腋 区

腋区axillary region位于胸廓上部与臂上部之间，当上肢外展时，腋区呈浅窝状，叫做腋窝 axillary fossa .。腋窝的皮肤较薄，成年人生有腋毛，皮肤内含有大量的皮脂腺和汗腺，汗腺多属大汗腺，有人大汗腺分泌带有异味的汗液。叫腋臭。

腋区皮肤和浅筋膜的深部，为一尖朝向内上方的四菱锥体形腔隙，叫做腋腔axillary cavity由胸廓及臂部的肌肉围成，内充以疏松结缔组织、淋巴结等，是颈部与上肢血管神经的通路(图5-5)。



图5-5 腋窝

一、腋腔的各壁

1.前壁

为胸大肌、胸小肌及锁胸筋膜构成(已述于上节)。

2.后壁

由肩胛下肌、大圆肌和背阔肌围成。在肩胛下肌和大圆肌间留有三角形的裂隙，被肱三头肌长头分为内侧和外侧两个孔，内侧的叫三边孔triangular foramen ，其境界是上边为肩胛下肌，下边为大圆肌，外侧边为肱三头肌长头，外侧的叫四边孔quadrangular foramen其上、下边与三边孔结构相同，内侧边为肱三头肌长头，外侧边为肱骨外科颈。

3.内侧壁

为胸廓侧壁上四肋及其间的肋间肌和前锯肌。有肌的浅面有胸长神经和位于其前2厘米与之伴行的胸外侧动脉。

4.外侧壁

为肱骨近侧段的内侧面，其前内侧有肱二头肌短头和喙肱肌。

5.腋腔的底

为皮肤、浅筋膜和腋筋膜，自胸壁向上肢移行。

6.腋腔上口

为一三角形间隙，由第一肋骨(内侧)、锁骨(前)和肩胛骨上缘(后)围成。颈根部的固有筋膜包被着臂丛和腋血管，形成筋膜鞘，叫做腋鞘，经此口从颈部进入腋腔。

二、腋腔的内容

1.腋动脉axillary artery 锁骨下动脉在越过第一肋骨外侧缘以后，易名为腋动脉，腋动脉在背阔肌下缘移行为肱动脉。腋动脉以胸小肌为标志将其分为三段：即从起点至胸小肌上缘为第一段；胸小肌复盖的为第二段；由胸小肌下缘至背阔肌下缘的为第三段，腋动脉行程中发出6个分支。

(一)胸上动脉(已述于前)

(二)胸肩峰动脉(已述于前)

(三)胸外侧动脉(已述于前)

(四)肩胛下动脉subscapular artery较粗大，发自腋动脉第三段，沿肩胛下肌下缘向后下方行下，随即分出旋肩胛动脉，经三边孔到冈下窝，本干延续为胸背动脉，与同名神经伴行，分布于背阔肌等结构。

(五)旋肱前动脉anterior humeral circumflex artery较细小，起自腋动脉第三段，在喙肱肌深面从前方绕过肱骨外科颈，与旋肱后动脉吻合，分布肱二头肌长头和肩关节。

(六)旋肱后动脉posterior humeral circumflex artery较旋肱前动脉粗大，伴腋神经穿过四边孔，绕肱骨外科颈内面和后面，在三角肌深面与旋肱前动脉吻合，分布于三角肌和肩关节。

2.腋静脉axillary vein 在血管神经束中腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁骨下静脉。腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。

3.臂丛及其分支 臂丛brachial plexus 由颈5～8和胸1神经前支构成，在颈外侧区，此5根合成上干、中干和下干，每干又分成前后两股，至腋腔再编织成内侧束、外侧束和后束三个束，包裹着腋动脉的第二段。分布到上肢的神经除胸长神经外，都分别由三个束发出。它们基本上可以分为两类，一类是分布于胸、背部上肢肌和肩带肌及其附近组织的短神经，另一类是分布于自由上肢各结构的长神经(图5-5、5-6、5-15)。



图5-6 臂丛及其与腋动脉的关系



图5-12 肘窝

(一)臂丛的短神经

(1)胸长神经long thoracic nerve(C5～7)发自臂丛根部，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行，约在胸外侧动脉后方2横指处，分支支配前锯肌。该神经损伤后，由于前锯肌瘫痪，导致肩胛骨脊柱缘起，叫做翼状肩，患者的上肢不能高举过头。

(2)胸外侧神经和胸内侧神经 已述于本章第一节

(3)肩胛下神经subscapular nerves(C5、6)2-3支，从后束发出，行于肩胛下肌前面，支配肩胛下肌和大圆肌。

(4)胸背神经thoracodorsal nerve(C5～7)起于后束，与肩胛下动脉和胸背动脉伴行，支配背阔肌。

(5)锁骨下肌神经subclavian nerve(C5、6)，细小，由上干发出，先行于颈外静脉的后外方，继经锁骨下动脉与锁骨下静脉之间，进入锁骨下肌，支配该肌。

