炎症性肠病

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是指病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)、克罗恩病(Crohn’s disease，CD，也翻译为克隆氏病)和未定型结肠炎，临床上炎症性肠病主要是指前两种疾病。溃疡性结肠炎病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，多自直肠开始，可逆行向结肠近段发展，连续分布，可累及全结肠，甚至末段回肠。克罗恩病可累及消化道从口腔至肛门的任何部位，呈节段性、非对称分布，为慢性肉芽肿性炎症。在疾病早期，个别炎症性肠病患者可能暂时很难明确是溃疡性结肠炎还是克罗恩病，此时可称为未定性结肠炎。炎症性肠病的临床病程常呈缓解－复发相交替的慢性过程，甚至终生不愈，严重影响患者的生活质量，应重视对该病的规范化诊治。
【入院评估】
一、病史采集要点
9、 现病史
1 起病情况及主要症状：首发症状（如腹泻、便血或腹痛）发生时间，2 起病缓急，3 持续时间、以及可能的诱因。主要症状的特点，4 如溃疡性结肠炎患者腹泻为慢性、便中带血、抗菌素治疗无效或效果不5 显著。
6 重要的伴随症状：是否有发热以及胃肠道外的表现如关节症状、皮疹等。克罗恩病患者还应询问是否有肛周病变。
7 既往腹部B超、内镜等影像学检查结果。
8 询问主要治疗的药物，9 剂量、疗程、疗效以及副作用，10 尤其是复11 发的患者，12 应仔细询问即往服13 用激素及SASP的剂量、疗程、减药的过程以及维持治疗的情况。
10、 既往史：是否伴随其他自身免疫性疾病。
11、 家族史：直系亲属中中有否类似发病情况。
二、体检要点
注意腹部检查有否压痛、反跳痛，肠鸣音是否有改变。还应注意是否有贫血、关节病变、是否有皮疹，罗恩病患者还应注意是否有肛周病变、腹部包块。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断标准
溃疡性结肠炎的诊断是一个排它性诊断，在确诊前应除外导致慢性腹泻的其他疾病。2000年全国炎症性肠病学术会议重新修订了1993年制定的诊断标准，诊断标准要求符合如下条件：
临床表现  有持续或反复发作的腹泻、粘液血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、口腔及肝胆等肠外表现。
结肠镜检查  病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
①血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、质脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。
②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。
③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉、桥形粘膜等。
钡剂灌肠检查  主要表现为
①粘膜粗乱及（或）颗粒样改变；
②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；
③肠管短缩，结肠囊袋消失呈铅管样。
病理学检查  有活动期与缓解期
（1） 活动期
①固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；
②隐窝急性炎性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有层；
③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成，肉芽组织增生。
