基层医院开腹胆囊切除术胆道损伤的原因及预防体会
    张秀山
[摘要] 目的   探讨开腹胆囊切除术胆道损伤的原因和预防措施。方法 总结我院120例开腹胆囊切除术的体会，结合文献分析开腹胆囊切除术胆道损伤的原因和预防措施。结果 本组120例开腹胆囊切除术无一例发生胆道损伤。结论 熟悉胆道损伤的原因是预防开腹胆囊切除术胆道损伤的关键。
[关键词] 胆囊切除术；开腹；胆道；损伤
2003年6月-2007年6月，我院共施行开腹胆囊切除术120例，无一例发生胆道损伤，现将我们的体会结合有关文献，探讨开腹胆囊切除术胆道损伤的原因及其预防措施。
一、        一般资料 全组120例，男28例，女92例；年龄最大75岁，最小10岁，平均49岁；慢性胆囊炎113例，急性胆囊炎1例，胆囊息肉6例。全组未发生胆道损伤，全部痊愈出院。
二、讨论 自1882年Langenbuch首次介绍胆囊切除术以来，胆囊切除术已经成为腹部外科经常施行的手术。125年来，经典的胆囊切除术手术方法、技巧已日臻完善和成熟，特别是1987年法国人Mouret介绍了腹腔镜进行胆囊切除术，更是把现代高科技和外科手术进行完美的结合，目前该项技术已风靡全世界，总的说来，无论哪种术式，只要掌握了操作技巧，手术还是安全和有效的，但也常常有胆道损伤的报道，高根五报道约0.2%[1]，而景宝利等报道0.59%[2]，各家报道有所不同，这可能和医院级别、资料年代、样本数及统计方法等有关。尽管发生率不是太高，但一旦发生将会给患者带来极大的痛苦和经济负担，极少数可能会危及患者的生命，有时也是医疗纠纷的原因。近几年来，很多基层医院也开展了胆囊切除术，限于技术和资金等原因，主要还是采取开腹胆囊切除术，因此熟悉开腹胆囊切除术胆道损伤的原因及预防措施对于广大基层医务工作者尤其意义重大。
（一）        开腹胆囊切除术胆道损伤的常见原因                                            1.解剖因素 [3]胆道的解剖变异在手术前是无法知晓的，全靠在手术中仔细解剖发现。较常见的变异如：（1）.胆囊管过长，与胆总管平行低位汇入胆总管；或胆囊管开口于肝总管下部；或胆囊管在肝总管前交叉；或胆囊管在肝总管后交叉；或胆囊管宽而粗。（2.）迷走肝管是一些细小的肝管，在肝脏韧带于肝脏附着处的结缔组织中，胆囊床中就有这样的迷走胆管，在游离胆囊时如未能妥善结扎之，可引起胆漏。（3.）副肝管汇入肝总管下位；副肝管汇入胆囊管；副肝管径胆囊床汇入胆囊；副肝管汇入胆总管。（4）胆囊动脉的变异可引起处理上的失误造成出血，在忙乱的止血过程中，误伤胆道系统。
2.病理因素 （1）. 急性胆囊炎症时的病理变化导致组织充血、水肿、脆弱和致密性粘连。（2）. 反复发作的炎症使Colot三角严重粘连、结构致密，三管关系失去常态。（3）. 胆囊颈部的结石嵌顿和Mirizzi综合症导致胆囊管的扩张、缩短、缺如甚至胆囊胆管瘘。（4）. 硬化萎缩性胆囊炎 。复杂的病理变化使肝门部的解剖结构难以辨认，增加手术的难度和胆管损伤的可能性。
3.人为及其他因素  较低年资的医生，经验缺乏，手术不熟练，解剖关系不清，盲目粗暴；较高年资的医生，认为胆囊切除术是小手术，掉以轻心，疏忽自信 ，或为迎合病人和家属；或为表现自己业务水平，过分追求手术速度。罗卫庆报道一组15例胆囊切除术胆道损伤，均发生于“容易”的手术，施术者均15年以上年资，胆囊离体时间均在30分钟以内[4]。其次切口选择不当；麻醉不满意，腹肌松弛不良，灯光暗弱导致术野显示不清，影响解剖分离；主刀和助手之间缺少必要的默契也可能是造成胆道损伤的原因之一。
（二）开腹胆囊切除术胆道损伤的预防
    1.提高医生的责任心和医疗技术是预防胆道损伤的重要一环。不论年资高 低，都要小心谨慎，要把每一例手术都当成是第一例手术来做，思想上重视了，就能防止因疏忽大意、盲目粗暴而造成的损伤。
2.病例的选择  在手术前应尽可能多地掌握病人的临床资料，因为高血压、糖尿病等均增加麻醉过程的风险，尽量选择生理状态比较平稳的病人，或尽可能在术前将病人的病理生理状态纠正到正常范围；这一点对于基层医院也较为重要，防止在麻醉过程中因为病人生理状态不稳，本院又缺乏相应的综合措施而要求尽快结束手术，结果在忙乱中导致胆道损伤。
3.手术时机的选择 急性胆囊炎发作在三天内，可行胆囊切除术，三天以上的尽可能以保守治疗为主，若在保守过程中，患者的病情进一步加重，可急诊手术，但应根据情况决定手术方式，切不可片面强调胆囊切除，必要时以简单的胆囊造瘘术取出结石引流胆囊内容物暂时缓解症状。