( 二)臂丛的长神经

臂丛长神经从各束发出后，行向自由上肢，支配各该部的肌肉和皮肤。由外侧束发出的有肌皮神经和正中神经外侧根，前者斜向下外方，穿过喙肱肌进入臂部。由内侧束发出者由外侧向内侧排列为正中神经内侧根、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经。正中神经内侧根在腋动脉第三段的前外侧与外侧根汇合，进入臂部；尺神经在腋动脉的内侧进入臂部。由后束发出的有腋神经和桡神经。腋神经伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；桡神经在腋动脉后方，经大圆肌、背阔肌的前面进入臂部。臂丛长神经的走行、毗邻和分布将于第四节中详述。

4.腋淋巴结 axillary lymph nodes 约20～30个，可分为5群(图5-3)

(一)外侧群 沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢大部分淋巴管。手和前臂感染，首先侵及此群。

(二)前群 位于前锯肌的表面，循胸外侧血管分布。收纳乳房、胸前外侧壁、脐平面以上腹前壁的淋巴管，乳腺癌时首先侵及此群。

(三)后群 位于肩胛下血管周围，收纳背上部、颈后部、肩关节及胸后壁的淋巴。

(四)中央群 位于腋腔底部中央的结缔组织中，收纳上述三群淋巴结的输出管。

(五)腋尖群 又称锁骨下群，位于胸小肌上部，锁胸筋膜深面，沿腋动脉近侧段排列，收纳乳房上部以及中央群的淋巴。本群的输出管汇成锁骨下干，左侧者注入胸导管，右侧者注入右淋巴导管。当行乳腺癌根治手术清扫淋巴结时，需注意保护前群附近的胸长神经和与后群相邻的胸背神经。

[腋区解剖步骤与方法]

1.切口及翻皮瓣

尽量将臂部外展，便于解剖。在臂内侧自腋前线向下做一切口至肘上部，在肘上部做一横切口，将腋区连同臂部的皮瓣向外侧翻起(图5-4)，注意保护经腋窝底部行向臂内侧的肋间臂神经。剔除浅筋膜，显露深筋膜(腋筋膜)。

2.打开腋腔前壁

在胸小肌近起点处切断该肌，与胸大肌一并翻向外上方，切断进入胸大、小肌的神经血管。注意穿锁胸筋膜的结构和紧邻腋静脉近段排列的腋淋巴结尖群。在前锯肌表面寻找分布于该肌的胸长神经及胸小肌下外侧的胸外侧动脉，在第二肋间隙近腋前线附近，找出肋间臂神经，注意它的行径。观察喙肱肌和肱二头肌短头，肌皮神经多穿过喙肱肌。

3.分离并清除液淋巴结

按前述的腋淋巴结各群的位置寻找淋巴结，各群找出1～2个即可，观察后清除之。

4.清理血管、神经

清理腋静脉，可切断其属支，必要时，可在第一肋外侧缘切断腋静脉，于腋静脉内侧寻觅臂内侧皮神经。清理腋动脉的分支(一般为6支)，观察它们的行径及分布，有无变异情况。清理臂丛在锁骨以下的部分(本次操作仅能见到臂丛的股和束，根和干在解剖颈部时观察)，观察腋动脉与臂丛三个神经束的关系，追踪各束的分支。修洁腋腔各壁，观察各壁的形成以及三边孔和四边孔内通过的结构(图5-9)。最后复习腋腔的组成及其内容。

上肢可分为肩部、臂部、前臂部和手部，藉上肢带连于躯干。为了系统地了解肩关节的运动和解剖操作的需要，现将项背部和胸前部部分内容在此一并叙述。

上肢和胸前部骨性标志：胸骨颈静脉切迹、胸骨角、锁骨、肩峰、肩胛冈、胸骨剑突、肋弓、肱骨内、外髁、鹰咀、尺骨头、尺骨茎突、桡骨茎突和豌豆骨等。

胸壁前部

胸壁是以胸廓为支架，肋骨间充以肋间肌，外被躯干肌和胸部上肢肌及其浅层的炊组织构成的。本节主要阐述胸壁前部的胸部上肢肌及其浅层结构。

一、浅层结构

胸壁前部皮肤较薄，在浅筋膜中有皮神经、浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和乳腺等。

1.皮神经cutaneous nerve

(一)肋间神经的皮支，即胸神经前支的皮支。第2～7肋间神经在肋间内、外肌之间循环肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支，穿肋间外肌，经前锯肌的肌齿之间，然后从深筋膜浅出，分为前、后两支。主干继续前行，在距胸骨边缘约1厘米处依次穿肋间外膜、胸大肌及深筋膜，成为前皮支而终。第2肋间神经的外侧皮支行向外侧经腋窝底，分布于臂上份的后内侧面故称为肋间臂神经intercostobrachial nerves。

胸部皮肤的神经分布有明显的节段性，但也有重叠分布的特征，即在一个肋间隙范围的皮肤，除由同序数的肋间神经支配外，还有上、下邻位的肋间神经分布，因而，当一或二条肋间神经损伤时，往往查不出感觉丧失的体征。

