脊椎滑脱症

    Killian在1854年首先使用脊椎滑脱(Spondylolisthesis)一词，并将其定义为“一个椎体在相邻的下一个椎体之上向前或向后滑脱”，其常见的病因是椎弓不连或称峡部裂，最常见的部位在腰5骶1。但直到近20年，才逐步认识了脊椎滑脱症的各种病因，建立了正确的分类方法，Wiltse提出的分型很有临床意义:Ⅰ型，发育不良型：为骶1上关节突或椎弓有先天性缺损。Ⅱ型，峡部型：病变在关节突间（峡部）。Ⅲ型，退变型：继发于巳长期存在的退变性关节炎，由于关节突和椎间盘的不稳定而发生滑脱。Ⅳ型，创伤型：椎弓根、椎板和关节突（不包括关节突间部）的急性骨折。Ⅴ型，病理型：继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病损。为决定平行位移的程度，Meyerding提出滑移分度如下：Ⅰ度滑脱为0～25％的移位，Ⅱ度滑脱为25～50％，Ⅲ度滑脱为50～75％，Ⅳ度滑脱为大于75％以上的移位。近年来,也有学者提出将滑脱超过100%称为Ⅴ度滑脱。Tailard测量腰5在骶骨上移位的数据，用百分率表示。由于脊椎滑脱者骶1椎体上缘常呈园拱形，不易确定前后径，将此方法稍作修改，沿骶1椎体背面划一条线，此线恒定容易判断，可作为重复测量的基线，经过骶骨的最宽处向基线作垂线，并以骶骨最宽处（B）作为分母，从腰5椎体后下角向B作垂线，测出滑移距离（A），以A／B求出滑移百分率。

    脊椎滑脱是否需要复位，以往存在争议。1976年Machemson认为＜50％大多不需要复位。1988年，Dick认为滑脱＜50％无神经根压迫症状者作原位外侧融合，同时加用内固定器。术后立即获得稳定，缩短康复时间及提高植骨融合率。1986年，Matthi-ass主张滑脱＞30％，有进行性滑脱倾向及神经功能障碍者需复位融合。早期的治疗方法限于各种因素，不能将滑脱椎体复位，腰骶部的剪应力得不到克服，因而也就不能阻止腰椎的继续滑脱。现大多数学者主张复位融合内固定，以恢复脊柱三柱结构的稳定性及腰骶部的生物力学功能；解除椎管及椎间孔的狭窄，消除神经症状，改善腰骶部的外观。   



    滑脱复位的优点：（1）可恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角，明显减小L5在骶骨上的滑移剪力，增加了椎体间的稳定性，从而避免假关节的形成或滑脱继续加重。（2）可发挥内固定器的可靠固定作用，保证植骨的融合。（3）恢复脊柱的正常序列，使脊柱生物力学和生理功能正常化。（4）可较彻底地解除神经根或马尾神经受压症状。椎弓根螺钉的出现，克服了以前手术的很多缺点，使脊椎滑脱得到较为确实的复位和固定，开创了脊椎滑脱症治疗的新纪元。1987年Dick〔9〕报告了使用“FI”治疗Ⅲ～Ⅳ度的重度椎体滑脱；采用两步法，首先在腰4及骶1椎弓根经皮置入Schanz钉，皮外连接“FI”杆，缓慢复位10天；第二步，后路切开，将腰4Schanz钉移到腰5椎弓根，进一步复位固定，同时行单节段的椎间融合。侯树勋等在测量了国人下胸椎及腰椎的椎弓根形态后，对Dick器械进行了改良设计，在保留原有纵向撑开功能的基础上，通过增加悬吊钩固定复位螺钉，并以此为支点行牵拉复位，同时增大了复位螺钉进入椎体部分的螺纹直径，以提高螺钉的抗拔出能力。临床应用45例腰椎滑脱患者，平均滑脱率48.3%（32.6%～78.5%)，复位率83.8%(65%～100%)。配合腰背支具可早期下床活动，无并发症发生。