（2） 缓解期
①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；
②隐窝大小形态不规则，排列紊乱；
③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；
④潘氏细胞化生。
手术切除标本  病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断：①根据临床表现和结肠镜检查3项中之1项及（或）粘膜活检支持，可诊断本病；②根据临床表现和钡灌肠检查3项中之1项，可诊断本病；③临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊本病，并观察发作情况；④临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，应列为“疑诊”随访；⑤初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3-6个月，观察发作情况。
（二）完整诊断
溃疡性结肠炎的完整诊断包括临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。
类型：可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。
严重程度：见下表
                       UC病情轻重判定标准

项目             轻型           中型            重型   
大便次数        <4次/天       4-6次/天       >6次/天
发热            无             介  重        >37.5 ℃至少持续2天以上
脉搏            正常           于  型        >90次/分
贫血            无             轻  之        <100g/L（有标准为<75g/L）   
血沉            正常           型  间        >30mm/h  
病变范围：可分为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠炎。
病情分期：分为活动期、缓解期。
并发症：中毒性巨结肠、癌变等。
（三）鉴别诊断
首先是溃疡性结肠炎和克罗恩病之间的鉴别。同时溃疡性结肠炎主要与慢性细菌性痢疾等慢性感染性肠病、缺血性结肠炎、结肠肿瘤等鉴别。克罗恩病主要与肠结核、肠道淋巴瘤、肠道肿瘤等鉴别。
【医嘱要点】
一、一般医嘱
31、 护理：消化科护理常规，32、 需禁食的患者记出入量。
33、 饮食：少渣饮食，34、 病情重的患者可酌情禁食。
二、辅助检查：
1、化验检查：
    血尿便常规，便潜血，便培养（至少3次）、便找结核杆菌（至少3次）、便找阿米巴（至少3次）、便找霉菌（至少3次，主要用于长期使用激素和抗生素的患者、血沉、C-反应蛋白、电解质、肝功能（包括白蛋白）、肾功能等常规生化检查。
2、特殊检查
肠镜检查：直观的显示肠道病变，并可以取活检获得病理学资料。
钡灌肠检查：可显示肠道病变。
上述两种检查方法在重症患者的急性期可能成为中毒性巨结肠的诱因，应慎用。
CT：主要用于克罗恩病患者，可显示全肠壁的增厚、腹腔脓肿。也可用于诊断是否合并中毒性巨结肠，显示结肠的扩张。
克罗恩病患者应进行全消化道检查（包括胃镜、肠系造影、结肠镜）。腹平片可用于明确是否合并中毒性巨结肠或肠梗阻
三、治疗原则
1、一般治疗：适当休息，保证热量供应，必要时给予要素饮食。纠正电解质紊乱。若饮食不能保证患者的能量供应，应静脉补充能量。