（二）锁骨上神经supraclavicular nerves 为颈丛的皮支。锁骨上神经的分支跨锁骨浅面至胸上部，分布于第2肋以上的胸壁、肩峰等处的皮肤。

2.浅血管

（一）胸腹壁静脉 thoracoepigastric veins 位于胸侧壁，由一些小静脉汇成，下端起于脐周静脉网，上端汇入胸外侧静脉。它连结上、下静脉系统，当门静脉高压时，参与构成门一腔静脉的侧支循环。

（二）头静脉 cephalic vein 头静脉为上肢重要的浅静脉，此部可见它于三角肌与胸大肌之间的沟内向上内走行，穿过喙锁胸筋膜，汇入腋静脉或锁骨下静脉（图23-1）。

（三）胸廓内动、静脉的穿支 　胸廓内动脉在行径中发出肋间支和穿支，后者与肋间神经前皮支一起在胸骨缘处从肋间隙浅出。女性的第2～4肋间隙的穿支较发达，分布于乳房。与胸廓内动脉穿支伴行的还有胸廓内静脉的穿支。

（四）肋间动、静脉的穿支　 肋间血管在行程中发出分支分布于邻近结构，在腋中线附近发出外侧皮支随肋间神经外侧皮支浅出，并发出分支供应乳房。动脉前端与胸廓内动脉的肋间支吻合。

3.乳房 mamma

乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常较外观大，其内侧 2/3位于胸大肌之前，内侧缘达胸骨旁线，外侧1/3可达腋中线附近，位于前锯肌表面，下、下界延伸于第2～7肋之间。乳房的大小、形态、位置和机能与女性的发育、妊娠等因素有关。



图23-1　胸肌与锁胸筋膜

乳房的中央部有乳头，乳头周围色深的区域叫乳晕。乳房内含有蜂窝状脂肪组织和15～20个囊状的乳房小叶，每个小叶是一个囊管泡状腺，有一总导管称输乳管。输乳管以乳头为中心呈放射状排列，各输乳管向乳头汇集，至乳头的基底部呈壶腹样膨大，称输乳窦，在乳头尖端处变细为输乳孔，开口于乳头。有些输乳管在到达乳头之前即相互汇合，所以输乳孔的数目往往少于乳房小叶和输乳管的数目。乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管。乳晕内含有乳晕腺，为变形的皮脂腺，妊娠时显著增大。

胸部的浅筋膜包裹整个乳房，构成乳腺囊，乳腺囊伸入到各小叶之间形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起支持作用。这些纤维间隔称为乳房悬韧带或叫库柏氏(Cooper’s)韧带，连于皮肤与胸肌筋膜之间，当乳腺癌时，腺组织肿胀、增生，乳房悬韧带并不随之伸展，牵拉皮肤形成许多小凹陷，呈“桔皮样变”（图23-2）



图23-2 乳房矢状切面

女性乳房的淋巴管网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。乳房的淋巴管网可分浅、深两组，两组之间有丰富的吻合，乳房的淋巴管回流大体可归纳如下：（1）乳房外侧部和外上部的淋巴管向外上方走行，绕胸大肌下缘和穿过胸大肌，注入沿胸外侧动脉分布的腋淋巴结前群（胸肌淋巴结群）；（2）乳房内侧部的淋巴管穿肋间隙，注入沿胸廓内动脉排列的胸骨旁淋巴结，并借之与前纵隔的淋巴结相联系；（3）乳房下内侧部与腹壁上部的淋巴管有吻合，也可穿过腹壁与膈下间隙、肝等的淋巴管吻合；（4）乳房深面可形成2～3条淋巴管，穿过胸大肌，沿胸小肌表面向上直接注入腋窝尖淋巴结或锁骨下淋巴结；（5）两侧乳房之间借助浅淋巴管相互交通；（6）乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结（图23-3）。

