
辅助检查
1．化验检查
(1) 血尿便常规，便潜血，网织红细胞 (贫血患者) ，血型，血沉；
(2) 生化 20 ，电解质 (必要时急诊 8 项) ， HBsAg 或乙肝两对半，抗爱滋病毒，抗 HP ，抗 HP-CagA ，血清胃泌素，抗体过筛， CEA ，抗 HCV ；
(3) 13C －呼气试验；
2．特殊检查
心电图，胸片，腹部 B 超，必要时腹部 CT ；
(2) 上消化道钡餐造影：龛影是溃疡的直接征象，龛影突出于胃或十二指肠腔轮廓之外，周围可出现透亮带、粘膜皱襞集中；局部痉孪、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等为溃疡的间接征象；
(3) 胃镜：内镜下溃疡可分为三个病期，每一病期分为两个阶段：活动期溃疡基底部覆有白色或黄白色厚苔；愈合期溃疡缩小变浅，苔变薄。四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，粘膜皱襞向溃疡集中；瘢痕期溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕或白色瘢痕；快速尿素酶试验。病理组织学检查： Warthin-Starry等特殊染色，组织学检查。
三、治疗计划
1．针对消化性溃疡的治疗：
如有焦虑不安，应予开导，必要时可给镇静剂。服用 NSAID 者，应尽可能停服。
(2)  质子泵抑制剂 (PPI) ：目前应用于临床的 PPI 有五种，常用剂量为奥美拉唑（ omeprazole ） 20mg/d ，埃索美拉唑（ esomepeazole ） 40mg/d，兰索拉唑（ lansoprazole ） 30 mg/d，潘托拉唑（ pantoprazoe ） 40 mg/d 和雷贝拉唑（ rabeprazole ） 20 mg/d 。十二指肠溃疡疗程一般为 2 ～ 4 周，胃溃疡为 6 ～ 8 周。
(3)   H-受体拮抗剂：第一代产品西咪替丁 400mg 竞标，第二代产品雷尼替丁 150mg 竞标，第三代产品法莫替丁 20mg 竞标，尼扎替丁 150mg 出价。新一代产品较前一代产品作用更强，副作用更少。十二指肠溃疡疗程一般为 4 周，胃溃疡为 8 周。
(4)  抗酸剂：复合碱性药物，如氢氧化铝、铝碳酸镁，现已少用。抗胆碱能药物，因副作用较多现已少用，一种新的抗胆碱能药物――哌吡氮平，为选择性M1受体拮抗剂，能明显抑制胃酸，而对心率、瞳孔及唾液分泌等不良反应明显减少，常用50mg bid，疗程4～6周。
(5)  粘膜保护剂：胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物米索前列醇。这些药物治疗 4~8 周的溃疡愈合率与 H-RA相似。
硫糖铝  常用剂量是1.0g qid或2.0g bid，疗程4～8周。由于此药在酸性环境中作用强，应在三餐前及睡前1小时服用，且不宜与抗酸剂同服。硫糖铝副作用小，便秘是其主要不良反应。
胶体铋  胶体次枸橼酸铋120mg qid或240mg bid，一般于餐前和睡前服用，4周为一疗程。短期服用枸橼酸铋钾者除了黑便外，很少出现不良反应；为避免铋在体内过量积蓄，治疗不宜超过8周。
前列腺素  米索前列醇的商品名为喜克溃，口服200μg qid，疗程4周或8周。腹泻是其主要不良反应，孕妇忌服。
(6)  根除 Hp治疗  Hp阳性的消化性溃疡应进行Hp根除治疗。治疗方案大体上可分为以PPI为基础的方案和以铋剂为基础的方案两大类。
PPI的标准剂量：奥美拉唑 20mg bid或兰索拉唑 30mg bid
铋剂的标准剂量：胶体次枸橼酸铋 240m bid
抗生素的标准剂量：克拉霉素250~500mg bid，羟氨苄青霉素或四环素500~1000mg bid ，甲硝唑400mg bid(或替硝唑500mg bid )
PPI为基础的方案：一种 PPI加上克拉霉素，羟氨苄青霉素（或四环素）,甲硝唑（或替硝唑）等抗生素中的两种，组成三联疗法。疗程一般为 7 天。
铋剂为基础的方案：一种铋剂加上克拉霉素，羟氨苄青霉素（或四环素）,甲硝唑（或替硝唑）等抗生素中的两种，组成三联疗法。疗程 7天或14 天。
以上方案中可用 H-RA 替代 PPI ，以降低费用，但疗效亦有所降低。初次治疗失败者，可用 PPI、铋剂合并两种抗生素的四联疗法。
(7) NSAID溃疡的治疗和预防  对 NSAID 相关性溃疡，应尽可能暂停或减少 NSAID 剂量。如果病情需要继续服用，尽可能选用对胃肠道粘膜损害较小的药物或选择性COX-2抑制剂，以减少毒副反应。当未能中止 NSAID 治疗时，应选用 PPI 进行治疗。
既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者以及同时应用抗凝药物、肾上腺皮质激素等药物者，应预防性地同时服用抗溃疡药。米索前列醇可预防 NSAID 诱发的溃疡，PPI 亦能起到很好的预防作用，
(8) 溃疡复发的预防  维持治疗一般多用 H2-RA ，常用方案为标准剂量半量睡前顿服，半量维持疗效差者，也可采用全量分两次口服维持。也有用奥美拉唑 10mg/d 或 20mg每周2~3 次口服作为维持治疗的报道。维持治疗的时间长短，须根据具体病情决定，短者 3~6 个月，长者 1~2 年，甚至更长时间。
下列患者应考虑维持治疗：① Hp 阴性溃疡；② Hp 相关溃疡 Hp 感染未能根除；③ Hp 根除后的少部分患者。最后一种情况的具体对象有待确定，提议的对象包括根除 Hp 后溃疡复发，长期服用 NSAID ，有严重出血等并发症史,高龄或有严重伴随病患者等。
2．针对并发症的治疗
(1) 上消化道出血：奥美拉唑的静脉剂型已被广泛用于溃疡病出血的治疗， 40mg/q12h 或 qd 静脉点滴，血止后改为口服。
(2) 胃镜下止血
(3) 补充血容量，必要时输血
(4) 手术适应证为：①大量出血经内科紧急处理无效时；②急性穿孔；③器质性幽门梗阻；④内科治疗无效的难治性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变。
【病程观察】
病情观察
  1．症状和体征的变化：应重点动态观察
    (1) 腹痛程度和频率的改善情况
    (2) 监测血压、心率、神智，观察呕吐情况的缓解，黑便的次数、颜色、形态及肠鸣音的变化。
    (3) 出入量情况
  2．辅助检查
(1) 常规和生化检查
(2) 胃镜：胃溃疡患者应复查胃镜及活检，直到溃疡完全愈合
(3) 复查Hp
二、疗效分析和处理
  疗效不佳的可能原因及处理
   (1) Hp未根除：耐药菌感染，可换用其它抗生素再次抗Hp治疗
   (2) 出血治疗不满意：及时胃镜检查，溃疡累及动脉，药物疗效有限，可行胃镜下介入治疗，如钛夹，或外科手术治疗。
   (3) 治疗初期有效，后腹痛加重，及时胃镜检查，有无并发症的发生。
【预后评估】
内科有效治疗的发展，预后远较过去为优，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。30岁以下患者的病死率几等于零；年长患者的死亡主要由于并发症，特别是大出血和急性穿孔。