    对Ⅴ度腰椎滑脱则宜采用L5滑脱椎体切除术，L4复位固定至骶骨上融合（Gaines手术）。1985年，Gaines和Nichols首先报告16例病人，使用前路腰5椎体切除，后路切除椎板和椎弓根，缩短脊柱，行腰4骶1椎体间融正，但正常的脊柱前凸和躯干高度没有恢复，近50％的病例出现暂时性的神经损伤，约37％的病例出现永久性的神经功能部分损害，2年的随访，有30％不融合。

    重度椎体滑脱的治疗  Smith将重度椎体滑脱定义为腰5椎体在骶1之上至少滑脱50％以上的滑脱。同时认为，小于12岁的病例，由于骺板尚未发育，宜采用其它方法。邹德威报道26例重度腰椎滑脱（Ⅲ度以上）手术治疗。其中Ⅲ度14例，Ⅳ度10例，Ⅴ度2例，其中2例Ⅴ度滑脱的采用前路切除腰5椎体、后路RF－Ⅱ型复位植骨内固定。4例同时采用BAK作椎间融合。24例一次性后路复位植骨内固定。结果，所有病例没有严重并发症，全部达到解剖复位。原有症状不同程度的缓解，优良率92.3％。对Ⅴ度腰椎滑脱，在采用腰5椎体切除术进行复位固定后。除了Wiltse报告的8例原位融合没有并发症外，其它作者（Bradford,Schoenecker ,Dewald等）发现腰5神经根有不同程度的损伤，严重的可出现永久性马尾神经损害。因此，现多采用前路腰5椎体切除，二期后路重建脊柱的结构，腰5神经及马尾神经免受较大的牵拉力，产生神经损害的病例大大减少，仅有短暂的神经功能失用。但强调，腰5椎体切除术，腰4与骶1之间必须行松质骨块植入。复位完成后，可通过前路或后路椎体间融合，取自体腓骨作前路双侧支撑。但在1991年以后，国内外多数学者使用TFC结合自体松质骨移植融合，可获得可靠的融合，而不需在其他部位取骨。复位后前柱有确实的支撑，能有效地减小腰骶部的剪应力。Ⅲ～Ⅴ度的重度椎体滑脱病例，骶骨常为园顶形构造，切除骶1终板，有利于良好地复位，也有利于前路的植骨融合或后路的TFC技术。

    生物力学  Kummer等阐明后方关节突的完整能够很好地对抗腰骶部的剪应力，背部肌肉的收缩能够减小腰骶部的剪应力。完整的椎间盘在代偿剪应力中起重要作用。这三种对抗剪应力的方式，即椎间盘、关节突、竖脊肌，任何一项或几项病变，均可致腰椎不稳，严重的将出现腰椎滑脱。后路的经椎弓根复位固定后，腹侧变性椎间盘造成的缺损，如不行植骨融合，部分病例可出现椎弓根螺钉的断裂与复位的丢失。单纯的后侧撑开不能恢复滑脱角，仅靠椎弓根螺钉不能有效地对抗剪应力，在后侧腰5骶1神经根管充分减压及良好复位的情况下，后部使用压缩应力即张应带，能较好地恢复脊柱的结构。

一、概述
　　
　　腰椎滑脱症是较为常见的腰椎疾病之一。近年来，随着脊柱外科技术的不断发展以及相关器械的出现，腰椎滑脱症的治疗水平显著提高，对本病的诊治理念也有所变化。

　　腰椎滑脱（lumbar spondylolisthesis）是指上位椎体相对于下位椎体的向前滑移。腰椎滑脱症是指某个椎体相对于其下位椎体向前滑移所产生的病理过程。

　　腰椎滑脱症可由多种原因引起，到目前为止有许多滑脱分类系统，其中应用最为广泛的是Wiltse-Newman-Macnab分类法（1976年）。该法将滑脱症分为五类，即发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性以及病理性。目前，临床中以峡部裂性和退变性滑脱最为常见。而随着腰椎手术的广泛开展，医源性滑脱也日益增多，成为临床中较为常见且棘手的问题。

　　腰椎滑脱症的分度主要有两种：Newman系统和Meyerding分级。Newman系统将L5的后上角和前下角的位置纳入了评分系统，在了解滑脱程度的同时可以了解L5椎体的旋转情况。国内常用的是Meyerding分级，即根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度，I度为滑脱小于25%，II度为滑脱介于25%与50%之间， III度为滑脱介于50%与75%之间， IV度为滑脱大于75%。