乳腺癌保全性手术时腋窝淋巴结清扫价值探讨

中华放射肿瘤学杂志 1999年第4期第8卷 论著

作者：张大昕　余子豪

单位：100021　北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科

关键词：乳腺肿瘤；外科学；乳腺肿瘤；放射疗法；淋巴结切除术

　　【摘要】　目的　探讨早期乳腺癌乳腺保全性手术时腋窝淋巴结清扫与不清扫对治疗结果的影响。方法　将66例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌行乳腺功能保全性手术的患者分为2个组：乳腺肿块局部切除＋腋窝清扫组(局部切除＋腋清组)36例和乳腺肿块局部切除组30例。所有病例均用乳腺切线野给予锁骨上下区、腋窝、内乳淋巴链区照射，瘤床行推量补充照射。结果　临床检查腋窝淋巴结阴性的28例，术后病理证实为阳性的6例（21.4％）；T1，T2期病例腋窝淋巴结阳性率分别为30.0％（6/20），43.8％（7/16）。局部切除＋腋清组和局部切除组乳腺复发分别为4例（11.1%）和7例（23.3%），区域淋巴结复发分别为2例和3例，2个组乳腺局部和区域淋巴结复发率差异无显著意义(P＞0.05)。局部切除+腋清组和局部切除组远地转移分别为6例（16.6%）和7例（23.3%）(P＞0.05)。局部切除＋腋清组与局部切除组的总生存率和无瘤生存率经Kaplan-Meier法分析，Log-rank检验差异无显著意义。局部切除＋腋清组和局部切除组上肢浮肿发生率分别为12例（33.4%）和5例(16.7%)。结论　在早期乳腺癌乳腺保全性手术＋术后放射治疗中，腋窝淋巴结清扫对腋窝淋巴结阴性的T1期和部分T2期病例是不必要的，原发灶局部切除术后区域淋巴结放射治疗可达到与腋窝清扫相同的局部控制率、远地转移率和生存率；腋窝不清扫而代之以放射治疗使上肢浮肿等后遗症明显减少。


　　Omission of axillary lymph node dissection in breast conservative surgery for early breast cancer: effect on treatment outcome

ZHANG Daxin, YU Zihao. Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College, Beijing 100021

　　【Abstract】　Objective　To analyse the treatment results of breast conservative surgery with or without axillary dissection plus radiotherapy for early breast cancer and ascertain the value of axillary dissection.　Methods　Between 1985 and 1993, 66 patients with stageⅠorⅡbreast cancer were divided into two groups: lumpectomy with axillary dissection(36 patients); lumpectomy without axillary dissection(30 patients). The whole breast, chest wall and regional lymph nodes were irradiated, followed by tumor bed boost for all patients.　Results　Axillary lymph node metastasis were found in 6 cases of 28 patients with clinically negative axillary lymph nodes after surgery. The rates of axillary lymph nodes involvement in stage T1 and T2 were 30.0%(6/20) and 43.8%(7/16) respectively. The recurrence rates of breast and regional lymph node in the axillary dissection group and no axillary dissection group were 4 (11.1%),7 (23.3%) and 2（5.5%）,3（10.0%）respectively (P＞0.05). The distant metastasis rates in the two groups were 6（16.6%）and 7（23.3%）(P＞0.05). There was no significant difference in the overall survival and disease free survival between these two groups (P＞0.05). The risk of arm edema in the axillary dissection group and no axillary dissection group were 12（33.4%）and 5 (16.7%) respectively.　Conclusions　It is unnecessary to perform axillary dissection for stage T1 and some T2 cases with clinically negative axillary lymph nodes. Lumpectomy plus postoperative radiotherapy is comparable to lumpectomy plus axillary dissection in local control,distant metastasis and survival.

　　【Key words】　Breast neoplasms/surgery　　Breast neoplasms/radiotherapy　　lymphnode dissection

　　越来越多的研究显示乳腺功能保全性手术（breast conservative surgery）和术后放射治疗对早期乳腺癌治疗的疗效与根治术或改良根治术的疗效相同，因此，在欧美等国已经成为早期乳腺癌治疗方式的主流［1］。乳腺功能保全性手术一般是指乳腺肿块的局部切除或区段切除和腋窝淋巴结清扫。然而对腋窝淋巴结清扫是否适合于所有早期乳腺癌，腋窝清扫与不清扫的局部复发率、远地转移率、生存率是否不同等问题都有争议。作者对我院1985年7月～1993年7月收治的66例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌行乳腺功能保全性手术和放射治疗的疗效进行了分析，探讨腋窝淋巴结清扫的价值。

　　1　材料与方法

　　1.1 临床资料：全部病例按治疗方法不同分为2个组：乳腺肿块局部切除＋腋窝清扫组（局部切除＋腋清组）36例和乳腺肿块局部切除组（局部切除组）30例。2个组病例均给予术后放射治疗，2个组详细资料见表1。

表1　2个组66例的一般临床资料

组别　 　年龄(岁) 　T分期 　N分期 手术方式 病理类型 化疗
＞50 ≤50 T1 T2 N0 N1 区段

　　切除
肿物

　　切除
原位

　　癌
浸润

　　癌

局部切除＋

　　腋清组
　16 　20 　20 　16 28 8 34 2 1 35 5
局部切除组 8 22 18 12 24 6 11 19 1 29 2
χ2值　 2.23 0.57 0.05 22.58 0.35 0.30
P值　 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

　　1.2　放射治疗：所有病例均采用乳腺切线野，6MV或8MV　X射线外照射,平均剂量：局部切除＋腋清组50.8Gy（25次，38天），局部切除组49.7Gy（25次，38天）。切线野结束后瘤床用β射线或局部组织间插植进行推量。局部切除＋腋清组2例、局部切除组1例因切线野照射达60Gy以上未给瘤床照射外，其余均给瘤床补量，局部切除＋腋清组与局部切除组瘤床总平均剂量分别为66.8Gy（29次，51天）和66.9Gy（29次，52天）。锁骨上下区照射：局部切除＋腋清组32例，局部切除组30例，2个组平均剂量分别为51Gy（25次，40天）和50Gy（25次，37天）。腋窝照射：局部切除＋腋清组32例，局部切除组29例，2个组腋窝总平均剂量分别为55Gy（30次，47天）和62Gy（32次，55天）。内乳淋巴链区照射：局部切除＋腋清组33例，局部切除组29例，2个组平均照射剂量均为52Gy（27次，42天）。手术与放射治疗平均间隔时间：局部切除＋腋清组25天（8～65天），局部切除组30天（10～63天），t检验2个组差异无显著意义。