4.根据具体情况决定手术方式[5][6] 手术切口的选择一般矮胖型身材者肋弓较宽宜选择右上腹肋缘下切口，而瘦长型者宜选择右上腹经腹直肌切口； 一般地认为顺逆结合法切除胆囊较为安全；提起哈氏袋，（如胆囊内张力较大，可先抽出部分胆汁），在胆囊管前面打开浆膜，小纱布球轻推胆囊管周围的疏松结缔组织，显露出胆囊管，顺着胆囊管小心地显露出与之相连的胆总管和肝总管，清楚地显露出胆囊三角内结构及三管关系，靠近胆囊颈部以4#或7#丝线绕过胆囊管，打单结悬吊，既可防止小的结石滑入胆总管，又可作为逆行切除胆囊时的指示；紧贴胆囊处理胆囊动脉，如遇“胆囊动脉” 较粗，应当心会否是肝右动脉，一定仔细追踪到胆囊确认后方可结扎、切断。据肝缘约1.0cm处，打开胆囊浆膜，钝锐结合游离胆囊，将粘连紧密的部分纤维增厚的胆囊壁留在胆囊床上，切不可强拉硬扯，以免撕破胆囊床和肝脏；顺着胆囊壁游离胆囊管，如和悬吊处会师，则胆囊管即得以确认，在松弛状态下，距入胆总管开口约0.5cm处4#线双扎、切断胆囊管，剪除悬吊线。有时胆囊管开口较低，二者之间可能并行一段距离，或者中间有粘连并只有一层薄膜相隔等，遇此情况，不宜为了追求切除较多的胆囊管而作出解剖分离，以免因手术创伤引起胆总管狭窄。胆囊管残断稍长，不至于会引起严重的后果。对于胆囊三角瘢痕严重，无法解剖出胆囊管者，可直接采取逆行切除胆囊，该法虽然未能预先结扎胆囊动脉，有较多的出血，但以电刀小心切割，顺着胆囊壁边解剖，边止血，至胆囊三角时更要小心辨认胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊动脉；必要时可将胆囊劈开，取出结石；以左手食指放在胆囊内，触摸胆囊颈部和周围的关系。然后以锐性游离胆囊壁，将胆囊的粘膜、粘膜下层及胆囊壁从周围的瘢痕组织中分离出来，直至胆囊管，将胆囊管缝合结扎，然后切除胆囊；如按此法仍不能将胆囊从纤维瘢痕中分离，可仅将胆囊 大部或前壁切除，然后缝扎胆囊管；有时因胆囊管结石或Mirizzi综合征致胆囊劈裂口较为靠近胆总管，而不利于缝扎胆囊管，可行胆囊管成型数针后，再行缝扎。残留的胆囊粘膜可以刮匙刮除或用电凝 烧灼 。此法虽然留有较长的胆囊管，但胆囊的大部分病变已经切除，效果一般较好，可以作为解决困难病例的手术方法之一。
5.手术中操作 不论手术难易，均不能粗暴急躁和盲目轻率，应根据具体情况选择合适的手术方式，要时刻想到可能存在的变异情况 ；尤其在解剖不清或出血时，切忌盲目分离、切断和结扎，应清楚地解剖辨认和仔细地止血。
6.良好的照明、满意的麻醉、适当的切口选择均有利于手术野的充分显露；手术者和助手间的协调配合有利于手术的顺利进行；手术毕常规检查术野有无胆汁渗漏及检查标本有无“不明或多余的管道”被切除，防止已经造成胆道损伤而未能识别；并根据情况放置引流物有利于早期发现有无发生了胆道损伤而给予适当地处理。
总之，开腹胆囊切除术胆道损伤的预防，首先要在思想上充分重视每一例胆囊切除术，认识到其潜在的危险性，熟悉开腹胆囊切除术胆道损伤原因。术中仔细解剖Colot三角，充分认识到胆囊管、胆囊动脉、肝总管和胆总管间解剖关系及其变异。避免出现意外时慌乱地进行止血和大块组织的钳夹、结扎，始终警惕损伤胆管的可能性。对于粘连严重、切除困难的胆囊切除术，可不必过分强调切除胆囊，可根据具体情况行胆囊造瘘术或胆囊部分切除术  。手术结束时务必检查术野有无渗胆汁，检查切除的标本，可在术中发现胆道损伤，给于适当的处理；放置引流物有时可在术后较早期发现胆道损伤而采取必要的措施，以防止产生严重的后果。                        
[参考文献]
1.        高跟五.胆囊切除术中的肝外胆管损伤.腹部外科，2003.16：266-267
2.        景宝利，张世明.医源性胆管损伤的诊断与治疗.陕西医学杂志，2002.31（8）：688
3.        华积德.现代普外科学.北京：人民军医出版社，1999，11.864-866
4.        罗卫庆.基层医院医源性胆道损伤原因分析.临床和实验医学杂志 ，2006.4：264
5.        黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996：1012-1020
6.        刘弋，耿小平，王蔚萱.当代外科诊断与治疗.合肥：安徽科学技术出版社，2000.4：272-278
                 
（作者单位       肥东县第二人民医院）

迷走胆管是指胆囊肝床与胆囊之间的交通小胆管,尸检报告发生率占人群的25%～30%。狭义副肝管是指肝脏的某一小叶或某一段的肝管低位与肝外胆管汇合,肝外部分的叶或段肝管称为副肝管.广义的副肝管除包括上述副肝管外,还包括迷走胆管(accessorybileduct)和luschka管。Luschka 胆管因1863 年解剖学家Luschka 首先加以描述而得名,亦名胆囊肝管或胆囊床迷走小胆管,是直接连接胆囊和肝内胆管的管道,其胆管开口处常位于胆囊体中下部,肝内常汇入肝右叶后段(Ⅵ段),管径1～2mm,小的只可通过毛发,出现率为5 %～30 %。
正常胆汁的分泌量在800--1200ml左右