小儿常见急腹症的临床鉴别分析
作者：裴勖斌西安市儿童医院
摘要 目的 通过总结我院门急诊及住院病房20例小儿急腹症临床资料，探讨小儿急腹症的临床诊断和鉴别诊断。方法 回顾分析本院2005年10月间门急诊及病房小儿急腹症的临床资料：男12例，女8例，年龄从6个月—8岁，其中肠套叠8例，急性阑尾炎6例，胆道蛔虫症2例，不典型菌痢2例，急性胰腺炎1例，肠道重复畸形合并肠梗阻1例。结果 肠套叠8例，占40%，发病年龄6个月—2岁之间；阑尾炎6例，占30%，发病年龄在8个月—6岁之间；胆道蛔虫症2例，占10%，发病年龄4—5岁；急性胰腺炎1例，占5%，8岁；肠重复畸形合并肠梗阻1例，占5%，1—2岁之间；不典型菌痢在早期被误诊为肠套叠，故在此加以鉴别分析。结论 小儿肠道的解剖特点与成人比较有不同之处，小儿急腹症虽临床常见，但诊断有一定困难，尤其是早期诊断，故接诊医生要具有丰富的临床经验及时明确诊断，合理规范治疗，这样才能提高患儿的救治率。
关键词 急腹症 小儿 B超
小儿急腹症在临床工作中十分常见，但因其早期临床症状不典型，往往容易漏诊、误诊，延误患儿病情，小儿胃肠道生理解剖与成人很大不同，年龄越小，症状越不典型，病情变化快，发展迅速，危险性高，故在诊断鉴别及治疗上与年长儿童及成人有很大差别，现结合我院2005年10月间门急诊及病房20例小儿急腹症的临床资料分析报告如下：
资料和方法
一、临床资料：
本组20例，占本院同期以腹痛为主诉的就诊患儿162例的12.5%，本组男12例，女8例，年龄从6月—8岁，平均4岁。其中肠套叠8例，发病年龄在6月—2岁之间；阑尾炎6例，发病年龄最小的8月，最大的6岁；肠道蛔虫症2例，分别为4岁和5岁；急性胰腺炎1例，年龄8岁，肠重复畸形合并肠梗阻1例，年龄为1岁６个月；不典型菌痢2例，年龄分别为10月和2岁。
二、临床表现
本组病例均以急性腹痛为主诉就诊，除1例肠重复畸形合并肠梗阻和1例肠道蛔虫症患者无发热外，其余18例均伴有不同程度的发热症状，大部分患儿有不同程度的恶心、呕吐，小婴儿则拒乳、哭闹、呕吐发热来就诊，本组病例均进行了X线，超声及实验室检查，与临床诊断相符。
三、诊断鉴别治疗的方法
根据小儿胃肠的解剖及生理特点，分析其临床表现的特点，区别腹痛的不同性质，加以辅助检查包括超声诊断，X线及实验室检查，本组病主要结合超声诊断提高对小儿急腹症的早期诊断率。治疗分手术治疗和非手术治疗，本组病例中手术治疗4例，分别急性阑尾炎2例，肠重复畸形合并肠梗阻1例，肠套叠1例，其余均采用非手术治愈，肠套叠7例均采取灌肠疗法治疗，效果很好，急性阑尾炎4例，肠道蛔虫症2例，胰腺炎1例，不典型菌痢2例采用保守，对症抗炎，支持治疗。
结果
本组病例中肠套叠8例，占40%，发病率最高，发病年龄高发于6月—2岁之间，急性阑尾炎6例，占30%，发病率次之，发病年龄不集中，可发生于任何年龄段，经超声检查直接确诊15例，占75%，其中肠套叠8例，急性阑尾炎4例，肠重复畸形合并肠梗阻1例，肠道蛔虫症2例。急性胰腺炎1例，超声提示出间接征象，需进一步检查，不典型菌痢2例，被早期误诊为肠套叠，检查超声后被排除，急性阑尾炎2例早期超声（检查）未检出，后被手术证实。
讨论
小儿胃肠道的生理解剖特点决定了其急腹症与成人有很大差别。首先小儿肠管长度相对成人长，婴儿期小肠系膜较狭长，活动度大，容易发生肠扭转、疝和肠套叠等。其次，幼儿的回盲瓣相对较弱，富含细菌的肠液有可能逆流入回肠而发生炎症，小儿肠粘膜血管丰富，通透性高，有利于营养物质的吸收，但也容易透过病原微生物及炎性因子而迅速引起全身感染性疾病。再次，小儿阑尾的位置常不典型，阑尾炎症时腹痛症状不典型。