　　1.3　统计分析：总生存率和无瘤生存率分析用Kaplan-Meier法，显著性检验用Log-rank法，其余统计学处理均用χ2检验。

　　2　结果

　　2.1　腋窝清扫组淋巴结转移情况：本组腋窝清扫检出淋巴结中位值为14个（1～29个）。全组腋窝淋巴结阳性率36.1％（13/36）。临床检查腋窝淋巴结阴性的28例，术后病理证实为阳性的6例；临床检查腋窝淋巴结阳性的8例，术后病理证实为阳性的7例。T1，T2期病例腋窝淋巴结阳性率分别为30.0％（6/20），43.8％（7/16）。

　　2.2　复发与转移：局部切除＋腋清组乳腺复发4例，2例区域淋巴结复发均为锁骨上淋巴结复发；局部切除组乳腺复发7例，3例区域淋巴结复发中，1例腋窝淋巴结复发，2例锁骨上淋巴结复发。2个组乳腺局部和区域淋巴结复发率经χ2检验，χ2值分别为0.99和0.05，P＞0.05。局部切除+腋清组6例转移；局部切除组7例转移，2个组转移率经χ2检验，χ2=0.46，P＞0.05。

　　总生存率Log-rank=1.84，P=0.175；无瘤生存率Log-rank=1.64，P=0.201。

　　2.3　生存情况：局部切除＋腋清组与局部切除组的总生存率和无瘤生存率见图1，图2。



图1　2个组总生存率曲线



图2　2个组无瘤生存率曲线

　　2.4　病变侧上肢淋巴性浮肿：局部切除＋腋清组上肢浮肿12例（33.4%），单纯局部切除组上肢浮肿5例(16.7%)。2个组经χ2检验差异无显著意义（χ2=2.38， P＞0.05）。

　　3　讨论

　　以往腋窝清扫是乳腺癌外科治疗的一个原则，乳腺癌手术治疗中腋窝淋巴结清扫的目的之一是降低区域淋巴结复发率、提高生存率。Fisher［2］曾指出：乳腺癌的腋窝淋巴结状态只是转移的信号，反映的是机体对癌性病变的反应，而不能起到阻止和控制转移的作用。因此，根据这一理论，腋窝淋巴结清除与否并不能影响生存。1985年，Fisher［3］等报道了前瞻性随机分组研究结果，结果显示不管腋窝淋巴结阳性与否，3个组病例5，10年无瘤生存率、无转移生存率、总生存率差异无显著意义；对腋窝淋巴结阳性病例，腋窝放射治疗与腋窝清扫对控制肿瘤复发的疗效相同。一项多中心早期乳腺癌的综合性分析结果也证实，腋窝清扫与不清扫＋术后放射治疗的10年生存率相同，放射治疗使乳癌相关死亡危险性降低，与单纯手术比差异有显著意义（P=0.03）［4］。Bland等［1］报道乳腺癌治疗10年的结果显示乳腺保全手术不行腋窝清扫的、乳腺保全手术行腋窝清扫的、乳腺保全手术不行腋窝清扫但术后放射治疗的10年生存率分别为66％，85％，85％。本研究结果也显示腋窝清扫组与不清扫组的总生存率和无瘤生存率及局部复发率和转移率差异也无显著意义。最终说明放射治疗可以达到与手术相当的区域淋巴结控制效果和生存率。