药物治疗
①5-氨基水杨酸（5-ASA）类：包括水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）和其他5—ASA制剂。SASP是治疗IBD的基本药物，4-6g/日，主要用于轻、中型患者，症状缓解后需维持治疗1-2年，1-2g/日。
②类固醇激素：主要是用于重症和暴发型UC患者以及活动期CD患者，可口服、静脉、局部（灌肠）应用。激素起始剂量要足，减量要慢，维持治疗时间不应太长。常用剂量为强的松40-60mg/日。
③其他免疫抑制剂：主要包括硫唑嘌呤（AZA）、6-巯基嘌呤（6-MP，为硫唑嘌呤的代谢产物）、环孢菌素A、氨甲碟呤（MTX）。
3、手术治疗  数患者内科治疗可缓解，仅少数患者需外科手术治疗。全结肠切除可治愈溃疡性结肠炎，但不能根治克罗恩病，手术后复发率高，而且术后易形成瘘管、腹腔脓肿。因此，应严格掌握手术适应症。手术指征如下：①癌变；②急性肠穿孔；③机械性完全性肠梗阻；④急性肠道大量出血，内科保守治疗无效；⑤内科治疗无效或需大量激素方可维持疗效的患者。腹腔脓肿或瘘管形成的克罗恩病患者，如果内科保守治疗无效、无法控制症状时也可考虑手术治疗。
【病程观察】
一、病情观察
1、一般症状和体征的变化：观察大便次数、性状、腹部症状、体征。
2、定期复查便常规、便培养、便球杆比、便找霉菌、血常规、电解质、肝功能、肾功能。病程长、病变广泛的溃疡性结肠炎患者应定期复查肠镜以及时发现癌变。
二、疗效分析和处理
治疗效果不满意或复发时应考虑以下可能：①激素或SASP用量不足；②减药过快；③维持剂量不足或疗程过短；④合并细菌或真菌感染。若确实内科治疗不满意，应及时手术治疗
【预后评估】
根据病情的分度、病变范围、病程来评估患者预后情况，并指导选择恰当的治疗方案

便秘

便秘并非一个单独的疾病，而是由多种因素或疾病引起的症状。一般情况下便秘是指大便干结、排便困难、便意减少、便次减少。具有明确病因的便秘称为继发性便秘，无肠道本身和全身器质性病因及其它因素导致的便秘称之为功能性便秘。
【入院评估】
病史采集：
现病史
详细询问患者对便秘的理解：便意减少、便次减少、排便困难、粪质坚硬、排便不尽、便意频频。
询问患者大便性状：羊粪球状、细条状等。
询问患者排便习惯：蹲便或坐便；集中精力排便排便时有其他活动。
详细询问发病年龄，伴随症状有无：便血、体重改变、便秘腹泻交替、腹痛、腹胀。询问诊疗过程，曾行何种检查。何种治疗，刺激性泻药服用史。
询问有无劳累、精神紧张等诱因。
询问有无既往史所列疾病的相关症状或药物应用。
既往史
（1）询问有无下列疾病 ①代谢或内分泌紊乱：如糖尿病，甲状腺功能低下，高钙血症，垂体功能低下，卟啉病；②系统性疾病：系统性硬化，皮肌炎，淀粉样变；③神经源性疾病：脑血管意外，帕金森病，多发性硬化，脊髓硬变，自主神经硬变，某些精神疾病；④肠道疾病：结直肠癌，肛管狭窄、直肠粘膜脱垂，Hirschsprung病。
（2）询问下列药物的应用①麻醉剂；②抗胆碱能药物；③）含阳离子类药物（铁剂、铝剂、含钙剂、硫酸钡）④其他类药物如鸦片制剂、神经节阻断药、长春碱属、抗惊厥药物、部分抗高血压药物及钙离子阻断药物。
3. 个人史： 询问饮食习惯，粗纤维食物含量、运动情况，吸烟饮酒情况。
4. 家族史： 主要是家族中有无便秘患者；其他便秘相关遗传疾病的家族史。
二、体格检查要点
主要目的是除外器质性疾病，评价肛管功能。
（1） 一般状况：营养状况、身高体重、神志、结膜有无苍白。
（2） 腹部有无膨隆、有无肿块
（3） 肛门指（4） 诊：肛门松紧度、收缩力度、有无肿物、痔疮、大便硬度、有无血染。
三、诊断鉴别诊断要点
便秘的诊断重要的是病因诊断，而不是症状诊断，以免遗漏重大器质性疾病。首先是便秘的诊断成立，第二步应该除外继发性因素，第三步是对功能性便秘进行分型。