肠易激综合征

     肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome  IBS）是一种以腹痛或腹部不适为主要症状，伴随排便习惯改变为特征的功能性肠病。
一、病史采集要点
1.现病史:病史对IBS的诊断极为重要，病史询问务求详尽，包括发病过程，重点是发病的诱因，加重和减轻的规律，诱因包括饮食因素、精神紧张因素、劳累受凉等因素等；症状特征应注意询问腹痛/腹部不适的特点：性质、部位、发作时间（IBS患者很少发生夜间痛及夜间排便）、持续时间、缓解方式、发病过程中是否有变化，病程长短等。应详加询问腹痛/腹部不适与排便进食的关系，排便性状和频率，每次排便是否费力费事，是否伴有其它系统的症状，睡眠及精神状态。有无便血、体重下降、低热、腹泻便秘交替等器质性疾病症状。
既往史：注意有无甲状腺疾病史、既往肠道感染病史、腹部、盆腔手术史等。近期服药史特别是有腹泻、便秘副作用的药物。
2.个人史：成长过程中是否有精神创伤和躯体创伤史，目前的工作生活状况（是否有较大的压力，与同事、亲属包括夫妻间关系是否融洽）等。
家族史：是否有相似患者。
二、体格检查要点：该病体格检查通常无阳性发现，但体格检查是排除其他诊断的最初步骤，不应忽视。部分患者有自主神经失调表现，有时可在腹部触及乙状结肠曲或左下腹有压痛。查体过程中不应忽视一些重点鉴别疾病的体征：如浅表淋巴结是否肿大、甲状腺大小、Murphy征、有无腹部包块、肠鸣音、肛门指诊等。也应特别注意病人的精神状况及心理特征，如有条件可进行心理素质评分（自评、他评）。
三、诊断与鉴别
1.诊断：根据罗马II标准，在过去12个月的时间内至少有3个月的（可以不连续）的时间有腹部不适或疼痛，并具有以下特征中两项：（1）排便后好转；（2）病情开始时与大便频率改变有关；（3）病情开始时与大便性状改变有关。支持IBS的症状包括（1）异常的大便频率；（2）异常的大便性状（硬的、松散的、水样的或粪球状）；（3）异常的排便过程（急迫感、便不尽感、费力感）；（4）黏液便；（5）腹部膨胀感。
2.主要需要鉴别的疾病包括
（1）消化道肿瘤：对于发病年龄在40岁以上，有肠道肿瘤家族史、新近发病、或有过便血史者应特别注意除外癌的可能。
（2）以腹泻为主者，主要与炎症性肠病、肠道感染、结肠憩室、乳糖不耐受、慢性胰腺炎、吸收不良综合征、以及甲状腺功能亢进症等疾病相鉴别，通过实验室检查、结肠镜检查等有助于鉴别诊断。钡灌肠或结肠镜检查发现憩室、结肠息肉等并不能排除IBS。
（3）对于腹痛位于上腹部或右上腹，餐后腹痛明显者应与胆系及胰腺疾病相鉴别。对于腹痛位于下腹部，伴有或不伴排尿异常或月经异常者，应与泌尿系统疾病或妇科疾病鉴别。腹痛位于脐周者与肠道蛔虫症鉴别。位于剑突下者，应与消化性溃疡、慢性胃炎等鉴别。有手术史者注意肠粘连可能。
（4）对于以便秘为主的患者，应与药物不良反应所致的便秘、习惯性便秘及结直肠器质性疾病相鉴别。
（5）对老年人作出IBS的诊断应更加谨慎，要更多地考虑和排除结肠癌、憩室病、缺血性肠炎以及单纯性便秘所致的并发症等鉴别，结肠镜或钡灌肠应为必需检查。
（6）甲状腺疾病、糖尿病、内分泌肿瘤等疾病应通过相应实验室检查与IBS鉴别。
四、医嘱要点
1、一般医嘱要点
   IBS患者住院往往是为了明确诊断和加强治疗，入院初可予对症处理，如腹痛症状为主可予钙离子通道阻滞剂，如匹維溴铵（得舒特），腹泻患者可予肠道黏膜保护剂、肠道菌群调节剂等治疗，需要时也可予止泻剂。便秘患者予缓泻剂如乳果糖等药。
2、辅助检查：通常血尿便常规、便潜血、血沉、血生化、血糖、甲状腺功能等是IBS的初筛项目，根据情况，可选择粪便培养、虫卵检查等除外细菌性肠炎和肠道寄生虫感染，选择肠镜或钡灌肠、小肠造影以及腹部B超、CT等检查除外器质性疾病。直肠肛管测压检查、直肠感知性试验等有助于了解患者发病机制,对治疗提供指导。
五、治疗计划
   根据2003年广州中华医学会消化病分会“肠易激综合征诊治共识意见”，IBS的治疗原则首要是要消除患者的顾虑，建立良好的医患关系，取得患者的信任。然后是改善症状，提高患者的生活质量。根据患者主要症状的类型对症治疗，根据症状的严重程度分级治疗：①基础：建立良好的医患关系（解释疾病性质，寻找诱因并予祛除）；②轻度：改变生活方式及调整饮食习惯；③中度：对症治疗（针对肠道运动与感觉的药物）；④重度：抗抑郁药、心理行为治疗（因人、病情而异）
结肠息肉
    结肠息肉是指大肠粘膜表面隆起性病变的总称，仅表示肉眼外观，不表示组织学含义。 主要包括非瘤性息肉及瘤性息肉。瘤性息肉包括腺瘤和息肉样癌。腺瘤中绒毛状腺瘤癌变率最高，有报告达10～18%，混合性腺瘤达6%～8%，管状腺瘤最低达2%～3%。腺瘤性息肉公认为癌前病变，所以发现后应予切除。结肠息肉住院患者拟接受内镜下高频电切治疗。
一、病史采集要点
现病史：结肠息肉患者大多无临床症状，少数患者可出现腹痛、腹胀、便秘、腹泻、黏液便甚至便血等。直肠息肉注意有无脱肛表现。对患者的排便习惯应加以了解。一些遗传性息肉病如家族性息肉病 (Familial Adenomatosis Polyposis) 癌变率较高，可有便血、腹泻，有时可有有贫血，体重下降等。Gardner综合征有皮肤、骨骼病变；Turcot综合征有中枢神经系统病变；少年性息肉病综合证 （Juvenile polyposis syndrome）有其他器官发育不良表现；Peutz-Jeghers综合征可合并其他系统肿瘤等。应注意了解患者是否有相应症状。结肠息肉发病的因素主要包括遗传因素和环境因素，注意环境因素的相关性疾病如糖尿病、高血压病，有无其他系统肿瘤如乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等相应疾病的症状。由于患者需接受电切治疗，注意询问患者有无鼻衄、牙龈出血等。
既往史：由于住院结肠息肉患者主要目的进行结肠镜下高频电凝切除术，应特别注意患者有无严重心脏病史、脑血管病史、有无安装心脏起搏器、体内有无金属异物、是否长期服用抗凝剂等。有无息肉发生的一些危险因素如胆囊切除术后、放射线接触史等。
个人史：吸烟史、饮酒史、工作方式（静坐性、运动性）、饮食习惯等。
家族史：有无同类疾病史，其它器官肿瘤发病情况。
二、体格检查要点
注意浅表淋巴结、皮肤有无出血点、淤斑、色素沉着、有无皮样囊肿；注意腹部体征，有无包块、肠鸣音活跃否。有无心脏异常体征。骨骼系统有无畸形、叩压痛等，有无神经系统体征。
三、诊断鉴别诊断
息肉患者经结肠镜检查证实，应追问病理结果，如合并其它系统疾病应注意除外结肠息肉病可能。也应注意患者有无肠梗阻或不全肠梗阻可能。
四、
一般医嘱要点：便秘患者应予缓泻剂治疗，有其它系统疾病者积极治疗，特别是高血压患者应积极控制血压在正常范围内。息肉电切术后应根据电切情况，给予禁食、流食、半流食等相应处理，必要时给予止血、抗感染等处理。息肉电切前肠道清洁应选避免使用甘露醇，肠道准备应彻底，避免电切时肠道积存沼气，发生爆炸。
辅助检查：血常规、血型、血凝分析、肝肾功能，表面抗原，抗HIV等，心电图检查。
五、远期随访计划
根据病理结果及息肉切除情况，患者应在息肉切除术后三月到一年内复查结肠镜检查，如术后病理发现已癌变，应及时通知患者本人或家属，确定进一步治疗及随访方案。息肉患者平时治疗可予肠道菌群调节剂、便秘患者可予缓泻剂。有报道非甾体类消炎可预防结肠腺瘤发生。但上述治疗均非必需，患者饮食应以高纤维素，高微量元素为主、避免高脂饮食。

急性胆囊炎
                        
入院评估
一．病史采集及查体要点
症状
（1） 胆绞疼：右季肋部或上腹部突发性绞疼或持续性剧痛阵发性加重，（2） 常于脂餐或饱食后发生，（3） 疼痛可向右肩或右肩胛下角放射，（4） 伴发热、恶心等。
（5） 黄疸：10%-15%的患者出现黄疸，（6） 提示可能同（7） 时存在胆总管梗阻。
（8） 全身症状：80%患者有中度发热。当发生化脓性胆囊炎或合并胆道感染时可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等。
（9） 可并发胆囊坏疽、胆囊穿孔及胆管炎。
体征
右上腹压疼，Murphy征阳性，可有腹肌肌紧张、反跳疼。15%-25%病人可触及肿大的胆囊。
二．鉴别诊断
    急性阑尾炎、急性胃炎、消化性溃疡、胃或十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、肝脓肿、肝癌和右肾绞痛等。此外还需与急性心肌梗死、右侧胸膜炎和肺炎等鉴别。
医嘱要点:
一般医嘱
消化科护理常规,视病情予以Ⅰ--Ⅲ级护理;禁食或低脂饮食。
  （2）辅助检查
化验检查
       血、尿、便常规，血沉，急诊八项，生化20，血、尿淀粉酶，必要时心肌酶学检查。
特殊检查
A． 腹部B超：B超可见胆囊增大，B． 形态饱满，C． 胆囊壁水肿，D． 不E． 光滑，F． 腔内可见结石影。部分病人胆结石落入胆总管造成梗阻可出现肝内外胆管扩张、在胆总管内可探及结石影。B超还可辅助鉴别a.急性胰腺炎—B超可表现胰腺肿大，G． 边缘毛糙，H． 回声减低或不I． 均，J． 部分病人可有胰周积液，K． 假性囊肿形成；b.右肾结石；c.部分阑尾炎;d.肝脏病变如急性肝炎、肝脓肿、肝癌等。部分急性胰腺炎病人可以胆总管结石嵌顿为病因，L． B超上可表现胆结石和胰腺炎。
M． ECG：胆囊病变可影响冠脉血供。急性胆囊炎者可有T波倒置、各种期前收缩等。需注意老年人原有冠心病者，N． 患胆石后可使病情加重，O． 甚至并发心肌梗死。因此出现Q波或ST段上升者，P． 不Q． 应用本病解释，R． 应进一步检查。
S． X线平片：胸片可辅助鉴别右侧胸膜炎和肺炎。腹平片有助于鉴别胃或十二指T． 肠穿孔。口服U． 胆囊造影不V． 宜于急性期进行，W． 静脉胆囊造影有助与急性胰腺炎鉴别，X． 但目前用的不Y． 多。
Z． 腹部CT：有助于鉴别急性胰腺炎、肝脏及其他腹腔脏器病变，AA． 由于不BB． 受肠腔内气体干扰及病人肥胖因素的影响，CC． 故与B超联用有助于提高病变检出率。
DD． 胃镜或钡餐检查：某些胃及十二指EE． 肠疾病也可造成剑下、右上腹及后背不FF． 适，GG． 可通过胃镜或钡餐检查鉴别。
   （3）治疗计划
        ①禁食或低脂饮食，静脉补充液体和电解质。
②应用可经胆道排泄的抗生素如利复星、舒普深及抗厌氧菌抗生素如甲硝唑静点。可适当应用解痉镇痛药物。
手术治疗：化脓性胆囊炎病人具有寒战、高热、腹肌明显紧张等情况，应尽早手术以防穿孔或发生休克。特别是触到张力很高的胆囊者，穿孔危险较大，更宜早行手术。胆囊穿孔伴弥漫性腹膜炎者应行紧急手术以挽救生命。对于无紧急手术指征者，可待急性炎症消退3个月后择期行手术治疗。
病程观察
    如高热不退、黄疸加重、腹部压痛或肌紧张范围扩大或程度加重，应改行手术治疗。

