手足口病(hand-foot-and-mouth disease)

    手足口病(hand-foot-and-mouth disease)是由柯萨奇病毒所致的以手、足、口出现水疱为特征的传染病。病情轻微，有自限性，好发于婴幼儿。   

诊断要点：

1.潜伏期3～5天。可有低热、全身不适、腹疼等全身症状。

2.在口腔、咽部、软腭、颊粘膜、舌和齿龈部位出现1～3mm的水疱，周围有红晕，水疱迅速破裂发展成糜烂和溃疡。掌跖或指趾侧、背面、臀部的皮损开始为红色斑丘疹，很快变成周围绕以红晕的小水疱，呈圆形，薄壁，数目由几个到几十个。

3.一般7～10天自愈，不留痕迹，预后良好。   

治疗要点：

1.由于本病有自限性，故只需对症治疗，加强护理。

2.口腔用淡盐水擦拭或漱口，防止继发感染，对溃疡重者，可涂养阴生肌散或锡类散。四肢及躯干皮损可用炉甘石洗剂止痒，防止继发感染。

3.必要时可口服抗病毒药物如病毒灵等。

手足口病

手足口病

病原體
手足口病是一種病毒性感染。最常見的病原體是甲類柯薩奇病毒，屬於腸病毒的一種。手足口病多數會在夏天及初秋出現。

病徵
發病初期會出現類似感冒的症狀，發燒情況可能持續4至5日。手掌、腳掌，有時臀部，亦會出現無痛的皮疹或水。口腔內會有疼痛的潰瘍，導致吞嚥困難，因而食慾減退。這些水及皮疹通常會在7至10日內消退。併發症並不常見。在罕見的情況下，此病才會引發病毒性腦膜炎。

傳播途徑
手足口病主要透過受患者的糞便污染的食物而傳播。直接接觸患者穿破的水亦會傳播病毒。患者 在患病第1周最易把此病傳染他人，而患者的糞便在數周內仍具傳染性。

潛伏期
潛伏期為3至7日。

治理方法
在大多數情況下，發燒、紅疹及潰瘍會在1周內自動消退，患者通常可完全康復。現時並無有效治療此病的方法，但可採用症狀療法，使患者的熱度、以及潰瘍引致的痛楚得以紓緩。處理鼻喉排出的分泌物、糞便及弄污的物品後，須立即洗手。如兒童發高燒，活力減退或病情惡化，家長應及早攜同子女就醫。

預防方法
預防手足口病最重要是注重個人�Ｉ�。
1. 保持空氣流通。
2. 飯前、如�坚幔�以及處理尿片或其他被糞便沾污的物品後應洗淨雙手。
3. 保持雙手清潔，並用正確方法洗手。
4. 雙手被呼吸系統分泌物弄污後(如打噴嚏後)應立即洗手。
5. 打噴嚏或咳嗽時要掩�艨诒牵瑏K妥為清理口鼻排出的分泌物。
6. 兒童的玩具或其他用品應常常徹底清洗。
7. 病童應留在家中，直至熱度及紅疹消退，以及所有水結痂後才回校上課。
8. 減少到人多擠迫的地方。

什么是手足口病

    手足口病(Hand—foot—mouth  disease，HFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一，  多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。在国外1957年已有报导，我国于1981年始见于上海。可引发手足口病的肠道病毒有20多种，柯萨奇病毒(coxasckie  virus)A16型(CoxAl6)是最常见的一种。


一、流行概况

    手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。

HFMD自1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon最早加以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxAl 6，同时患者血清抗体有四倍增长，初步查CoxAl 6为本病病原。1959年英国、美国加利福尼亚也发生流行。

1972年肠道病毒71型(EV 71)在美国被首次确认。此后EV71感染与C oxAl6感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。

    1972—1973年、1986年和1999年澳大利亚均发生过EV71流行，重症病人大多伴有中枢神经系统症状(CNS)，一些病人还有严重的呼吸系统症状。

    20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继爆发以CNS为主要临床特征的EV71流行，仅保加利亚就超过750例发病，149人致瘫，44人死亡。英国1994年4季度爆发了一起遍布英格兰威尔士由CoxAl6引起的手足口病流行，监测哨点共观察到952个病例，为该国有记录以来的最大一次。患者大多1—4岁。该国1963年以来的流行病资料数据显示，该病流行的间隔为2—3年。

    意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。

    日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行。1969—1970年的流行以CoxAl6感染为主。1973和1978年的2次流行均为Ev71引起，主要临床症状为手足口病，病情一般较温和，但同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例。1997—2000年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxAl6均有分离，EV71毒株的基因型也与以往不同。