1.便秘的诊断标准如下：
（1）成人慢性便秘罗马II标准：
在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状；
>1/4的时间有排便费力；
>1/4的时间有粪便呈团块状或硬结；
>1/4的时间有排便不尽感；
>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠 梗阻；
>1/4的时间有排便时需用手法协助
>1/4的时间有排便时有每周排便<3次，不存在稀便，也不符合IBS诊断标准。
（2）婴幼儿便秘诊断标准
符合以下条件至少2周
排便多数为硬粪块，小石样或干硬便，或每周排便2次或2次以下；
无解剖结构异常、内分泌或代谢疾病的证据
（3）IBS型便秘诊断标准
满足IBS诊断标准
过去的12个月内至少有12周（不一定连续）有腹痛或腹部不适症状，伴有以下3条中的2条者：排便后上述症状消失，上述症状出现时伴有大便次数改变，上述症状出 现时伴有大便性状改变。
同时具有下述3项表现中的至少1项
便次少于3次/周；大便性状呈块状或硬结；排便时费力，排便不尽感。
同时不具备以下3点中任何一点：
便次大于3次/日；稀便；排便紧迫感。
例外满足上述3条中的2条时，可以同时具备以上3点中的1点
2.便秘的鉴别
主要是除外继发性因素，具体可以参考病史的采集，并行血常规、大便常规、生化、甲状腺功能，结肠镜或钡灌肠等检查以除外继发性便秘。
3.便秘的分型诊断
慢传输性便秘
以年轻或中年女性多见，少便意、便次少，粪质坚硬；肛诊无粪便或触及坚粪；全胃肠或结肠通过时间延长；肛管直肠测压正常、气囊排出试验正常，缺乏出口梗阻型证据。
出口梗阻性便秘
临床上可有全结肠传输时间正常或轻度减慢，但残余物在直肠内停留时间过长，排便费力、排便不尽、直肠内存有泥沙样粪便、用力排便时成矛盾运动。
混合性便秘
患者同时具有上述两型便秘的特点
【医嘱要点】
一、一般医嘱
1. 护理 对继发性便秘，结合原发病作出相应的护理级别；一般功能性便秘患者，结合患者体力、营养状况，伴随疾病做出相应的护理。一般可以为III级护理。
2. 饮食：对继发性便秘，结合原发病作出相应的饮食结构；对功能性便秘，应增加膳食纤维和水分的摄入。
3. 其它：应结合原发病做出相应的医嘱。
二、辅助检查
1. 大便常规及潜血、血常规。
2. 生化20、电解质、甲状腺功能、肿瘤标3. 志物CEA.。
4. 胸片、心电图、腹部超声。
5. 钡剂灌肠：特别推荐于无结肠癌危险的年轻患者或儿童或青少年排除Hirschsprung病原发性巨结肠选用。
6. 结肠镜：特别推荐于年龄50岁以上，7. 伴有贫血、腹痛或腹胀，8. 便血或大便潜血阳性，9. 有结肠癌的家族史，10. 以前从未进行过结肠癌或结肠炎的筛查的患者。
11. 结肠通过试验 评价结肠传输功能。
12. 直肠肛管测压 评价盆底肌肉协调性。
13. 排粪造影：观察排便活动，14. 测量肛门直肠角及其排便时的变化、注意有无直肠脱垂、套叠、突出和功能性排出道梗阻。
15. 盆地肌电图
三、治疗计划
对于继发性便秘，要针对病因给与相应治疗，并可予以便秘经验治疗；对功能性便秘，根据分类进行相应治疗，有望取得更好的治疗效果。在分型诊断确诊以前，可以给与经验治疗。
1. 经验治疗方案：
1) 便意少、便次少：一般治疗、膨松剂、渗透剂。
2) 排便艰难：一般治疗、膨松剂、渗透剂、松弛治疗。
3) 排便不4) 畅：一般治疗、膨松剂、渗透剂、肛门局部治疗。
5) 便秘型IBS：一般治疗、药物治疗、心理行为干预。
2. 分型治疗
正常传输型便秘：主要是生活方式的改变，药物首选膨松剂，无效选择盐类泻剂，然后是渗透性泻剂。
慢传输性便秘：一般治疗；药物首选膨松剂和渗透性泻剂，可以加用促动力剂；无改善者，可行胃肠传输试验，如延长，可行全结肠切除术加回肠结肠吻合术。