   
慢性胆囊炎


入院评估
病史采集及查体要点
1． 本病大多慢性起病，2． 也可由急性胆囊炎反复3． 发作所致。
4． 以往由胆绞痛病史。
5． 症状：反复6． 发作性右季肋部隐痛，7． 呈持续性，8． 多于1－9． 6小时后自行缓解，10． 可伴餐后上腹饱胀、嗳气、呃逆、脂餐不11． 耐受等。
12． 体征：右上腹压痛，13． 有时可扪及囊性包块。
鉴别诊断
慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胰腺炎、相关肝脏疾病如肝脓肿、肝癌、相关右肾病变等。
医嘱要点
    （1）一般医嘱
         消化科护理常规,视病情予以Ⅱ--Ⅲ级护理，低脂饮食。
（2）辅助检查
    ①化验检查
      血、尿、便常规，血沉，急诊八项，生化20，血、尿淀粉酶，必要时心肌酶学检查。
②特殊检查
腹部B超：常能显示胆囊结石或胆囊萎缩、胆囊壁增厚、粗糙等炎症表现。并有助于鉴别肝脏、肾脏及胰腺疾病。
腹部X线平片：可显示阳性结石及胆囊钙化征象。口服胆囊造影见胆囊显影浅淡或不显影，脂餐后显影的胆囊收缩不良（不足50％）。
十二指肠引流：必要时做。
ECG：有助于鉴别心脏疾病。
胃镜或钡餐检查：有助于鉴别胃及十二指肠疾病。
腹部CT：可与B超配合鉴别肝脏、胰腺及其他腹腔脏器病变。
（3）治疗计划
1 低脂饮食
2 口服3 消炎、利胆及溶石等药物，4 如喹诺酮类、熊去氧胆酸等。
5 手术治疗：慢性胆囊炎伴有胆石或慢性胆囊炎反复6 发作者可行胆囊切7 除术。
病程观察
    对于慢性胆囊炎患者可定期B超复查。

消化道出血

消化道出血是很多疾病的临床表现或并发症之一，对任何消化道出血的诊疗原则是：①迅速初步了解出血形式，迅速评估患者血流动力学状况，必要时立即给予相应的复苏治疗；②随后进行出血的定位、定性；③止血治疗和预防再出血治疗。
按出血缓急分为：①慢性隐性出血：肉眼观察见不到血，但便潜血试验阳性；②慢性显性出血：有呕血、黑便或便血，但无血流动力学障碍表现；③急性大量出血：有呕血、黑便或便血，并伴有血流动力学障碍。
消化道出血有4种表现形式：呕血、黑便、便血、潜血。

第一部分  上消化道出血


上消化道出血是指发生于屈氏韧带（Treitz）以上的出血。最常引起上消化道出血的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门粘膜撕裂综合征等。
【入院评估】
一、病史采集要点
1．现病史
①呕血、黑便发病时间、颜色、频度、量及其演变过程；出血后有无周围循环衰竭的相关症状伴发，如乏力、头晕、晕厥、心慌、气短等；既往有无类似出血发作。
②发作出血前有无上消化道症状发作，如上腹痛、恶心、呕吐、反酸、烧心、大便习惯改变、黄疸等，以及它们在出血后的变化；有无消化性溃疡、肝硬化、应激状态等病史。
③有无发病诱因，如剧烈呕吐，饮酒，服用NSAIDs、含有利血平的复方降压药、抗凝血药等。
④有无进食动物血，服用碳粉、铁剂、铋剂等。
⑤出血前后有无发热，食欲、体重、小便性状的改变，有无鼻衄、牙龈出血等。
⑥入院前的诊治措施及其效果。
2．既往史：有无肝病、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能不全、脑血管病、肾功能不全、凝血功能障碍、手术等病史。
3．个人史：有无药物过敏、酗酒、血吸虫流行区长期居住史等。
4．家族史：直系亲属中有无类似发作史。
二、体格检查要点
1．首先检查生命体征，尤其是血压、心率；注意神志情况，有无神志淡漠或不清。
2．有无巩膜黄染。
3．皮肤粘膜检查：有无皮肤、粘膜苍白；有无面色晦暗，蜘蛛痣，肝掌等。
4．有无浅表淋巴结肿大，尤其注意有无锁骨上肿大淋巴结。
5．腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、肿块及其部位和范围，有无肝脾肿大，有无移动性浊音，有无血管杂音以及肠鸣音强弱等。
三、诊断及鉴别要点
1．诊断要点
①拟诊上消化道出血：有呕血、黑便表现，尤其是有呕血者，可作出上消化道出血的诊断。若患者发作出血前有消化性溃疡、肝硬化等病史或有其典型症状，更支持上消化道出血的可能。提示上消化道出血的表现还有肠鸣音增强、血BUN增高。注意排除呼吸道出血，即咯血，排除口、鼻、咽喉部出血，排除大便变黑的其它原因，如动物血、碳粉、铁剂、铋剂等。
②拟诊出血的最可能原发病，如十二指肠溃疡合并出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等。
③失血性休克：若有周围循环衰竭，应做出诊断。
④失血性贫血：根据血色素进行轻、中、重度划分。
2．鉴别诊断
①下消化道出血：下消化道出血一般为鲜红色或暗红色血便，不伴呕血。部分上消化道大出血也可表现为暗红色血便，部分下消化道出血也可呈柏油样黑便。若患者无呕血，有时上、下消化道出血很难区分开来，紧急情况下可借助胃管鉴别。
②出血病因鉴别：食道胃底静脉曲张破裂出血有肝硬化门静脉高压病史或其临床表现，但肝硬化门静脉高压患者溃疡病发病率相当高，同样可以导致出血。消化性溃疡出血大多在出血前有典型溃疡病发作史，但要注意无痛性溃疡的可能。急性胃粘膜糜烂出血一般有服用NSAIDs等药物史或有应激状态史。胃癌可能有消瘦、触及上腹包块等表现。食管贲门粘膜撕裂综合征发作前有明显的呕吐或干呕史。血管性病变如Dieulafoy病发作出血前无上腹部症状和体征。
【医嘱要点】
一、一般医嘱
1．消化内科护理常规，依出血程度和周围循环情况给予特级护理、Ⅰ～Ⅲ级护理。
2．饮食：禁食（活动性出血期间），出血停止后据原发病给予相应饮食。
3．记出入量（活动性出血和禁食期间）。
4．卧床休息（活动性出血期间，尤其是有周围循环不稳定和有贫血症状者）。
5．吸氧（有周围循环不稳定和贫血症状者）。
6．导尿（必要时）
7．持续心电监测（心率、血压、氧饱和度）或定时测血压、心率等（有周围循环不稳定或近期再出血高危险者）。
8．病重或病危通知（结合原发病有休克或中、重度急性贫血者或再出血风险较大、预后较差者）。
二、辅助检查
1．化验检查
①血常规+网织红细胞，便常规+便潜血，尿常规+尿八项，血沉，血型。
②生化20，电解质分析，抗体过筛，血凝分析，HBsAg，抗-HIV，抗-HCV，抗-Hp，输血者检查血梅毒抗体。
③消化道肿瘤过筛指标（根据不同的病因考虑），如CEA，CA19-9，CA242，AFP等。
④怀疑有肝病者做血PⅢP、Ⅳ型胶原、乙肝②（乙肝五项）、HCV-RNA等。
2．其它常规检查
心电图、胸部正位片、腹部超声。
3．特殊检查
①胃镜检查：首选，待周围循环稳定时尽快检查，有诊断、治疗、预测再出血的作用。
②其它与诊断病因有关的检查，如上消化道钡餐、血管造影、腹部CT、同位素检查等根据需要选用。
三、治疗计划
（一）失血性周围循环衰竭的复苏治疗
1．补液和吸氧
有周围循环衰竭者应立即进行复苏治疗，首先开放静脉通道（根据病情可开放多达2～3条），尽快输入盐水（或糖盐水）或乳酸林格氏液或血浆代用品（706代血浆）等稳定生命体征。危重者予中心静脉插管，有利于快速补液和监测中心静脉压。在稳定生命体征后要注意防止补液过量，尤其是有心肺功能不全患者更应小心。失血性休克患者迅速补充1000ml液体一般不会引起补液过量。经鼻导管或面罩吸氧（根据失血程度和速度选择高、低流量）。
值得注意的是，失血性休克原则上不宜使用升压药物，而应尽快补充血容量。
2．输血
有输血指征者应尽快交叉配血，根据急性失血的情况决定输血量。输血的指征是：①补充血容量治疗的同时仍继续大出血者；②有休克者；③有组织缺氧表现者（如诱发心绞痛）；④血色素水平低于70g/L或血球压积低于20％～25％，再发大出血风险较大者。
肝硬化病人宜用新鲜血，非肝硬化病人无凝血功能障碍者可以输入压积红细胞。
输血后15～30分钟复查血常规。
（二）止血治疗
1．食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
任何上消化道大出血患者应尽快确立有无食管胃底静脉曲张破裂出血可能，因为本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。
①降低门静脉压力：可以用垂体加压素0.1～0.4U/min持续静脉输注，注意其副作用，可能引起腹痛、脏器缺血、血压增高等，有高血压及心、脑血管病变者不宜使用。或生长抑素类似物如善宁≥25μg/h持续静点，首次应用时应予100μg静脉小壶注入。
②改善凝血功能：可以交替输入纤维蛋白原或凝血酶原复合物，静脉应用VitK3等。
③抑制胃酸分泌
④三腔二囊管压迫：对以上治疗效果不佳者应及时应用。
⑤出血曲张静脉的硬化或套扎治疗。
⑥放射介入治疗：TIPS、栓塞胃左静脉。
⑦外科治疗。
2．非食道静脉曲张出血的止血治疗
止血措施主要有：
①抑制胃酸分泌：根据情况可以用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如高舒达（20mg静脉小壶，Bid）、洛赛克（40mg加入100ml生理盐水静点30分钟，Qd或Bid）。
②口服止血药：如凝血酶500～1000U加入20ml生理盐水定时口服，对弥漫性病变出血可能有效。或云南白药1g，Qid等。
③内镜治疗：由专业医生决定。内镜所见有活动性出血或暴露血管的溃疡可选用热探头、高频电凝、微波或注射治疗等。
④手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及病人生命，须急请外科会诊，决定手术治疗。
⑤介入治疗：由专业医生决定。无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行局部血管垂体加压素滴注或血管栓塞治疗。
3．预防再出血治疗
治疗原发疾病。
【病情观察】
判断活动性出血停止或基本停止的指标有：①患者呕血消失，便血消失或转成黑便，黑便由不成形转成形，黑便量逐渐减少，黑便颜色逐渐变浅直至消失；②一般状况和生命体征（神志、心率、血压、呼吸、尿量）稳定，无体位性低血压；③血色素或血球压积保持稳定，无进行性下降；④有血BUN升高者逐渐恢复正常；⑤增强的肠鸣音逐渐恢复正常；⑥大便潜血转阴说明出血完全停止。对以上指标应结合应用，综合分析。若出现与以上指标相反的情况，说明仍有活动性出血或再出血发作。但要注意，即使出血停止，黑便完全排出可能需要多达数天时间。
严密监测生命体征、尿量、神志等，观察出血情况，定时监测血常规，根据情况复查便常规和大便潜血等。
【预后估计】
除食管胃底静脉曲张破裂出血外，绝大部分（约80％～85％）急性上消化道出血短期内可自然停止，仅有15％～20％患者持续出血或反复出血。应早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并加强监护和积极治疗。提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者（＞60岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；③出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；⑤内镜下消化性溃疡有活动性出血或有近期出血征象表现如血管暴露及有血凝块附着的溃疡。