    20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、台湾、新加坡等地大规模爆发流行，并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多，引起世界各国关注和警惕。1997年4—8月马来西亚共有2628例发病，4～6月死亡2 9例。

    1998年EV71感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。

    我国自1981年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。

    1983年厦门市曾发生手足口病流行，用猴肾细胞等从患者标本中分离出柯萨奇A1 6病毒。同年天津也发生7000余病例，经过2年散发流行，1986年又出现爆发,在托儿所和幼儿园2次爆发的发病率分别达2.3％和1.9%。

    1995年3月至9月，丹东地区暴发手足口病，幼儿园中发病较多，家庭中亦有散在发病。门诊患者368例，5月及7月两个发病高峰期，每个高峰期持续半个月左右。此外，1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71病毒，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出2株EV71病毒。

    我国香港地区1987年发生过EV71流行。

    2000年5--8月我省招远市暴发了小儿手足口病大流行。在3个多月里，招远市人民医院接诊患儿1698例。其中男1025例，女673例，男女之比为1.5：1。年龄最小5个月，最大14岁。首例发生于5月10日，7月份达高峰，末例发生于8月28日。128例住院治疗患儿，平均住院天数5.1d。其中3例合并暴发心肌炎死亡。

二、流行环节及流行特征

    传染源  人是本病的传染源，患者、隐性感染者和无症状带毒者为该病流行的主要传染源。流行期间，患者是主要传染源。在急性期，病人粪便排毒3—5周，咽部排毒1—2周。健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。

    传播途径  主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒,  可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等，通过日常接触传播，亦可经口传播。与患者同一室最易感染。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

易感人群  人对CoxAl6及EV71型肠道病毒普遍易感，受感后可获得免疫力，各年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染之比为100：1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，  4岁以内占发病数85%—9 5%。据国外观察报告，在人群中，每隔2—3年流行一次的规律出现，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。我国天津市1983年流行后，散发病例不断，1986年再次发生流行，而且两次均为CoxAl6引起。

地区与季节  手足口病地区分布极为广泛，欧美及亚洲等地没有严格的地区性，手足口病四季均可发病，但冬季的发病较为少见。以夏秋季多见。1999年厦门由EV71型引起HFMD流行，其高峰在夏季。

    流行方式  本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集聚现象。医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播。天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病。此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。



三、病原学

    从国内外报导及有关资料来看，能引起手足口病(HFMD)的病原型别很多，但均属于微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人肠道病毒属，其型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒，但最常见为CoxAl6及EV71型,有的报导ECHO及Cox B组某些型也可引起，但仍没获得进一步证实。从有关资料表明，  HFMD的病原体经历了较大的变迁。1957年在加拿大流行时首次分离出CoxAl6，数年后的报导几乎都由CoxAl6引起HFMD流行。日本从1968—1974年散发HFMD病人仍以CoxAl6分离阳性率最高。实验证明，各地分离CoxAl6野病毒与实验室保存的标准毒株在血清学上有一定差异，而每次大流行中分离的病毒株其性状也不完全—致，说明病毒在传播过程中出现变异，用标准免疫血清难以中和CoxAl 6变异株。日本HFMD的流行，经病原学研究证实是由CoxAl6及其变异株和EV17型交替出现，有时也可同时出现，但以某个型为主。CoxAl6变异株出现，可能人群中抗体阳性率高，在抗体影响下诱导而成的。从世界各国报导来看，七十年代前，主要为CoxAl6引起，随后EV71逐渐增多。我国八十年代以CoxAl6为主，1989年从成人HFMD病人分离出EV71型。1998—1999年HFMD流行，各地报导均以EV71型为主，台湾、香港也是如此。HFMD病原虽然型别多样，但却有许多共同的生物特性。因此了解这些病毒共同生物特性，对诊断和防治均有参考价值，它们共同特性：①来源于人体，能引起人体肠道暂时性感染，可由人体消化道和鼻咽部分离出病毒，在正常人体血清和两种球蛋白的制品中均可发现特异性抗体。②对乙醚有抵抗力、经20%乙醚于4℃作用18h，仍保留感染性，表明病毒结构中不含脂质。③病毒颗粒呈球形，直径20—30um。④病毒核心为核糖核酸。⑤耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一。肠道病毒在PH3.5仍然稳定，而口蹄疫病毒、鼻病毒不稳定。⑥对阳离子稳定性，加入1克分子量的氯化镁或其他二价阳离子时，肠道病毒在50℃作用1h不被灭活。肠道病毒除了上述特性外，对已知菌素及化学治疗药物具有抗性，实验室消毒剂为75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用，同时对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感。但对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。这些特性为我们消毒提供了依据。