本组病例肠套叠最多，共8例，占40%，是最常见的小儿急腹症，发病年龄1岁以下占半数以上，2岁以下占80%，4—10月为高发期。肠套叠是指一部分肠管及附着的肠系膜套入邻近的肠管之中，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔。临床有阵发性腹痛、便血及肿块三者存在即可确诊。但值得注意的是肠套叠发病年龄小，小儿哭闹，腹部触诊不满意，摸不到肿块时，临床表现就很难与不典型的菌痢进行鉴别。随着超声医学的发展，高频探头在小儿腹部诊断中的应用，超声能很好地实时显示肠套叠的部位及肠管梗阻的程度，加之超声检查的无创性，近年来已成为诊断肠套叠的首选。超声显像可见典型的肠套叠声像图，肠套横断面“同心圆”或“靶环”影像，纵断面呈“套筒”影像，本组8例肠套叠全部经超声诊断确诊。另外与肠套叠需要鉴别还包括过敏性紫癜和美克尔憩室溃疡出血，详细询问病史，观察体征，注意典型皮疹，关节肿痛症状及便血量多少，加之辅助检查就不难确诊了。
急性阑尾炎病因较复杂，这里不加讨论，其发病率占外科急腹症总数的1/4，可发生于任何年龄，是小儿外科中最多见的疾病之一。高发于6岁—10岁，男性略高于女性，有报道说婴幼儿阑尾炎误诊率为35—50%，可见其诊断的困难性，尤其是阑尾炎越严重的早期诊断越是困难，小儿病情变化快，短时间内可发生阑尾坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎甚至死亡，故对小儿阑尾炎早期诊断和及时正确治疗是非常重要的。本组6例病例，其中4例年龄较大的患儿，腹部包块明显，腹痛伴发热症状较典型，经超声诊断符合阑尾周围脓肿形成影像改变。另外两例超声检查均未见明显异常，年龄偏小，1例年龄还不足1岁，后经手术证实为急性阑尾炎，急性阑尾炎超声诊断符合率较低，与超声医师的技术水平、仪器的分辨率和患儿腹部的条件等诸多因素有关。转移性右下腹痛仅为较大儿童的临床症状，年龄越小的腹痛越不典型，加之小儿阑尾位置的不典型，诊断就更加困难，这里就需要医生仔细询问病史，观察体征，小小儿常表现为阵发性哭闹，触及腹部哭闹加重、拒食等，喜欢右侧卧位，双腿稍屈；随着阑尾炎性渗出的增加，可出现局部腹肌紧张及反跳痛。婴幼儿多伴高热39—40℃，恶心呕吐，本组病例中漏诊的2例急性阑尾炎患儿中上述早期症状不典型。随着病情发展后经手术证实。需与急性阑尾炎鉴别诊断的病种很多，除原发性腹膜炎，一般症状重、全腹痛，紧张，有时难鉴别，需手术探查外，其余病例均有较为典型特点，如急性肠系膜淋巴结炎伴有上呼吸道病史，腹痛时无腹肌紧张，无反跳痛；肺炎、胸膜炎引起的为反射性腹痛，X线有助诊断；急性胃肠炎多为阵发性腹痛，无固定压痛点，肌紧张不明显，腹泻后症状减轻或消失；肠痉挛症的腹痛持续时间不长，腹软，不伴发热；急性坏死性肠炎有腹泻血便，病重伴休克，中毒症状，卵巢囊肿扭转少见，其腹痛为绞痛，直肠指诊，超声等有助诊断。
本组2例肠道蛔虫症患儿表现均有典型的上腹剧烈绞痛，发作时表情痛苦，通过超声检查可见典型的肠道“双轨征”影像。肠重复畸形伴肠梗阻除腹痛症状外，通过超声检查可明确囊性肿物及梗阻程度。经手术后证实。急性胰腺炎腹痛症状不典型时，需临床医生与胆道蛔虫症、急性阑尾炎、胆囊炎等加以鉴别，本组病例患儿8岁，发病突然，腹痛剧烈，持续加重，无放射痛，伴腹胀、恶心、呕吐、发热等，超声检查提示胰腺体积稍大，周围有渗出液性暗区，结合血、尿淀粉酶检查确诊不难。但若因肠气干扰、超声显示不满意，实验室检查跟不上时，胰腺炎发展非常迅速，即使临床医生结合各种临床信息，综合分析，及时确诊的难度仍然很高。
综上所述，小儿急腹症是儿科常见的症状之一，原因很多，临床症状尤其是早期症状不典型，且小儿年龄越小，愈不能准确表现腹痛的性质及部位，往往给诊断带来一定的困难。因此，临床医师在接诊时要详细了解患儿的病史，并从其表情和身躯的姿势中仔细观察腹痛的性质、症状、体征及其演变，借助辅助检查特别是无创性的超声诊断在小儿急腹症中的应用，排除其他疾患，支持临床诊断，及时明确诊断，恰当实施治疗，提高救治率。
参考文献：
1、张素桂等主编，小儿胃肠症诊断与治疗，北京，人民卫生出版社，2004，205-241.
2、周永昌、郭万素主编，超声医学，北京，科学技术文献出版社，1994，699.