第二部分  下消化道出血


下消化道出血主要来源于大肠，尽管小肠（仅指空肠和回肠）出血少见，但小肠出血诊断最困难。下消化道出血最常见的病因是大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性病变。
【入院评估】
一、病史采集要点
1．现病史
①便血的发病时间、颜色、频度、量及其演变过程；出血后有无周围循环衰竭的相关症状伴发，如乏力、头晕、晕厥、心慌、气短等；既往有无类似出血发作。
②便血与大便的关系：是纯血便，与大便混杂，凝血块，还是血水样腹泻，有无粘液脓血便。
③出血与大便的混合程度：是附于大便表面，与大便不均匀混杂，还是均匀混合。
④发作出血前有无消化道症状发作：如腹痛、腹泻、便秘及大便习惯改变等，以及它们在出血后的变化；既往有无下消化道疾病史，如溃疡性结肠炎、痔疮、肛裂等。
⑤有无发病诱因：如不洁饮食史，服用阿莫西林、抗凝血药，腹部放射治疗等。
⑥有无对大便颜色有影响的食物或服用特殊药物史等。
⑦出血前后有无发热，食欲、体重、小便性状的改变，有无鼻衄、牙龈出血等。
⑧入院前的诊治措施及其效果。
2．既往史：有无肝病、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能不全、脑血管病、肾功能不全、血液病、内风湿疾病、手术等病史。
3．个人史：有无药物过敏、血吸虫流行区长期居住史等。
4．家族史：直系亲属中有无类似发作史和结肠癌等。
二、体格检查要点
1．首先检查生命体征，尤其是血压、心率；注意神志情况，有无神志淡漠或不清。
2．皮肤粘膜检查：有无皮肤、粘膜苍白；有无皮疹或紫癜等，有无口唇粘膜黑斑。
3．有无浅表淋巴结肿大。
4．腹部检查：有无压痛、肿块及其部位和范围，有无血管杂音以及肠鸣音强弱等。
5．肛门直肠检查：有无痔疮、肛裂，直肠指诊有无肿块或结节等。
三、诊断及鉴别要点
1．诊断要点
①拟诊下消化道出血：便血者应首先考虑下消化道出血，尤其是无明确上消化道出血征象，而有中、下腹部症状和发作便血前有明显大便习惯、大便性状改变者。无呕血的黑便患者，上消化道检查未发现明确病变时，亦应考虑下消化道出血可能。
注意排除特殊食物或药物等引起大便颜色呈暗红或鲜红的情况。
②拟诊出血的最可能原发病，如结肠癌、溃疡性结肠炎、感染性、缺血性肠炎等。
③失血性休克：若有周围循环衰竭，应做出诊断。
④失血性贫血：根据血色素进行轻、中、重度划分。
2．鉴别诊断
①上消化道出血：见《上消化道出血》
②出血病因鉴别：大肠癌以老年人多见，可能伴有体重下降、大便习惯改变，有的可触及腹部包块。溃疡性结肠炎一般为血水样便血，且发作便血前多有粘液脓血便，多有里急后重，有的有腹痛和发热，直肠受累最多见。缺血性肠炎多以左下腹痛、发热、便血起病，主要见于老年人，病变一般不累及直肠。感染如出血性大肠杆菌（O157：H7）感染多有发热、腹泻等，有的有溶血及肾功能损伤，往往有不洁饮食史。息肉、血管病变、憩室发作出血前无任何临床表现。青少年便血者多注意Meckel憩室、幼年性息肉等。
【医嘱要点】
一、一般医嘱
与《上消化道出血》部分相同。
二、辅助检查
1．化验检查
①血常规+网织红细胞，便常规+便潜血，尿常规+尿八项，血沉，血型。
②生化20，电解质分析，抗体过筛，血凝分析，HBsAg，抗-HIV，抗-HCV，输血者检查血梅毒抗体。
③消化道肿瘤过筛指标（根据不同的病因考虑），如CEA，CA19-9，CA242，AFP，CA125等。
④根据病情还可做大便培养，大便找阿米巴，肥达氏反应等。
2．其它常规检查
心电图、胸部正位片、腹部超声。
3．特殊检查
①结肠镜检查：首选，待周围循环稳定时尽快检查，有诊断、治疗出血的作用。
②其它与诊断病因有关的检查，如钡剂灌肠、小肠造影、小肠镜检查、血管造影、腹部CT、同位素检查等根据需要选用。
三、治疗计划
（一）失血性周围循环衰竭的复苏治疗
与《上消化道出血》原则相同
（二）止血治疗
除非是较大量出血，下消化道出血大多不需要特殊的止血措施，伴随着原发病的治疗多可自行止血。
1．凝血酶保留灌肠有时对左半结肠弥漫病变的出血有效。
2．血管活性药物应用：加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用，剂量参见《上消化道出血》。注意缺血性肠炎等缺血性疾病禁忌使用加压素等缩血管药。
3．内镜下止血：结肠镜检查发现出血病灶，可进行内镜下止血。病变广泛的可局部喷洒止血药物（如凝血酶），病变局限的可采用注射疗法、高频电凝、微波、热探头、激光、钛夹。
4．放射介入治疗：动脉造影后动脉滴注加压素0.1～0.4U/min。加压素无效病例可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂，但主要缺点是可能引起肠梗塞，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。
5．紧急手术治疗：经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。
（三）病因治疗：根据不同病因可选择药物、内镜或择期外科手术治疗。