出口梗阻型：一般治疗，首选松弛治疗，或生物反馈疗法。必要时可手术治疗。
混合性便秘：针对慢传输及出口梗阻的治疗。
3. 具体治疗选择
1）一般治疗：树立患者信心；改善生活习惯，主要是指增加水分和膳食纤维的摄入量，增加水分可以软化大便，使大便易于排出。增加膳食纤维的含量可以增加粪便的水分，增加粪便的体积。不要喝酒，或含有大量咖啡因的饮料。同时还要建立定时排便的习惯，每天留有充分的时间排便，排便时要集中精力，排便困难时可采取蹲位；心理干预。
2）药物选择：
口服泻药有以下几种①膨松剂 主要为含纤维素和含欧车前的各种制剂，不被人体吸收，吸水后形成凝胶，能增加粪便量和轻度刺激肠蠕动，改善粪便的硬度，换能增加肠道正常菌群的数目，从而有利于排便。适用于低纤维饮食、妊娠期、撤退刺激性泻剂。品种有小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋淀粉、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂。注意：需要多饮水；肠狭窄者慎用。②泻盐 通过刺激胆囊收缩素的分泌，缩短结肠通过时间，并因口服后不易吸收，使肠腔内渗透压升高，阻止了粪便中水分的吸收，致使肠内容物体积增大，肠道扩张而刺激肠蠕动。特点是起效快，适用于便秘的急性处理。品种有硫酸镁，枸橼酸镁，磷酸钠。该类药物可影响体液及电解质平衡、导致肠绞痛，心肾功能不良的患者慎用，月经期、妊娠妇女及老年人慎用。③渗透性泻剂 在肠道内不被吸收而又具有高渗透性，从而增加肠道内水分，促进肠蠕动。如乳果糖，山梨醇，可导致腹胀；聚乙二醇4000 ：适用于对容积性泻剂或泻盐无效的长期便秘患者，无腹胀、电解质紊乱副作用。④刺激性泻剂 通过刺激结肠粘膜、肌间神经丛、平滑肌、增加肠蠕动和粘液分泌而发生导泻作用。品种包括蓖麻油、蒽醌类（番泻叶、芦荟、大黄）多酚化合物，该类药物可能导致严重腹泻和肠绞痛，低钠低钾，“泻剂结肠”等。⑤大便软化剂 该类泻药主要为含钙、钠、或钾离子的多库盐，为表面活性剂，能使水分和脂质混入粪便并使之软化，有助于缓解排便时的肛门直肠疼痛，这类药物还能抑制小肠和大肠对水分的吸收，刺激肠道分泌，增加肠道运动频率。品种有多库酯钙，多库酯钠等。本类药物自身不能吸收，但是可以影响其它药物的吸收，只可以短期使用。⑥润滑剂 在肠道内不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出，同时又妨碍结肠对水的吸收，故能润滑肠腔，软化大便。该类药物有石蜡油等。长期应用可导致脂溶性维生素的吸收；老年或存在吞咽障碍的患者有发生脂质吸入性肺炎的危险。⑦胃肠动力药物如西沙必利适用于慢传输型。胃肠动力感觉调节剂替加色罗，适用于女性便秘型肠易激综合症⑧中成药 如复方芦荟胶囊、六味安消胶囊等等，但均含有刺激性泻药，不宜长期服用。⑨灌肠剂和栓剂具有刺激结肠收缩和软化大便的作用，适用于术前肠道准备、粪便嵌塞、急性便秘，可使用水、盐水、高渗磷酸钠和矿物油等，但热水、过氧化物、肥皂水、家用清洁剂、和高渗盐溶液具有刺激性，不适用。
3）生物反馈治疗
指人体在进行某一种生理活动时，通过仪器同步观察和记录其生理信息指标，如存有异常，则通过调整该生理活动的强度、生活方式、协调性等来使这些异常指标达到正常，从而使其异常的生理活动得以纠正。适用于盆底肌协同失调等出口梗阻型患者。
6）外科治疗
经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的解剖异常和确凿的功能性异常者，可以考虑手术治疗。适用于结肠传输功能障碍型便秘，直肠排空障碍性便秘。
【病程观察】
一、病情观察
1.症状和体征的观察
继发性便秘注意原发病的病情观察
注意便意的产生、排便费力程度、排便次数、大便性状、患者主观感觉。