    肠道病毒71型的原型株为美国的EV71BrCr株，同期的毒株还有美国的EV71JaFr株和瑞典EV71株。保加利亚代表株No258株经交叉中和实验，表明与美国株EV71BrCr、EV71JaFr及瑞典株一致。动物实验表明该毒株在猴引起CNS及po1io—1ike损害，在新生小白鼠等啮齿动物引起麻痹、肌炎、Zenker坏死等。日本1973年和1978年分离的EV71毒株具强噬皮肤性和噬神经性，但经中和实验检测，与原型株EV71BrCr并无不同。中国武汉1995年从成人手足口病人分离出1株EV71H，血清分型类似于EV71BrCr，肠道病毒通用引物II可扩增出一段154bp的5’非编码区片断，EV71H与EV71BrCr在此有12个碱基的差别，分别位于第43—61和第120—131位点处。5’非编码区被认为是与poliovirus神经毒力和委内瑞拉马脑炎病毒相关的一个位置。有学者试图以此解释为什么此前EV71的流行在美国、澳大利亚、东欧呈po1io样，而在中国、日本、新加坡呈手足口症状。1997年以来，  东亚的EV71流行株出现了一些变化。马来西亚对其1997年从马来半岛和沙捞越地区分离出13株EV71毒株进行了测序研究，  认为这些分离株至少有13个核苷酸位置完全不同于以往报道的EV71的5’非编码区序列。有报道称分离自死亡病人的毒株与具神经毒性的EV71MS高度一致。此外，从疑似手足口病患者中还检出了与Echo1、CoxA9具高度同源性的病毒毒株，腺病毒B也出现于此次流行的手足口病死亡患者中。新加坡对1997—1998年亚洲的EV71流行株进行测序分析，用RT—PCR从手足口病、无菌性脑炎、心肌炎、急性软瘫病人的分离毒株中扩增出44株EV71，其中34株为新加坡株，8株为马来西亚株，1株为日本株，1株为EV71MS，这些毒株的遗传差异在VPl、VP2、VP3的表现最为突出。新加坡有2个毒株在一段长2.9kb包括衣壳蛋白和5’非编码区主要部分的序列明显不同于EV71BrCr和EV71／7423／MS／87。基因序列中VPl的一段341bp片段显示新加坡、马来西亚、台湾的毒株分属2个基因型。台湾分析1998年以来的EV71流行株认为：1998年9／10为基因C型、1／10为基因B型，2000年均为基因B型，仅两三年时间基因型就发生了变化。1997年日本的EV71流行株表现出噬神经倾向。日本对1997年从马来西亚、日本及1998年从台湾分离的EV71毒株进行了核酸序列分析比较认为：以往的毒株属EV71A1基因型，此次分离株则划为EV71A2型(马来西亚)和EV71B型(日本、台湾);分离自死亡病人的毒株分别属于EV71A2基因型、EV71B基因型。日本2000年的分离毒株，除CoxAl 6外，EV71也大体分为2个基因型，且与以往日本株不同，这些毒株更接近于EV71MS／74 23／87株。

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四、临床表现及病理

    临床表现  手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。从最常见的无

症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。

    潜伏期一般2—7 d，没有明显的前驱症状：多数病人突然起病。

    约半数病人于发病前1—2 d或发病的同时有发热，多在38℃左右。

    主要侵犯手、足、口、臀四个部位(四部曲)；因为疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称四不像；而临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐……等等。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，  主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。

    合并症  手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。本病流行时要加强对患者的临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生。近年发现EV71较CoxAl6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；  身体偶而可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点。合并有中枢神经系统症状的人，以2岁以内患儿多见。

    诊断及鉴别诊断  本病主要诊断依据①好发于夏秋季节。②以儿童为主要发病对象，  常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势。③临床主要表现为初起发热，白细胞总数轻度升高，继之口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。④病程经过较短，多在一周内痊愈。根据上述临床特征，在大规模流行时，诊断不困难。但散在发生时，须与口蹄疫、疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别：(1)口蹄疫由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、6 5个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔粘膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。(2)疱疹性口炎四季均可发病，以散在为主。一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹。(3)疱疹性咽颊炎，可由CoxA组病毒引起，病变在口腔后部；如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、龈。不典型、散在性HFMD很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。



五、实验室诊断
    实验室检查    周围血相中的细胞总数一般正常或偏高，分类淋巴细胞较高，中性粒细

胞较低。有中枢神经系统合并症时，脑脊液细胞数可增多，蛋白升高。

    病原学检查    肠道病毒在自然界广泛存在且种类繁多，一病多原、一原多症是肠道病毒感染的重要特征。感染了柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒的任何一个血清型，其结果