胃食管反流病gastroesophageal reflux disease,GERD

胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis,RE），Barrett食管（Barrett esophagus）等，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。
【入院评估】
一． 病史采集要点
1. 现病史
病史较长，有反复发作的特点。
（1）.临床表现
1)、反流症状  反酸常伴烧心，特征性表现为烧心感觉自下向上涌动。多在餐后特别的饱餐后、平卧或躯体前屈时易出现，在咽喉部及口腔内留着一种酸味和苦味，也有造成口臭味觉减退。可有反食。
2)反流物刺激食管引起的症状：餐后1h出现胸骨后或剑突疼痛，躯体前屈或用力摒气时加重。吞咽痛和吞咽困难，常为间歇性、非进行性加重，不仅进固体食物，进流质饮食也会出现。
3）食管以外刺激的临床表现  如咳嗽、哮喘及咽喉炎。但反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽和气喘。反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。
（2）并发症：上消化道出血，食管狭窄，Barrett 食管为食管腺癌的主要癌前病变。
（3）注意询问腹痛发作的体位，时间，与进餐的关系。
（4）GI，胃镜，食道测压，24小时食道、胃pH监测结果。
二、体格检查要点
    无特征性表现。
三、诊断及鉴别诊断
1. 诊断要点
（1）有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎可诊断。
（2）有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24h食管pH临测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（奥美拉唑20mg，每天2次，连服7天）疗效显著者可诊断。
（3）对症状不典型患者应需结合内镜检查、24h食管pH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析作出诊断。
2.鉴别诊断
（1）与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病、贲门失弛缓症以及食管癌等相鉴别。
（2）以胸痛为主要表现得应与心源性胸痛和其它非心源性胸痛进行鉴别，酷似心绞痛者应作心电图和运动试验。
（3）对发哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别。
【医嘱要点】
一． 一般医嘱
1. 护理：消化内科护理常规，视病情轻重给予II～III级护理。
2. 一般治疗  首先应改变生活方式和饮食习惯。避免餐后平卧和睡前2h内进食。睡时将头抬高10—20cm，可减少胃食管反流，肥胖者须减轻体重，忌烟忌酒，慎用或停用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙离子通道阻滞剂等以免降低LES压。告诫患者不要穿紧身衣服和束紧采带，以免增加腹压诱发反流。
二．实验室和物殊检查
1. X线检查 平卧或头高低脚高位进行吞钡X线透视是了解有无胃食管反流的简易方法，但诊断敏感性不高，在轻型病人常无阳性发现。在反流性食管炎可见下段食管粘膜皱襞粗乱、食管蠕减弱，运动不协调或不规则收缩。该项检查还可发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管肿瘤等病变。
2.内境检查  内镜检查是诊断反流性的食管炎的重要手段，能直接观察食管粘膜炎症程度和有无并发症。结合病理活检有利于明确病变性质。约半数以上胃食管反流病者内镜下可见食管粘膜充血、糜烂、溃疡等现变，但相当部分患者有胃食管反流病的症状，而内镜检查无反流性的食管炎表现此类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病。
3．24h食管pH连续监测，有助于明确在生理活动状态下有无过多的胃酸食管反流，也有助于阐明胸痛与酸反流的关系。目前常用的观察指标24 h食管内pH＜4的百分比，pH＜4的次数，持续5min以上的次数以及最长反流持续时间。为避免出现假阳性或假阴性，检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力药。该项检查对胃酸分泌过低和碱性胃食管反流无诊断价值。D级食道炎此项检查相对禁忌。
四、食管测压检查  能显示LES压和一过性LES松驰，了解LES的功能状态有一定价值，但由于在正常人与胃食管反流者二组测得的LES压值有重叠，仅作为辅助性诊断方法。D级食道炎此项检查相对禁忌。
三．治疗计划
1．抑酸药物  抑酸剂可抑制胃酸分泌，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性反流物对食管粘腊的损害。推荐质子泵抑制（PPI）如奥美拉唑20mg，每日1次，或兰索拉唑30mg，每日1次。严重者可每日2次用药。其他选用H2受体拮抗剂（H2RA）如雷尼替丁150mg，每日2次，高舒达20mg，每日2次。
2．促胃肠动力药物  这类药物的作用是增加LES压，改善食宇航局蠕动功能，促进胃排空，减速少胃食管反流，改善患者症状。主要适应于轻、中度食管反流病患者。目前，临床多选用吗叮林，常用剂量5—10mg，每天3—4次，疗程8—12周。亦可与抑酸药和用。
3.治疗方案：多推荐选用PPI正规治疗4-8周，可长至12周，根据病情可联合使用促动力药，粘膜保护剂等。之后抑酸药减半量3个月左右。维持期可改为按需给药，质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂以及西沙必利均可用于维持治疗，其中以PPI效果最佳，以调整至患者无症状的最低剂量为最适剂量。有胆汁反流者可同时使用胆汁吸附剂，如铝碳酸镁。
（三）抗反流手术治疗  适用于抑酸治疗有效的患者。一般采用胃底折叠术，如同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术，重建食管的抗反流机制。抗反流手术指征：①严格内科治疗无效；②有严重的并发症且内科治疗无效。近年来，开展的腹腔镜下胃底折叠手术，内镜下贲门粘膜缝扎术近期疗效满意，但远期疗效有待进一步观察。
（四）并发症治疗
1．食管狭窄：  内镜直视下食管扩张治疗，但扩张术后仍需药物维持治疗或抗反流治疗。
2．Barrett食管  治疗措施：①质子泵抑制剂治疗及长程维持治疗；②有指征者可考虑抗反流手术；③内镜下清除Barrett食管治疗，一般采用内镜下激光和多极电凝疗法。据报道近期有效，但远期疗效尚未肯定；④Barrett食管合并重度异型增生者一般主张食管部分切除。Barrett食管癌变按食管癌治疗。
【病程观察】
病情观察
（1） 胸痛、反酸、烧心症状缓解情况
（2） 复（3） 查胃镜或GI检查食道炎愈合情况。
（4） 哮喘、咽喉炎缓解情况
疗效分析和处理
1. 推荐PPI治疗，2. 始常规量一日一次，3. 7-14天症状不4. 缓解量可加倍5. 。
6. 常规疗程8周要足，7. 逐渐减药，8. 避免突然停药。
9. 此病易复10. 发，11. 可采用维持治疗，12. 最低剂量按需给药。
13. 定期复14. 查胃镜，15. 预防Barrett食管。
【预后评估】
    多数预后良好。重度食道炎发展为Barrett食管为癌前病变。

急性胰腺炎

急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化，出现水肿、坏死、出血或脂肪坏死等表现的急性化学性炎症。多为胆源性及酒精性。分轻型和重症胰腺炎，前者多见，预后良好；后者少见，但病情凶险，可并发多器官功能衰竭。
[临床]：
临床表现
起病前常有暴饮暴食、饮酒、胆石症或胆囊炎发作、高脂血症等历史。
2、症状    突发性中上腹持续性刀割样钝痛，阵发性加重。疼痛向腰背部放射，平卧位加重，前倾位减轻，伴恶心、呕吐、腹胀及中度以上发热，重症胰腺炎患者可出现休克和重要脏器功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、DIC等表现。
3、体征    可有皮肤、巩膜黄染、腹胀、中上腹压痛及肌紧张、肠鸣音减弱或消失。重者胁腹部出现青紫斑（Grey-Turner征）或脐周出现青紫斑（Cullen征）、腹水。
辅助检查
1、实验室检查    血、尿淀粉酶高于正常3倍。血淀粉酶起病后8小时开始上升，48－72小时后开始下降，历时3－5天。尿淀粉酶常在12－24小时后开始上升，下降较慢。血尿淀粉酶同工酶测定，显示以胰型淀粉酶升高为主，有利于高血尿淀粉酶症的鉴别。淀粉酶的正常值因不同医院采用试剂盒及方法不同而异。血清胰蛋白酶较正常时增加10－40倍。淀粉酶肌酐清除率比率升高。血清脂肪酶升高。血磷脂酶A升高，且与病情严重程度呈正相关。白细胞轻至中度升高，合并细菌感染时可明显升高。可出现尿糖、尿蛋白阳性。生化检查可出现转氨酶胆红素升高、离子紊乱（血钙降低考虑重症）、肌酐尿素氮升高等。
2、B超    可判断有无胆道结石。胰腺炎时可显示胰腺弥漫肿大，其内均匀低回声，亦可见胰周无回声渗液区、囊肿、脓肿等。
3、腹部CT    对明确诊断及确定局部并发症极有价值。可见胰腺肿大、低密度坏死区、假性囊肿等。入院48小时以后检查。
［诊断标准］
一、临床用术语：
急性胰腺炎（acute  pancreatitis  AP ）：临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高，大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其他疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
轻型急性腺炎（ mild  acute  pancreatitis  MAP ）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3分，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C。
重症急性腺炎（ severe  acute  pancreatitis  SAP ）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具备下列之一者：局部并发症，（胰腺坏死，假性囊肿，假性脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3分；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。
急性液体积聚（ acute  fluid  collection）：发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。
假性囊肿（pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生在急性腺炎起病4周以后。
胰腺脓肿（pancreatic abscess） ：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
胰腺坏死（pancreatic  necrosis）：增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。
二、诊断全面：
  应包括疾病诊断、分型诊断、病因诊断、并发症诊断
如：急性胰腺炎
                  重症   
胆源性
              初发型
              假性囊肿形成
  