　　二、临床表现与诊断
　　
　　（一）症状与体征

　　腰痛是其主要的临床症状，但并非所有患者均伴有腰痛症状。若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

　　体征主要有腰部压痛，严重滑脱患者腰椎棘突可触及阶梯感，有时可见神经根或马尾损害体征。

　　（二）辅助检查

　　影像学检查对腰椎滑脱症诊断较为重要。X线平片可了解滑脱的程度，双斜位可了解是否存在峡部裂。MRI能清楚的显示马尾神经、硬膜囊及神经根的情况，为手术术式的选择和减压范围的确定提供依据。

　　（三）诊断
　
　　腰椎滑脱症的临床诊断较为容易。但值得注意的是临床症状和体征一定要与影像学检查结果相符，此点对于腰椎滑脱症以及其它脊柱疾病而言至关重要。另外，对影响手术方式制定的影像学表现应予以足够重视，如是否存在峡部裂，以及滑脱节段上下相邻节段是否存在不稳定等。对于医源性滑脱或滑脱术后内固定失败二次滑脱的患者，尚需了解一次手术的方式、减压范围、固定范围以及植骨床情况等。

　　三、治疗

　　（一）治疗原则

　　腰椎滑脱症的治疗应充分考虑患者滑脱的类型、程度、病史、症状以及社会心理因素。

　　1） 对于无症状的患者，采取观察病情变化的方法，指导患者进行腰背肌以及腹肌功能锻炼。

　　2） 对于轻度（II度以下）退变性腰椎滑脱伴有急性或慢性下腰痛的患者，首先应进行非手术治疗。

　　（二）非手术治疗

　　非手术治疗包括减少致病因素、物理治疗、非甾体类抗炎药物、制动，以及必要时进行的疼痛专科治疗。
　
　　减少致病因素包括正确搬物和弯腰姿势，避免久坐，保持理想体重等。

　　（三）手术治疗

　　1. 手术指征及目的

　　腰椎滑脱症的手术指征：顽固性疼痛，非手术治疗无效；伴有明显的神经损害。峡部裂性腰椎滑脱因其具有潜在的危险性，因此许多学者认为对于无症状或症状较轻的峡部裂性滑脱亦可行手术治疗。

　　手术的目的：重建稳定，解除神经压迫，最终达到永久的骨性融合。

　　2.手术方式

　　（1）脊柱融合：

　　原位融合曾经是治疗腰椎滑脱的经典方法。

　　一些作者认为脊柱原位融合对各种程度的腰椎滑脱都会产生满意的疗效，但鉴于其假关节形成等问题，大多数医师都不愿接受原位融合，而且对有神经症状者，单纯的融合解除症状也往往不够完全。

　　（2）减压：

　　单纯减压在峡性滑脱的治疗中没有地位。对退变性滑脱的治疗，有学者认为单独减压可获得满意疗效；但更多学者的研究表明，单独减压会导致滑脱的进一步加重，远期疗效不好，故主张减压同时植骨融合，即减压应与其他步骤联合应用。

　　（3）峡部的修补手术：

　　对于双侧峡部裂的青年患者，若年龄小于30岁，滑脱程度较轻（无滑脱或I度滑脱），相邻节段无明显退变，无神经症状，可行单纯峡部融合术。此术式既简单安全，又可保留相应的运动节段。（见右图）

　　（4）复位及内固定：

　　近年来，多数学者认为，复位可恢复脊柱的正常力学性能，提高植骨融合的成功率，利于神经根的彻底减压，而内固定器械的发展则大大提高了复位的成功率和植骨融合率。

L3、4峡部裂，行L3、4峡部修补术

　　A. 复位：

　　滑椎是否需要是多年来争论的问题。随着近年来脊柱外科理论、技术以及内固定物的发展，更多的学者认为脊柱原位固定存在许多问题，包括假关节形成、活动节段的丢失、滑脱的加重、神经功能缺失以及残存畸形等。滑脱复位固定具有许多潜在优势，如恢复腰椎序列及身体姿势、改善外观和体形、利于骨性融合、减少融合节段、允许对神经进行彻底的减压、减轻术后疼痛。因此，更多学者认为滑椎应尽量复位。