可以是没有症状，也可以是致死性感染，因而应对血清诊断及病原诊断结果作严格评价，以确立病毒与疾病的病原学关系。确认的一般原则为：①病毒分离阳性率远高于对照人群；②病程中有相应的抗体变化并排除其它病毒感染；③病变组织中分离出高价病毒。常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种。1990年以前，许多毒株都采用Vero细胞、GMK细胞分离，1998年人们开始用人肺系细胞(MRC—5)分离CoxAl6等毒株，其敏感性好且接种病毒后出现细胞病变较快。人源细胞如w1—38、EK、横纹肌瘤细胞(RD)也都可用于病毒分离。RD细胞支持大多数柯萨奇A组病毒复制，但一般要经过2次以上传代才出现明显病变，若在使用RD细胞分离的同时再增加1株L20B或Hep—2细胞，可提高肠道病毒的分离率。为提高细胞对肠道病毒的敏感性，还可在细胞接种前用50μg／ml的5—碘脱氧尿嘧啶处理3天。对一些不能在细胞上生长的病毒，可用乳鼠接种分离病毒。埃可病毒一般不引起乳鼠发病，埃可病毒多由脑脊液分离，粪便中不易检出。肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验，但是有些毒株的中和作用不稳定，仍需由单价血清来鉴定，另一要注意的是病毒颗粒的集聚会影响中和效果，如EV71的中和实验就需要使用单个分散的病毒。

    分子生物学检查  近年来，PCR技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一村方法。PCR

测序技术则可用于肠道病毒分型。日本学者还提出了一种鉴别CoxAl6与EV71的方法，由病毒分离、RT-PCR扩增和限制性内切酶酶切3步组成。对需鉴定的毒株，逆转录和扩增均由引物E31和E33分别进行，CoxA6、CoxAl6和EV71是仅有的可由2／E33引导而不可由2／E31引导的3种病毒，由此区别于其它肠道病毒；扩增后的产物再分别经Taq I、EcoT22 II酶切，CoxAl6被Taq I切成3段、被EcoT22 II切成1段，而EV 71不被这两种酶所切，  因此迅速地鉴别CoxA16与EV71。此外，荧光斑点杂交法也常于肠道病毒分型检测。手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该法精确且具有型特异性。

    病毒学检测注意事项

    标本采集  肠道病毒可通过消化道感染，有的还可借助呼吸传播。当人体感染了肠道病毒后，经过淋巴组织、咽喉和肠道内初次和继续繁殖后，便发生病毒血症，进而病毒在网状内皮细胞繁殖，最后侵犯靶器官(脊髓、脑、脑膜、心肌、皮肤等)。病人在出现临床症状前数天，其血液、咽喉和粪便中均存在病毒。咽喉排毒为1—2周，粪便可更长些。但为了提高病毒检测的阳性率，越早采集标本越好。同时采集二种以上标本，可提高阳性率。在标本采集之前，为了预防细菌或其他病毒感染，一切用具均须高压灭菌。标本采集后，贴好标签，置冰壶送至实验室。

    1．粪便  一般采集4—8 g，电镜检查必须在20 g以上。不必加任何保护液，装于小瓶送检或冷冻保存。

    2．直肠拭子  如粪便标本不能采集，通常可用直肠拭子代替，但阳性率大大降低。

    3．喉洗液  在取标本之前，让病人先咳嗽声，头向后仰，将pH7.2牛肉汤倒入口腔内，在咽喉部反复洗漱几分钟，把漱口液吐入消毒平皿，装于消毒试管送至实验室。

    4．疱疹液  选择有混浊疱疹，先进行皮肤消毒，然后用注射针头抽取疱疹液，置于消毒试管，保持低温冰箱待检。

    5．脑脊液  在无菌条件下采集,置于消毒试管中，立即送检或冻存。

6．尸体组织  尸检材料应尽可能立即采集，并应备有几套消毒器械。收集各种组织时，应按顺序，避免胃肠内容物的污染。体腔外的组织(如中枢神经组织、腮腺和淋巴结)，应在体腔打开之前采集；胸腔内组织应在腹腔打开前采集；腹腔内组织应在肠腔打开前采集。每个组织分别使用一套消毒器械，并分别置于适宜的消毒器皿内，不必加任何保护液，立刻送到实验室。

    7．血液标本  如做抗体测定，必须采集2份血清标本。第1份(急性期)在发病时尽早采集，第2份在发病后1个月左右采集。每次采集时，必须空腹，在无菌条件下抽取5m1血液，置于消毒试管。在室温放置2 h，待凝固后分离血清。