注意肛门括约肌的功能是否恢复。
2. 辅助检查
（1） 继发性便秘的相关检查。
（2） 结肠通过试验
（3） 肛管直肠测压
（4） 排粪造影
疗效分析和处理
1. 是否为继发性便秘而2. 仅按功能性便秘处理，3. 没有有效治疗原发病。
4. 是否进行了生活习惯的改变以及排便习惯的改变。
5. 是否根据不同6. 的便秘类型进行了相关处理。
7. 是否在治疗无效时进行了进一步检查确认诊断及处理的适当。

缺血性肠炎

结肠缺血又称之为缺血性肠炎，是老年人胃肠道缺血性损伤最常见的一种类型，主要表现为腹痛和便血，由于许多病人表现轻微，容易漏诊，人群中的发病率尚不清楚。
【入院评估】
一、病史采集要点
1.现病史
（1）主要症状：老年男性多见，起病可以隐匿或突发，痉挛性腹痛，开始定位不明确，逐渐定位到左侧或左下腹。伴黏液血便或鲜血便，一般于腹痛后24小时出现便血。
（2）其他伴随症状：腹泻较常见，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、里急后重等症状，多有中等度发热，体温少超过39度。
2.既往史：心血管疾病、糖尿病或肾功能不全；青年女性注意有无血管炎（尤其是系统性红斑狼疮）、糖尿病或口服避孕药。
二、体格检查要点
1.腹部体征：腹软，压痛阳性，一般无腹膜刺激征，若出现局限性的压痛、反跳痛及肌紧张，为肠梗塞的指征。一般触不到包块，部分病人因病变肠管高度肿胀，可触及肠型样包块。肠鸣音开始活跃，随病情发展而减弱。
2.其他体征：伴有心血管疾病患者，可以有相应疾病的体征。
三、诊断与鉴别诊断要点
1.诊断要点
（1）疑诊：老年患者，突然出现腹痛、便血或血样腹泻，应考虑本病可能。
（2）确诊：48小时内结肠镜检查及镜下活检病理具有确诊意义，并可用于病情轻重的评估。
2.常见的鉴别诊断
（1）溃疡性结肠炎：多中青年发病，有慢性腹泻及反复发作史，腹痛相对轻，黏液脓血便，结肠镜检查病变部位以左半结肠明显，呈弥漫性分布，黏膜溃疡浅，病理可见病变局限于黏膜和黏膜下，有隐窝脓肿及杯状细胞减少。
（2）克隆病：多中青年发病，有慢性腹痛、腹泻病史，腹痛突出，少有便血，常有肛周病变，并可合并有关节炎、结节红斑等肠外表现。病变多累及小肠，回肠末端及右半结肠，呈节段性、跳跃式分布，肠粘膜见卵石征及圆形、纵行线样及匐行性溃疡，肠管呈非对称性变形，可伴瘘管形成，病理为全层炎症，裂隙溃疡，非干酪样肉芽肿。
（3）细菌性痢疾：发病于任何年龄，腹痛、腹泻、里急后重明显，有发热，便常规见大量红白细胞，大便培养可见病原菌，结肠镜见病变部位与非病变部位界限不明显，抗生素治疗有效。
（4）结肠癌：中老年多见，常为无痛性黏液血便，部分患者可有消瘦、贫血等全身表现，结肠镜检查及病理可明确诊断。
【医嘱要点】
一、一般医嘱
1.护理：消化内科护理常规，视病情予以I～II级护理常规。
2.禁食、静脉营养以减轻肠道负担，必要时胃肠减压。
3.记出入量
4.吸氧
5.卧床休息
二、辅助检查
1.实验室检查
（1）血尿便常规＋便潜血、网织红细胞、血型、血沉、CRP：表现为白细胞升高，10～30＊109／L，便潜血阳性，便常规见数量不等的红白细胞，出血量较大时可有血色素降低，多表现为正细胞正色素贫血，伴网织红细胞上升，血沉增快20～100mm/h，CRP升高。
（2）生化20、淀粉酶：可出现转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶一过性升高，有时可有血尿淀粉酶增高。
（3）电解质（必要时急诊八项）、凝血分析＋D-dimer＋FDP
（4）便培养、便找阿米巴、便找结核杆菌、便找霉菌、便球杆比：均阴性，有助于鉴别诊断。
2.特殊检查
（1）结肠镜：具有确诊意义，能明确病变范围及阶段，有助于与其他疾病的鉴别。主张于发病48小时内进行，不需事先进行肠道准备。如出现腹膜炎体征，怀疑有肠坏疽、穿孔为禁忌。