　　应当强调的是，虽然手术复位是很诱人的，但不需苛求。因为复位并不是主要目的，更不应强求完全的解剖复位。而受损神经的彻底减压和脊柱的稳定融合，才是解决脊柱滑脱的问题之根本。

　　B. 内固定：

　　对于某些滑脱是否采用内固定尚存争论，但目前绝大多数学者认为应当固定，常用的是后路椎弓根螺钉内固定系统，附以椎间植骨、椎间Cage或横突间植骨（见下图）。随着固定器材的发展，内固定的使用也日趋广泛。



L5峡部裂性滑脱，I度，后路椎弓根螺钉复位固定，椎间cage植入

　　L4退变滑脱I度伴腰椎管狭窄。a：术前侧位 b：L4-S1横突间植骨内固定术后侧位示L4滑脱已复位 c、d：术后2年正侧位示植骨块与横突间已融合

　　但应切记，腰椎滑脱症手术的主要目的是彻底减压和稳定融合脊柱，内固定只是作为一种手段，为达到上述目的创造更好的条件。因此，内固定并不能取代植骨，它只能在短时间内发挥作用。在使用内固定的同时，同样应注意植骨的质与量，否则有可能使植骨不融合，导致内固定器疲劳，出现松动或断裂。

　　a．关于植骨

　　腰椎滑脱手术治疗中，横突间植骨和椎间植骨以及360°融合是常用的植骨方式。

　　关于三者融合率及疗效的相关报道较多，结果各有不同。有学者报道横突间植骨融合率与椎间植骨无差别。但由于椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑，大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨。360°融合植骨融合率高，但植骨量大，术中组织创伤大。

　　我们的经验为椎间植骨融合率为96.7%，横突间植骨融合率为85.2%。

　　尽管如此，在比较植骨方式时，应注意几个问题：首先是椎间植骨术中对组织的破坏较多，手术时间长，出血多，虽然技术熟练后手术时间及出血量会减少，但手术技术要求仍较高。其次，椎间植骨特别是后路椎间融合，术中神经牵拉较重，神经并发症可能性较横突间植骨大，术后一过性下肢麻痛的发生率高于横突间植骨。第三，如果适应症选择合理，术中横突植骨床准备良好，植骨量充分，横突间植骨仍可获得较好的融合率。第四，无论何种植骨方式，都不能忽略术中神经的减压，术后神经功能的恢复与术中减压及神经的保护是否充分相关，而与植骨方式无关。

　　我们认为对于I度退变腰椎滑脱症的患者，可行椎间植骨，若技术等相关因素不具备，横突间植骨亦可获得良好的效果。但峡部裂滑脱症或II度以上（包括II度）退变滑脱，横突间植骨融合率较低，一旦未融合易出现内固定失败或二次滑脱，因此建议使用椎间植骨融合或360°融合。

　　b．植骨融合的判断标准：

　　提及植骨融合方式及融合率，势必要提及植骨融合的判断标准。关于术后植骨融合的判断标准是目前尚未完全解决的问题。正位X光片即使见到横突间有骨块，也不能确定植骨已融合，因为存在植骨块融合而与横突间未融合的可能。因此，应采用动态X光片检查，观察腰椎屈伸侧位是否稳定。

　　可采用Suk S所制定的标准，即（1）若植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于4°，认为植骨已融合；（2）若植骨与横突间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于4°，则认为植骨可能融合；（3）若未见连续骨小梁，融合区有间隙，或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于4°，则认为未融合。

　　若此方法依然难以确定，对怀疑未融合的病例还应行CT检查。

　　尽管如此，仍然无法做到绝对准确。因此，为了提高植骨融合率，术中要认真处理植骨床，骨量要足够。同时，对于确实难以判定是否融合的病例，最终还要由长期随访时症状改善情况而定。值得注意的是，植骨融合相当于自体骨移植，只有不足一半的患者于术后三个月达到骨性融合，大多数患者于术后半年达到植骨融合。因此，术后三个月复查时若植骨未融合，并不意味着植骨融合失败，应注意到植骨融合是一个动态的过程。

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