　　腋窝清扫的另一个目的是获得正确的分期以指导系统化疗。腋窝淋巴结的转移率与乳腺肿物的大小有关。对早期乳腺癌而言，Tis～T1a，T1a ～T1b，T1c期腋窝淋巴结阳性率分别为0%～11%，7%～24%，26%～32%，T1和T2期为20.7%～23.8%和41.6%～44.0% ［5，6］。本研究结果与之相符，T1和T2期分别为30%和43%，局部切除＋腋清组腋窝淋巴结阴性的28例，术后病理证实为阳性的6例，占21.4%。约50％以上的T1期病例腋窝淋巴结转移只有1～2个，并且许多淋巴结是微小转移灶［7］。Fein等［6］认为对Tis，T1a，T1b期(年龄＞40岁)病变不必进行腋窝清扫，因为他们的腋窝淋巴结转移率≤10％。因此，为了分期和指导化疗而对所有病例特别是对T1期病变和腋窝淋巴结阴性的行腋窝清扫是否合适值得进一步探讨。人们正在探索用肿瘤本身的生物学特征而不是腋窝淋巴结的状态指导系统化疗。大多数作者认为肿瘤的大小、病理类型、核分裂指数以及淋巴管或微血管是否受侵与腋窝淋巴结转移密切相关，其中最主要的是肿瘤大小，因此建议对肿物＞1cm的早期乳腺癌给予化疗。目前的结果显示，除了预后好的病理类型外，不管腋窝淋巴结的状态如何，化疗使无瘤生存率得到提高且降低局部复发率［8-10］。另外，腋窝淋巴结清扫不仅造成一部分患者上肢浮肿、上肢感觉异常、活动受限，还影响美容效果。本研究中的66例术后均给予了放射治疗，局部切除＋腋窝清扫组上肢浮肿12例（33.4%），局部切除组上肢浮肿5例(16.7%)。可见腋窝清扫后再对腋窝放射治疗与单纯腋窝放射治疗的上肢浮肿发生率提高1倍。文献报道腋窝淋巴结清扫后上肢浮肿发生率为25%～30%，单纯放射治疗造成的腋窝浮肿在3.7%～15.0%，腋窝清扫＋术后放射治疗使上肢浮肿发生率达56.4%［11，12］。随着人们对早期乳腺癌生物学行为的逐步认识，非手术性诊断腋窝淋巴结转移手段的完善，以及化疗和放射治疗在早期乳腺癌治疗中的成效，腋窝清扫在早期乳腺癌治疗中的作用和地位正逐渐下降。

　　参考文献

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　　9　Fisher B, Dignam J, DeCillis A, et al. The worth of chemotherapy and tamoxifen(TAM)over TAM alone in node-negative patients with estrogen-receptor positive invasive breast cancer: The first results from NSABP-20. Proc Am Soc Clin Oncol, 1997, 16:1a.

　　10　Albain K, Green S, Osborne K, et al. Tamoxifen(T) versus cyclophosphamide, adriamycin and 5-Fu plus either concurrent or sequential T in postmenopausal, receptor(+), node(+) breast cancer: A Southwest Oncology Group phase Ⅲ intergroup trial (SWOG-8814, INT-0100). Proc Am Soc Clin Oncol, 1997, 16: 128a.

　　11　Moffat FL, Senofsky GM, Davis K, et al. Axillary node dissection for early breast cancer: some is good, but all is better. J Surg Oncol, 1992, 51(1): 8-13.

　　12　Delouche G, Bachelot F, Premont M, et al. Conservation treatment of early breast cancer: long term results and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1987, 13(1): 29-34.

乳腺癌的Halsted根治术（手术图谱）


乳腺癌根治术
[适应症]
    如果未合并其他脏器的一定程度的功能障碍，各期乳腺癌均可进行手术。即使是相对晚期并远处转移者，手术可有效减除肿瘤负荷，有效预防原发肿瘤的破溃，为今后的其他治疗打下良好的基础。
[术前准备]
　　1.术前体质较差者，如贫血，术前应予以纠正，以增强机体的耐受性。
　　2.癌肿较大，手术切除后，估计不能对边缝合者，须准备供皮区，准备植皮。一般取患侧的股内侧皮肤，故患侧股内侧须备皮。
　　3.相对晚期病人（Ⅱb期以后）可进行术前化疗（新辅助化疗），可以提高生存率，延长生存期。
　　4.炎性乳癌或巨大乳癌，可以先行化疗和/或放疗，使癌肿缩小以后，再行手术治疗。
　　5.妊娠期乳癌，需中止妊娠，因妊娠可以促进乳癌的发展。
　　6.术晨禁饮食。
　　7.患侧胸壁、上臂的上1/3、腋窝及上腹部备皮。
[麻醉]
　　选用气管内插管全身麻醉，或高位硬膜外麻醉。
[体位]
　　取平卧位，患侧上肢外展90°放置于托手板或固定于麻醉架上。肩胛下加垫，使腋窝充分暴露出来。
[手术步骤]
　　1.切口：如果术前不能确诊，可以先行包块切除，快速病理检查以确诊。一般较小的包块，可以完全切除；较大的包块，不能整切除者，可以切取一部分做病理。术后可将切口缝合，等待病理结果。确诊以后，决定手术方式。术前术者必须对乳腺的结构、血液供应、淋巴回流有一个系统全面的了解（图1）。
　  乳腺癌halsted根治术手术步骤：
  　一般切口有两种：①竖行梭形切口：上端起自腋前襞与锁骨中线连线的中点，下端至肋弓下缘以下，两侧皮肤切口必须距肿瘤5cm，切口包括乳头在内（图2A）。②斜行梭形切口：上起自腋前襞，下列肋弓的内侧部分，呈斜形梭形切口，包括乳头在内（图2B）。斜行梭状切口可以减少瘢痕对上肢活动的影响。




2.切口：如果术前不能确诊，可以先行包块切除，快速病理检查以确诊。一般较小的包块，可以完全切除；较大的包块，不能整切除者，可以切取一部分做病理。术后可将切口缝合，等待病理结果。确诊以后，决定手术方式。术前术者必须对乳腺的结构、血液供应、淋巴回流有一个系统全面的了解（图1）。
　  乳腺癌halsted根治术手术步骤：