三、鉴别诊断   
急性胃肠炎
胆石症、急性胆囊炎
肠梗阻
急性心肌梗塞
胃肠道穿孔、急性腹膜炎。
四、检查医嘱：
血、尿、便常规（潜血），血型、血沉、CRP。
血尿淀粉酶（多次复查），淀粉酶肌酐清除率比率。
生化全套。血气、离子。SAP病人DIC全套。
脂肪酶、蛋白酶、磷脂酶等。
胸片，腹部超声、C T（发病48小时以后）。
6、必要时肿瘤标志物、
[治疗原则]
监测：血压、脉搏、呼吸、血气、神志、淀粉酶、B超、血钙、离子、血常规、腹部情况、超声等。重症吸氧。
补液：一般情况下补液量3000毫升以上，如有血压偏低等情况，加大补液量。根据血清离子情况补充钾、钠、钙、镁等离子。
抑制胰液分泌及抑制胰酶活性
1、禁食、胃肠减压（短期，1-2天）。MAP病人，腹痛消失，血尿淀粉酶正常可逐渐恢复饮食。
        2、生长抑素及其类似物奥曲肽    全面抑制消化道激素的分泌，减少内脏血流及促进肠道水与电解质的吸收，对SAP效果明确。MAP不用。用药时间根据病情决定，一般3-7天。
生长抑素（somatostatin）: 500µg小壶滴注，随即250µg/h持续静点。
善得定(sandostatin)：100µg小壶滴注， 随即25--30µg/h静点，病情好转后可100µg皮下注射，4-6小时一次。
3、PPI可抑制胃肠分泌，从而减少胰腺分泌。
        4、胰酶抑制剂    对多种胰酶有抑制作用，宜早期使用。抑肽酶：每日20～50万U分次溶于葡萄糖溶液中静脉滴注，症状缓解后减量，疗程1～2周；FOY（加贝酯）：每日100～300mg溶于生理盐水500～1500ml中，以每小时2.5mg/kg速度静脉滴注，2～3日病情好转后逐渐减量。
解痉镇痛   
（五）对症治疗    纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，营养支持。
（六）抗生素    选用抗革兰氏阴性杆菌为主的广谱抗生素，常用喹喏酮类、三代头孢加灭滴灵。
（七）手术治疗    适应症为：
1、诊断未明而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。黄疸加深而需解除胆道或壶腹梗阻者。
    2、黄疸加深而需解除胆道或壶腹梗阻者。
    3、腹膜炎经抗生素治疗无好转者。
    4、并发胰腺脓肿者，假性囊肿有压迫者。
    （八）内镜治疗    对于胆源性胰腺炎有梗阻者，应早期行十二指肠乳头切开取石或鼻胆管引流术。

慢性胰腺炎
Chronic Pancreatitis

慢性胰腺炎指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏，引起胰腺进行性纤维化，胰管的不规则扩张，造成胰腺外分泌组织、内分泌组织（胰岛）受损，常伴有钙化、假性囊肿和糖尿病。
【入院评估】
病史采集要点
1. 现病史
（1）.临床表现
病史长，有反复发作的特点
1)疼痛：为钻痛或者是钝痛，经常伴随恶心和呕吐。多位于上腹部和/或左、右肋缘下，可垂直向后背部放射，坐起或前倾位疼痛可部分减轻，可因进食或饮酒加剧，夜间明显。病初可为间歇性腹痛，之后可能转为持续性。
2)体重下降，畏食，食欲减退，上腹饱胀，恶心，嗳气，腹部痉挛和胃肠过度胀气，黄胆。
3)蛋白、脂肪消化不良：脂肪泻多于蛋白营养不良前出现，患者常主诉粪便疏松、油腻、恶臭且不易冲干净，可伴脂溶性微生素，VitB12吸收不良（A、D、E和K），出现如夜盲症，皮肤粗糙。
4)糖尿病：显性糖尿病多出现较晚，其中半数病人需胰岛素治疗。胰腺α-细胞也受侵，致胰升糖素不足，加之营养不良和饮酒综合作用，病人很易发生治疗相关性低血糖或自发性低血糖。患者很少出现糖尿病酮症或糖尿病肾病变，但有些患者可能发生糖尿病神经病变和视网膜病变。
（2）注意询问饮酒史，胆道疾病史，急性胰腺炎反复发作史或慢性胰腺炎病史。
（3）腹部B超，CT结果提示胰腺囊肿、钙化。
（4）血、尿淀粉酶，血象，便常规及便找脂肪滴，生化检查，血清肿瘤标志物。
（5）并发症表现：上消化道出血，胰源性腹水，假性囊肿压迫周围器官，胰腺癌等相应症状。
二、体格检查要点
    消瘦，上腹部正中、偏左轻度压痛，与腹部疼痛程度不对称。有时可扪及假性囊肿的包块，左上腹血管杂音。胰头压迫胆总管可出现黄胆。
三、诊断及鉴别诊断
诊断要点
上腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿形成、脂肪泻及糖尿病五联征可作为诊断依据。尤其强调B超、CT、ERCP胰腺变化，并结合临床表现、胰腺内、外分泌功能检查来确诊。并应区分胰腺炎病因如酒精性、胆原性或其他。当影像学方法和经皮胰腺肿物穿刺的细胞学检查（敏感性差）诊断失败时，可进行外科探查术和切除术。
鉴别诊断
(1). 急性胰腺炎：慢性胰腺炎首次发病与急性胰腺炎不易区分，可根据B超、CT等影像学资料鉴别。
(2).胰腺癌：病程短，发展快，早期出现明显消瘦，腹痛等症状更重。对于首次发作的非酒精性或非胆石性胰腺炎,应考虑胰腺癌的可能性。胰头肿块型慢性胰腺炎早期诊断困难,尤其应与胰头癌相鉴别。根据B超、CT、核磁、ERCP、血清肿瘤标志物检测，必要时胰腺组织学穿刺或剖腹探查。
(3).上腹痛疾病：胃、十二指肠、胆道疾病等鉴别
【医嘱要点】
一般医嘱
1. 护理：消化内科护理常规，2. 视病情轻重给予II～III级护理。
3. 饮食：慢性胰腺炎急性发作予禁食，4. 症状体征缓解后给予低脂饮食，5. 避免油腻饮食，6. 暴饮暴食。严格戒酒。
辅助检查
7. 化验检查：
（1） 血白细胞，（2） 便常规，（3） 便找脂肪滴。血尿淀粉酶，（4） 脂肪酶，（5） 生化全套（转氨酶，（6） 胆红素，（7） 血脂，（8） 血糖等），（9） 电解质分析，（10） 必要时血气。
（11） 血清肿瘤标（12） 志物ＣＡ19 9、ＣＡ242、ＣＡ50和ＣＥＡ，（13） 可用于慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断。
（14） OGTT实验，（15） 胰岛素、C肽水平。
（16） 胰腺外分泌功能测定：胰泌素刺激试验、Lundh试验、胰功肽试验和Schilling试验等。
8. 影像学诊断：
（1） 腹平片：前后位和斜位的可显示局部或弥漫性胰腺钙化。
（2） 腹部B超：提示胰腺局部或弥漫增大，（3） 胰管形态不（4） 规则和扩张，（5） 腺体旁的液体积聚（如假性囊肿）。
（6） 腹部CT：提示平片上未检出的小钙化点及扩张的主胰管和胰腺假性囊肿。CT敏感性大于90%。
（7） 超声内镜（EUS）可提高胰腺实质病变的影像学诊断水平。在EUS引导下细针针吸活检可对胰腺肿块进行细胞学检查。
（8） 行胰胆管造影（ERCP）是基于胰管异常慢性胰腺炎诊断的金标（9） 准。在疾病早期，（10） ERCP可显示胰管分支的变钝和扩张。 ERCP的主要价值是它能识别胰腺潜在的、可治疗的损伤，（11） 例如大胰管结石、假性胰腺囊肿和胰管狭窄。
（12） 核磁共振胰胆管造影（MRCP）：MRCP没有达到ERCP的敏感性和特异性，（13） 不（14） 能进行治疗。
三．治疗计划
慢性胰腺炎的治疗着眼于控制腹痛，解除胰管梗阻，纠正消化、吸收不良，以及发现并控制并发症。
1.去除诱因：如戒酒，治疗胆道疾病。
2.控制疼痛
急性腹痛发作者需住院、禁食、应用胃肠外止痛药和重新偿试戒酒。
麻醉药成瘾亦可能成为病人的重要问题，需引起医生注意。
补充胰酶制剂治疗疼痛，纠正脂肪泻,得美通300 mg tid
合用H2受体阻滞剂（雷尼替丁150mg Q12h，高舒达20mg Q12h），PPI（奥美拉唑20mg Qd，兰索拉唑30mg Qd）等胃酸抑制剂来减少低胃PH值情况下对外源性胰酶的破坏
急性腹痛发作可用生长抑素（Somatostatin）的类似物, 可抑制胰腺分泌，使腹痛缓解。善宁100ug静脉小壶后，25ug每小时维持静点；施他宁250μｇ冲击量,继之250μｇ每小时持续静脉滴入，滴注5～7天止痛效好。
内镜治疗胰腺疾病：内镜胰管支架放置，解除狭窄和引流窦道；内镜取石及假性囊肿引流。
对于难治性慢性或间断性腹痛，可考虑外科治疗。
【病程观察】
1． 病情观察
1.症状减轻
一般情况，体重，营养状态改善
腹痛，消化不良症状的减轻
糖尿病的减轻
9. 辅助检查
（1） 血常规，（2） 电解质，（3） 生化检查
（4） 血尿淀粉酶
（5） B超，（6） CT
二． 疗效分析和处理
症状体征：如腹部体征基本消失，腹痛基本好转，即使淀粉酶稍高，仍可小心进食。
慢性胰腺炎淀粉酶高低与病情轻重不成正比。
注意去除诱因，避免暴饮暴食，戒酒，治疗胆道疾病。
【预后评估】
酒精性胰腺炎10年生存率为65%，非酒精性慢性胰腺炎10年生存率为80%。仅10～20%的死亡是由此病本身造成，其他主要的致死因素为胰腺外和胰腺本身的恶性肿瘤、低血糖和酒精的影响。