好发部位为脾曲、降结肠和乙状结肠，较少累及直肠，可以与溃疡性结肠炎相鉴别。
急性期表现为黏膜水肿，脆性增加，苍白伴有淤斑出血，可伴有溃疡形成，病变呈节段性分布，在10～14天内由黏膜下出血进展到肠炎，最终恢复正常，严重病例可遗留纤维性狭窄。
病理组织学表现为腺管破坏、上皮细胞脱落水肿，毛细血管血栓形成，炎症细胞浸润少见，可以与克隆病、溃疡性结肠炎、感染性肠炎等鉴别。
（2）X线：
①腹平片用于排除其他外科情况，而非诊断用，可以表现为局限性痉挛，肠腔积气，节段性扩张，结肠袋消失，无特异性。
②钡灌肠表现为多发息肉样充盈缺损，称之为“指压痕”，具有特征性；还可见肠管痉挛、结肠袋、溃疡所致不规则龛影，后期表现为铅管样狭窄、由假憩室形成的龛影和假息肉形成的充盈缺损。
（3）腹部CT：早期缺血性肠炎患者可完全正常，仅1／3表现为异常，如环状肠壁增厚，肠腔内积气等。
（4）血管造影：因大部分缺血性肠炎的血管病变时外周性的，往往难以探查到，故诊断价值不大。只有在临床表现不能排除急性肠系膜缺血的诊断时，才考虑此诊断。
（5）彩色多普勒超声：可见缺血肠段的血流减少。
三、治疗计划
1.内科治疗：
（1）一般治疗：见一般医嘱。
（2）补充血容量：保持水电平衡，便血严重者输血、血浆支持治疗。
（3）抗生素的应用：选用能够覆盖肠道菌群的抗生素，如喹诺酮类＋甲硝唑，注意避免诱发二重感染。
（4）改善微循环：若无禁忌症，可用低分子右旋糖酐、丹参、川穹嗪等，但不宜应用抗凝剂以免加重出血。
（5）对症处理：体温过高可予以物理降温；腹痛明显可予以适当镇静止痛，慎用解痉、止泻药物，避免诱发穿孔；合并有心脏基础疾病的患者，应控制心功能不全和心律失常，注意慎用洋地黄药物和血管收缩药物如血管加压素、生长抑素等。
2.外科治疗：怀疑肠坏疽或穿孔应及时剖腹探查切除病变，纤维性狭窄致肠梗阻可考虑肠段切除。
【病情观察】
一、病情观察
1.症状和体征的变化：
（1）症状：观察腹痛、血便、发热情况，若腹痛严重，病情呈进行性，出现下消化道出血，提示缺血性损伤较重。
（2）体征：观察腹部压痛情况、腹膜刺激征及肠鸣音。
（3）出入量及电解质的监测。
2.辅助检查：
（1）血常规（尤其是血色素和白细胞）、便常规、生化及电解质、血沉、CRP的监测。
（2）必要时复查腹平片，及时了解肠道有无穿孔、麻痹性肠梗阻。
（3）有条件者可于恢复期复查结肠镜，有助于进一步确诊和了解肠道恢复情况。
二、疗效分析和处理
1.大部分轻型病例经上述治疗在一周内可恢复。
2. 疗效不佳的可能原因及处理
（1）相关诱因：是否使用了加重肠道缺血的药物，如缩血管药物、洋地黄、孕激素、可卡因等。
（2）结肠缺血性损伤严重，表现为：
①肠坏疽或穿孔，此时需紧急外科手术。
②节段性溃疡性结肠炎，患者可以表现为反复发热、白细胞增高、败血症，可以选择性切除肠段。超过2周的持续性腹泻、便血或蛋白丢失性肠病，穿孔危险性较高，需早期切除病变。
③结肠狭窄：无症状者无需治疗，出现肠梗阻患者需手术切除。
④弥漫性暴发性结肠炎：表现为腹膜炎体征，病程进展迅速，需全结肠切除及回肠造瘘术。
（3）其他疾病的可能，如炎症性肠病、结肠癌、淋巴瘤等，应及时进行相关检查，必要时复查结肠镜明确。
【予后评估】
半数以上患者病情可以完全恢复，通常症状可在24～48小时内缓解，结肠损伤可在1～2周内恢复，严重病例可能延长至1～6个月。另外50％的病人出现不可逆性损害—坏死、穿孔、节段性溃疡性结肠炎、狭窄或弥漫性中毒性结肠炎。伴有小肠缺血的患者多见于急性肠系膜缺血，有可能出现休克，死亡率高达50％，早期出现腹膜炎体征者预后差。

风筝，是不是最新的诊疗常规啊？我需要呢

不敢说是最新,因为很久没有从事内科了,可是这些应该不会太落伍,

我觉得可用,这是北大笔记,转到了这,只不是知道是哪年的,刚回班上干了点活,挂着号没在家.