3.切断胸大、小肌：切断胸大肌之前，环周切开乳腺周围，以最大限度阻断血供和淋巴回流。切开胸大肌间沟，将胸大肌表面的脂肪组织向下分离，显露出胸大肌的外侧缘，并向上分离，显露出止点。食指钝性分离胸大肌的深面，并穿过深面于其上缘，留一束肌纤维（胸大肌的锁骨部），沿纤维走行方向将胸大肌分离开，向上外到止点处，靠近腱部切断（图4）。



   有时会遇到胸肩峰动静脉，可以将其分离、切断、结扎，并沿锁骨附着处将胸大肌的内侧分切断（图5）。



  用止血钳将胸大肌断端夹住，并将其向下牵拉，显露出胸小肌，剪开胸小肌两侧的筋膜，自胸小肌一侧钝性分离，伸至胸小肌的后面，将其挑起向上分离到喙突附着点，将胸小肌于此处切断（图6），断端有时会有出血，可用电灼止血。

4.解剖腋窝、清扫淋巴结：将胸大、小肌的断端夹住向下拉，可以显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘（图7）。

   用摄子提起锁胸筋膜和腋鞘，自锁骨下开始将其剪开或用电刀切开，显露出腋静脉（图8），并将周围的脂肪组织清除。

剥离到腋血管的下方时，凡来自胸壁的静脉小属支和进入胸壁尤其进入胸大、小肌的动脉，靠近主干一一结扎（图9）。



  清除血管周围的脂肪、淋巴结，腋顶部的脂肪、淋巴结可用止血钳分离出来或用电刀切除（图10）。



分离过程中勿伤及腋动、静脉和臂丛神经。继续向胸壁外侧分离。注意勿伤及胸长神经和胸背神经，一般胸长神经位于胸外侧动脉后2cm，而胸背神经则位于胸长神经的外侧，将其周围的脂肪组织、淋巴结清除干净，尽量保留自第2肋间发出的肋肩臂神经，可有效减轻腋窝清扫术后综合征的表现（图10）。
5.胸大肌切除：腋腔清扫以后，腋腔处覆以湿纱布。将胸大、小肌向下拉，用电刀或刀片将胸大、小肌自胸骨附着处切断，并向中心汇合，将胸大、小肌自胸壁分离切断，凡自胸壁穿出的血管，均应一一结扎或电烧（图11），勿伤及胸膜。分离外侧时，勿切除前锯肌的纤维。



    沿皮瓣分离的范围，将胸大小肌、皮下脂肪、乳腺组织，连同腋腔淋巴结整块切除，移走上述组织。根治以后的腋腔、前胸壁（图12），有时尚需切除6cm的上段腹直肌鞘前层。



6.缝合皮肤：用灭菌蒸馏水或温生理盐水冲洗创面，将血块、漂浮的脂肪颗粒清除掉。于腋腔顶部和脑骨旁放入已剪侧孔的硅胶管，自腋窝下和胸骨旁皮肤切口引出并固定，刀口用4号线间断缝合（图13）。如果刀口处皮肤切除过多，不能对边缝合，可取皮植皮缝合切口。



    皮肤缝合以后，可以轻轻挤压腋腔，使其内残余的气体、液体自引流管排出，然后包扎伤口，用大量纱布填压腋窝、锁骨下及前胸壁，使皮瓣和胸壁贴近，促进愈合，减少刀口积液。
　　[术后处理]
　　1.病人清醒以后，血压平稳，可取半坐位，以利于腋窝引流。
　　2.注意观察引流液的性质、数量，一般术后3~5天无增加可以拔除胸骨旁引流管，术后5~7天拔除腋下引流管。
　　3.术后3天内进行酒精湿敷，可有效预防皮片坏死；一般术后5天换敷料，查看刀口，过早可影响皮瓣和胸壁之间的愈合。
　　4.可应用广谱抗生素预防感染或不用。
　　5.术后1天，可以开始上肢的功能锻炼，应有护士严格掌握并指导病人进行，以促进上肢功能的恢复。
  　6.术后12～14天拆线。

乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿是无法避免的程度不一的术后并发症，严重者可明显影响病人的生活和工作。
    继发于乳腺癌治疗后的上肢淋巴水肿困扰了很多女性患者。目前已有多种针对上肢淋巴水肿的保守疗法问世，为明确其相对疗效，澳大利亚南澳大利亚大学Moseley等检索了相关文献，并进行了分析。分析结果于2006年10月3日在线发表于Ann Oncol。
    现有的保守疗法种类繁多，包括综合理疗、人工淋巴引流、气动泵、口服药物、低功率激光治疗、加压绷带及加压服、上肢锻炼和上肢抬举等。
    研究人员发现，程度较强且由医务人员实施的疗法，如综合理疗、人工淋巴引流、气动泵和激光治疗，改善淋巴水肿的效果通常较好，而由患者自己实施的疗法，如穿着加压服、上肢锻炼和上肢抬举，效果则不如前者。总的来说，所有的保守疗法都可使患者的主观上肢症状和生活质量得到改善。
    评价者结论：尽管现有研究证实，各种保守疗法均有益于继发性上肢淋巴水肿患者，但该领域缺乏大规模、高质量的临床研究，这是以后需要努力的方向。