肝硬化

   肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用，在肝细胞广泛变性和坏死的基础上，以弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病。其病理学特点是兼有弥漫性肝纤维化及再生结节。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压症为主要临床表现。晚期常合并消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等并发症。
【入院评估】
病史采集要点
1、 现病史
1 起病情况：首发症状（或体征）发生时间、起病缓急、程度如何、持续时间，2 以及可能的病因或诱因。
3  主要症状（如腹胀、呕血、黑便等）和伴随症状的特点和演变（包括性质、部位、程度、持续时间、以及伴随症状和主要症状的关系）。
4 主要体征（黄疸、肝脾肿大、腹壁静脉曲张等）出现的时间及其发展过程。
5 首次出现腹水的时间、程度及其进展情况。
6 何时发现食管静脉曲张，7 有否出血史。
8 是否出现过肝性脑病，9 诱因如何？
10 既往乙肝和丙肝血清标11 志物的检查结果。
12 首次出现肝功能异常的时间及其进展过程。
13 既往腹部B超、CT、内镜、上消化道造影等影像学检查结果。
14 主要治疗（乙、丙肝的抗病毒治疗，15 腹水治疗等）的药物、剂量、疗程、疗效以及副作用如何？
2、 既往史：有否慢性病毒性肝炎、自身免疫性疾病、长期服3、 用损害肝脏药物及毒物接触史。有否手术和输血史。
4、 个人史：有否长期酗酒史。
5、 家族史：直系家族中有否类似发病情况，6、 有否遗传代谢疾病如肝豆状核变性、血色病等病史。
体检要点
注意检查有否：肝病面容、黄疸、颜面部毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、胸腹壁静脉曲张分布特点及其血流方向、男乳女化、肝脾大小、腹水征等。
诊断与鉴别诊断要点
7、 诊断要点
   ⑴ 肝硬化
1 有慢性肝炎（病毒性、药物性、自身免疫性等）、长期酗酒等病史。
2 有肝功能减退及门脉高压症的临床表现。
3 肝功能试验及影像学检查有阳性发现。
4 肝脏病理学检查有假小叶形成。
5 肝脏储备6 功能诊断（即Child-pugh分级）。
⑵ 肝肾综合症（HRS）
主要标准
①肾小球滤过率（GFR）降低（血Gr>132.6umol/L或24hr肌酐清除率<40ml/min）。
②排除休克、进行性细菌感染、胃肠道液体丧失、药物肾损害等器质性疾病。
③停掉利尿剂及扩容（1.5L）治疗后，肾功能未见持续改善（血肌酐降低到≦132.6umol/L或GFR升高到≧40ml/min）。
④尿蛋白<500mg/24hr,超声检查无肾实质疾病。
次要标准
①尿量（urine volume）<500ml/24hr。
②尿钠（urine sodium）<10mEq/L。
③尿渗透压（urine osmolality）>血浆渗透压，二者之比大于1.5, 尿肌酐／血肌酐>30:1。
④尿RBC计数<50/HP。
7 血钠<130 mEq/L。
⑶ 自发性细菌性腹膜炎（SBP）
  除具备SBP的临床表现以外尚须具备下列标准：
①自发性细菌性腹膜炎（SBP）：腹水培养或涂片阳性，腹水WBC>0.5X109/L、PMNL>0.25X109/L。另外，腹水中葡萄糖浓度<血清葡萄糖浓度（腹水／血清比值下降），LDH升高（>血清浓度）、PH<7.3（血清腹水PH梯度>0.10）等指标对重症SBP辅助诊断有一定参考意义。
②培养阴性的白细胞性腹水（CNNA）：腹水中PMNL≧0.5X109/L,腹水细菌培养阴性，30天内未使用过抗生素，排除继发性腹腔内感染源及其它造成腹水PMNL升高的原因，如腹膜恶性肿瘤、胰腺炎、腹膜出血、结核性腹膜炎、系统性红斑狼疮引起的浆膜炎等。
③细菌性腹水（BA）：腹水细菌培养阳性，腹水PMNL<0.25X109/L。
8、 鉴别诊断
1 与表现为肝肿大的疾病鉴别：慢性肝炎、肝癌等。
2 与能引起门脉高压症的非肝病性脾肿大的疾病鉴别：骨髓增生性疾病如：骨髓纤维化、慢性白血病等。
3 与引起腹水的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、间皮细胞瘤、卵巢肿瘤等。
4 与能引起窦后性门脉高压症的疾病鉴别如：Budd-Chiari综合征，5 慢性缩窄性心包炎等。
6 与肝硬化并发症的鉴别：
a、 食管胃底静脉曲张破裂出血：应与消化性溃疡鉴别。
b、 肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、药物中毒、精神病鉴别。
c、 肝肾综合症：应与慢性肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。
【医嘱要点】
一般医嘱
1、 护理：肝硬化护理常规（有腹水及消化道出血者记出入量）。
2、 饮食：以高热量、高蛋白、高维生素易消化食物为宜；有腹水或浮肿时应适当限盐或水；有肝性脑病倾向者应限制蛋白质；有食管静脉曲张者应避免粗糙饮食；戒酒。
3、 休息：代偿期患者，4、 以适当减少体力活动；失代偿期患者应卧床休息。
辅助检查：
5、 化验检查：
        ⑴常规：血尿便常规、便潜血、血沉、电解质、AFP。
        ⑵乙丙肝血清标志物、HBV－DNA、HCV－RNA。
        ⑶肝功能评价：转氨酶、胆红素、AKP、GGT、ALB、凝血分析、血脂、胆碱脂酶等。
        ⑷免疫球蛋白、抗体过筛（疑自身免疫疾病者，应检查相关自身抗体）。
        ⑸肝纤维化的血清学指标：PIIIP、IV型胶原等。
6、 特殊检查
⑴腹水检查：WBC计数及分类（特别是PMNL）、血清－腹水白蛋白梯度（SAAG）、腹水总蛋白浓度、比重、腹水ADA、肿瘤相关抗原及细胞学检查。
⑵上消化道造影观察有否食道胃底静脉曲张。
⑶胃镜检查了解食管胃底静脉曲张的程度、以及确定出血部位、病因等，必要时进行止血治疗。
⑷腹部超声检查了解有否门脉高压症的表现及其并发症，并排除肝脏占位性病变。
⑸腹部CT或MRI检查，进一步了解肝硬化门脉高压症的表现及排除肝脏占位性病变。
⑹放射性核素显像：主要了解门体分流的程度（分流指数和心／肝血流比测定）及间接测量PVP。
⑺门脉压力（PVP）测定：了解门脉高压的程度。主要测量指标包括：肝静脉嵌压（WHVP）、游离肝静脉压（FHVP）、肝静脉压力梯度(HVPG)。
（8）肝脏病理学检查：确诊肝硬化并有助于病因诊断。
治疗计划
1． 一般治疗
（1） 支持治疗：失代偿期患者进食减少，（2） 宜给与葡萄糖、多种维生素、胰岛素、氯化钾、肌苷及消化酶类。
（3） 保肝治疗：不（4） 宜滥用品种繁多的“保肝”药，（5） 以免加重肝脏负担，（6） 损害肝细胞功能。
2． 腹水的治疗
（1） 合理限制钠水摄入：钠的摄入量限制为0．5~0.8g/L，（2） 进水量限制在1000ml/L左右，（3） 如果有显著性低钠血症（<120mmol/L），（4） 则应限水在500ml／d左右。
（5） 合理使用利尿剂：应用原则是：先用温和的利尿剂，（6） 后用较强的利尿剂；先单一用药，（7） 后联合用药；先少量用药，（8） 后逐渐增加剂量；先用保钾利尿剂，（9） 后用失钾利尿剂；防止水电解质紊乱。
（10） 放腹水提高胶体渗透压：静脉输注白蛋白的量按5－（11） 8g/L腹水的比例给与。
（12） 腹水浓缩回输。
3、食管胃底静脉曲张出血的治疗
         ⑴抢救大出血的首要措施是尽快恢复血容量，纠正低血容量性休克。
         ⑵降低门脉压力的药物：如：持续静脉滴注垂体后叶素（0.2-0.4u/min）或生长抑素类似物（如善宁）（25－50ug/hr）。
         ⑶气囊压迫：在使用前预测胃和食管囊压力，一般胃囊可缓慢充气200－250ml左右，持续压迫可达48－72hr；食管囊内压维持在35－45mmHg,持续压迫不超过24hr,  每隔6－8hr放气一次。主要并发症是吸入性肺炎和贲门破裂。
        ⑷内镜下硬化治疗。
        ⑸内镜下套扎治疗。
        ⑹经颈静脉肝内门腔分流术。
        ⑺外科治疗：经上述积极的内科系统治疗，出血仍不能控制，可采用急诊手术治疗。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）的治疗
怀疑自发性细菌性腹膜炎的患者在得到培养结果之前就应根据经验治疗。一般开始治疗的标准为：
①具备自发性细菌性腹膜炎的临床表现或腹水中PMNL>250/ul。
②细菌性腹水，并且其蛋白浓度<10g／L。
治疗原则是：①早期合理选用广谱抗生素覆盖引起自发性细菌性腹膜炎的常见G－杆菌及G＋球菌。②确保腹水药物浓度达到足够水平，不宜腹腔内给药。③避免肾毒性。④疗程通常为10－14天，但具体疗程应根据腹水中PMNL计数及腹水培养结果而定。⑤对高危患者（有SBP倾向者），如肝硬化腹水合并消化道出血、肝性脑病、进行介入治疗的患者等可进行预防性治疗。
肝肾综合症(HRS)的治疗
由于肝肾综合症是肝硬化晚期的并发症，故应治疗基础肝病，加强综合支持治疗，保持水电解质平衡，预防可能出现或已出现的诱因，如积极预防SBP,控制腹水，避免肾毒性药物（NSAID等）。针对HRS的发病机制，主要采取纠正HRS的血液动力学异常和改善肾脏血液供应的治疗措施：
1 合理扩充血容量：应掌握扩容的量及速度，2 宜以尿量、血压、CVP作为监测指3 标，4 避免过度扩容引起心肺并发症，5 常用扩容剂为白蛋白、新鲜血浆等。
6 在扩容的基础上大量放腹水。
7 降低门脉压力的药物：血管加压素衍生物通过收缩脾脏血管，而8 间接提高肾脏的灌注压，9 改善肾脏血流；生长抑素衍生物对脾脏血液动力学也具有一定影响。
10 降低肾血管阻力的药物：如米索前列醇、小剂量多巴胺等。
11 门腔分流术：外科门腔分流术、TIPS等。
12 肾脏替代治疗。
13 原位肝移植14 术。
肝性脑病的治疗参见有关部分。
【病程观察】
一、病情观察
一般症状和体征的变化：食欲不振、腹胀、乏力、大便性状、黄疸等。
定期复查肝功能（转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血分析等）、电解质等。
腹水：①重点观察出入量情况（尿量、钠和水的限制、腹围、体重）。②定期监测血电解质和尿电解质。③定期复查B超。
食管胃底静脉曲张出血：①重点观察生命体征（脉搏、血压）。②呕血（或引流物）和黑便的量、颜色和频度；腹部体征（腹胀、肠鸣音等）。③定期检查三腔管的压迫及压力情况（是否过紧、过松，有否剑下压痛等）、及时记录并观察引流物的量、颜色。④定期监测血常规和便潜血。⑤注意观察降门脉压药物的副作用（如垂体后叶素对心脏、腹腔血管的影响）。
自发性细菌性腹膜炎：主要观察发热、腹胀、腹痛、尿量等改善情况。抗生素治疗48 hr后行腹穿检查PMNL计数和腹水培养，作为指导调整抗生素治疗的依据。并定期监测血常规及血尿电解质。
肝肾综合症：观察指标同腹水的治疗。另外，定期监测肾功能改善情况及可能的心肺并发症。
肝性脑病的治疗观察内容见有关部分。
  二、疗效分析和处理
1、肝功能改善不佳：是否患者合并重症肝炎（如HBV-DNA阳性，合并重叠感染等），患者是否严格戒酒，是否有并发症（如感染，SBP等），并除外可能损害肝脏的药物。
7、 腹水控制不8、 满意：出入量控制是否适当，9、 是否严格限制水和／或盐的摄入，10、 利尿剂的配伍11、 和剂量是否合适，12、 是否存在严重的低蛋白血症，13、 是否合并SBP,是否有肾脏器质性病变等。
14、 食管胃底静脉曲张出血未控制：出血部位的诊断是否明确，15、 是否需要调整降门脉压药物的剂量及种类，16、 是否需要改变治疗方式，17、 患者是否存在严重的凝血功能障碍，18、 必要时补充凝血因子，19、 是否已确定内科治疗无效，而20、 需外科手术治疗。
21、 SBP感染未控制：诊断是否正确，22、 是否为继发性腹膜炎，23、 根据腹穿结果（PMNL计数及细菌培养）判断应用抗生素的种类、用量、间隔及疗程，24、 是否需要联合用药。
25、 HRS的肾功能改善不26、 理想：是否诱因未去除（如感染），27、 是否为利尿剂用量过度，28、 是否存在严重电解质紊乱未纠正，29、 扩充血容量是否合理（需以尿量、CVP监测之），30、 是否合并器质性肾功能损害。
【预后评估】
根据Child-Pugh分级来预测患者预后情况，并指导选择恰当的治疗方案，是否决定进行肝移植手术。

肝性脑病


肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现包括神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷。目前分为三型：A 型 与急性肝衰竭相关的肝性脑病( ALFA - HE ),用来代替暴发性肝衰竭（FHF ) 。B 型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检方能诊断。C 型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门休侧支循环，通常所说的“门体分流性脑病”基本都是此型。
【入院评估】
一.病史采集要点
1.现病史
详述起病过程：主要症状如神志或性格行为改变及其演变，已作检查及其治疗经过。
询问肝硬化的相关症状，如呕血、黑便、乏力、牙龈出血、腹胀等。
注意询问急性肝炎的相关症状，如黄疸、乏力。
询问肝癌的有关症状。
注意询问有无肝性脑病的相关诱因上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水、高蛋白饮食、使用安眠镇静药或麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
2.既往史：围绕肝硬化的病因或急性肝炎的病因询问。
3.个人史 询问肝炎接触史、饮酒史，血吸虫病疫区到访史等。
4.家族史：询问有关肝脏相关遗传病史。
二.查体要点
1.一般状况：生命体征，精神状况，面容，肝臭
2.肝硬化相关体征：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水症、脾脏大小。
3.肝性脑病体征：注意扑翼样震颤、腱反射、肌张力以及病理征。
4.其他相关体征：黄疸。
三、诊断及鉴别诊断要点：
1.诊断要点
       有肝硬化病史，肝性脑病诱因，出现精神症状或行为改变，查体有神智障碍、肝硬化体征、扑翼样振颤、 血氨升高、脑电图异常等可以考虑肝性脑病的诊断。
    对于急性肝炎的患者，一般具有急性肝衰竭的表现。
2.常见的鉴别诊断
应与其它可引起精神异常和/或昏迷的疾病鉴别，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑血管病、中枢神经系统感染、镇静催眠药过量、缺氧及精神疾病。
【医嘱要点】
一、一般医嘱
1.护理：肝性脑病护理常规，根据病情，一般应为I∽III级
2.饮食：低蛋白饮食，蛋白以植物蛋白为主，热量供给以碳水化合物为主。如存在腹水，应同时予以低盐饮食。
3.记出入量（必要时）。
4.导尿（昏迷患者或其他需要导尿的情况）
5.病重通知。
二、辅助检查
1.化验检查
血尿便常规，便潜血，血沉。
生化20，血氨，血气分析，乙肝②，蛋白电泳。凝血功能。
腹水检查
肝癌标志物：AFP
2.特殊检查：
（1） 心电图、胸片。
（2） B超，（3） 显示肝脏形态、大小，（4） 脾脏，（5） 了解门静脉系统。
（6） 脑电图
（7） 胃镜，（8） 或消化道造影：评价食管胃底静脉。
三、治疗计划
消除诱因  治疗肝性脑病首先要寻找并去除诱因，如积极控制感染；控制消化道出血；纠正低钾低氯性碱中毒；慎用或减量应用安眠、镇静等药物，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、呢替吮及速效巴比妥类；注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
减少肠内毒物的生成和吸收
开始数日内限制蛋白质摄入，热量供给以碳水化合物为主，可加3～6g必需氨基酸，注意补充电解质和维生素。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/日，植物蛋白含甲硫氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，又能增加粪氮排泄，同时植物蛋白含非吸收纤维素，被细菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利于通便，故比动物蛋白（animal protein）更有益。
清除肠道内含氮物质  灌肠或导泻清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25 ％硫酸镁30—60ml导泻。
降低肠道内的pH值 常用药物为乳果糖，是一种合成的双糖(β–半乳糖苷果糖)，被结肠内细菌作用产生乳酸和醋酸，使肠腔内pH下降，促使NH3转化成NH4+；其次可促进乳酸杆菌生成，抑制类杆菌和其它分解蛋白和尿素的细菌；再次，其还有渗透性通便作用，减少NH3的生成和吸收。可口服或灌肠，一般无严重副作用，可有饱胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。乳梨醇也是一种和乳果糖类似的双糖，疗效与乳果糖相仿。此外对乳糖酶缺乏的病人可使用乳糖。
调节肠道菌群 口服应用氨苄西林、甲硝唑等抑制产氨菌的生长；服用不产尿素酶的某些微生态制剂，可起到维护肠道正常菌群、减少毒素吸收的作用。
3. 促进有毒物质的代谢清除，4. 纠正氨基酸代谢的紊乱
降氨药物① 谷氨酸钾和谷氨酸钠，其谷氨酸可与氨结合生成谷氨酞胺，经肾脏排出。每次用4 支，加人葡萄糖液中静脉滴注，每日1 一2 次。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。② 精氨酸，是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产物，可促进尿素合成，间接参与氨的清除。该药为呈酸性，适用于血pH 偏高的患者。降氨药对反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。③ 苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酞胺结合，形成马尿酸，经肾脏排出，因而降低血氨。④ 鸟氨酸α—酮戊二酸和鸟氨酸一门冬氨酸均有显著的降氨作用。
支链氨基酸口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，减少大脑中假性神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如患者不能耐受蛋白食物，摄人足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。
GABA/BZ复合受体拮抗制 GABA 受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱，苯二氮草类受体的拮抗剂为氟马西尼。
促使肝细胞再生 从幼年动物肝脏提取促肝细胞生长素，对于急性重症肝炎及其引起的肝性脑病有一定的疗效。
人工肝支持治疗 人工肝支持的目的是清除体内积聚的毒物、提供正常的由肝合成的物质，它还能提供肝细胞再生的条件和时间，也是等待肝移植患者的过渡疗法。
其他治疗：肝移植对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。介人疗法或手术，可永久性地或暂时地堵塞门体分流管道。
【病程观察】
一、病情观察
1.症状和体征的变化
神志、性格、行为；
腹水、肝臭、扑翼样震颤；
2. 辅助检查
生化、常规检查
血氨、血气分析、凝血功能。
腹部超声
二、疗效分析和处理
1.注意饮食有无给与低蛋白、植物蛋白。
2.注意诱因有无祛除（如出血、感染）。
3.注意原发病有无得到治疗。
【预后评估】
诱因明确且容易消除的预后较好；肝功能较好，分流术后由于进食高蛋白引起的门体分流性脑病预后好。有腹水、黄疸、出血等倾向的患者肝功能差，预后差；爆发性肝衰竭所致的肝性脑病预后差。