淋巴漏
        乳腺癌术后出现淋巴漏，是由腋窝清扫时切断淋巴管所至，属于乳腺癌腋窝清扫术后正常的并发症，并可出现程度不同的上肢林把水肿。多数病人在术后5~7天引流量少于10ml时拔除引流管，淋巴管自行闭合，少数病人可出现积液。
    如腋窝出现皮下积液，经久不愈，可于积液处放置一根套管针，抽出积液，并在积液腔内注入溶解后的高浓度环磷酰胺并保留6~8小时后再抽出积液，每天一次，反复进行3次左右即可愈合，如仍不能愈合，可进行腋窝放疗，使淋巴管闭合，亦可达到治疗的目的。

乳腺癌容易出现哪些部位转移
乳腺癌和其他肿瘤一样，常经过淋巴道或血道播散转移到其他部位。　
(1)淋巴转移：腋淋巴结和内乳淋巴结是乳腺癌转移的第1站。乳腺癌病人腋下淋巴结转移率很高，临床报道乳腺癌患者就诊时有50%～70%已有腋淋巴结转移。腋淋巴结转移情况与原发肿瘤大小有关，肿瘤体积越大，腋淋巴结转移率越高，转移数越多。内乳淋巴结转移率与病灶部位及病期有关。据报道，病灶位于外侧的乳癌其内乳淋巴结转移率为12.9%，病灶位于中央者其转移率为22%，病灶位于内侧者转移率为21.9%。有腋淋巴结转移的病人其内乳淋巴结转移率亦增高。
锁骨上淋巴结是乳房淋巴引流的第2站，其转移主要是经腋淋巴结或内乳淋巴结，多数是同侧的，也可转移到对侧锁骨上淋巴结。肿瘤细胞还可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。　
(2)血行转移：乳腺癌细胞可直接侵入血管而引起远处转移。远处转移的发生率与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目和病理分级有关。最常见的远处转移为肺，其次为骨、胸膜、肝、脑、肾上腺等。　
乳腺癌虽然容易出现淋巴转移和血行转移，但只要采取有效的防治措施，则能有效地控制其转移。

乳腺增生是否需要手术治疗


乳房是女性美的象征,是女性形体美中不可缺少的重要部分。随着人们生活水平的不断提高,对美的要求也在不断提高,因而对乳房术后的美观问题也提出了越来越高的要求。
    乳房是女性美的象征,是女性形体美中不可缺少的重要部分。随着人们生活水平的不断提高,对美的要求也在不断提高,因而对乳房术后的美观问题也提出了越来越高的要求。
    乳腺增生症是一种既非炎症也非肿瘤的增生性病变，绝大多数经过保守治疗能够好转或不治自愈，手术治疗仅能解决病人的心理负担和明确诊断，不同程度的避免了乳腺癌的漏诊，但是，过度诊断和过度治疗的现象在临床上司空见惯，“因噎废食”或“小题大做”的做法难以让人接受，且是一种不负责任的行为，医生应严格掌握手术适应症，病人应根据有经验的专科医生的客观、科学的建议做出正确的选择。手术本身对于已经明确的乳腺增生来说没有任何意义，仅能起到切除组织进行病理检查的作用。
    乳腺增生症的手术指征: (1)病变程度较重,经长期药物治疗无效的局限性增生。 (2)有严重的精神压力影响工作和生活者。(3)经系统治疗症状不见缓解,反而加重,肿块变大变硬,原弥散结节变为局限的孤立的肿块者。(4)病变较重且具有乳癌高危因素者。(5)乳头溢液(特别是血性)不能排除癌变者。(6)乳房钼靶摄片提示钙化点,特别是细小的泥沙样或针尖样钙化灶者。
    全乳切除的破坏性较大，不提倡进行。

乳腺结节是怎么回事？


乳腺结节
    很多女性经检查发现乳腺结节，并出现精神紧张、无所适从。其实乳腺结节是乳腺组织的形态学改变，是一种含糊不清的诊断名词或是一种临床表现。
    临床上习惯于将较小的肿物称为结节，结节可发生于任何部位。较小的乳腺肿物可称之为“乳腺结节”，包括：增生性结节、肿瘤样变、纤维腺瘤、乳腺癌等。多数乳腺增生的病人进行超声检查时可发现多个低回声结节，大多数情况是乳腺囊性增生的表现；如为单发结节，且边界不清、质地较硬，可考虑行结节切除+病理检查，以明确诊断，以防遗漏乳腺癌而延误治疗，对于多发性结节，一般无需处理，定期观察结节的变化，必要时可性手术切检。有些医生为了追求经济效益，盲目扩大手术指征，损害病人的利益，实非明智之举。