下消化道出血
　 下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。

　 一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。

　 仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素Ｃ缺乏症等情况。

　   但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查：

　　（一）胃管吸引?如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。

　　（二）硬管乙状结肠镜检查?可直接窥视直肠和乙状结肠病变，Ｈｕnt统计５５％结肠癌和４．７～９．７％腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。

　　（三）纤维结肠镜检查?内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对１１５例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为９３．９％和８６．１％，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为９４.9％和９３．２％，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达２０％左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。

　　（四）钡灌肠和结肠双对比造影?钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次３６0°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片１０～1５张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。

　　（五）选择性血管造影?近年来已广泛应用于消化道出血的检查。１９６３年Ｎuｓｂａｕｍ在犬实验中证实：肠道出血速度达０．５ｍl/ｍｉｎ时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，１９８９年上海医科大学华山医院放射科在２２条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速率达１ｍl?mｉｎ时才能见到造影剂的外溢现象；在２７例下消化道出血病人，２４例选择性血管造影见有异常发现，其中１５例显示出血部位造影剂外溢，９例显示异常血管改变，余３例为假阴性，诊断符合率达８８.9％。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。

　　对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达小肠，无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。



预防常识：

以下消化道出血为症状是临床常见的，急性大量出血常常会危及生命安全。发病病因多种，按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短，临床表现不同。常见的原因为息肉、炎性肠病、肿瘤(良性或恶性)、结肠憩室、血管畸形、内痔和肛周疾病。各种病因的预后有十分显著的差异。故不要满足于临床上便血症状的消失或缓解。更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的，需反复检查，在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、核素扫描，血管造影等)治疗上也要采用病因性治疗方案，彻底铲除患根。

[概述]

    下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型，常常是各种下消化道疾病的最常见症状，也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一。因此在治疗上除了止血、补充血容量以外，寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。

    [症状体症]

    1.便血：慢性少量显性出血可见鲜红色、果酱样或咖啡色样便；少数速度慢，在肠腔停滞时间过久会呈现黑色。急性大量出血呈大量鲜红色血便。  
    2.回圈衰竭表现：心悸、头晕、出汗、虚脱、休克。  

    3.原发病的临床症状及体征：原发病的种类繁多，较为常见的是各种特异性肠道感染炎症性肠病、下消化道憩室、息肉、肿瘤、痔肛裂等，出血性疾病、结核病、系统红斑狼疮等各有特殊的临床表现和体征。

    [诊断依据]

    1.便血； 2.回圈衰竭表现； 3.粪便检查发现红细胞，潜血试验强阳性。

    [治疗原则]

    1.积极控制出血； 2.治疗原发病； 3.必要时手术治疗。

    [疗效评价]

    1.治愈：出血部位明确，原发病源治疗有效，便血停止，大便潜血试验阴性，无回圈血容量不足表现； 2.好转：便血明显减轻，无回圈容量不足表现； 3.未愈：原发病未明，便血未停止。

    [专家提示]

    以下消化道出血为症状是临床常见的，急性大量出血常常会危及生命安全。发病病因纷繁多种，按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短，临床表现不同。常见的原因为息肉、炎症性肠病、肿瘤(良性或恶性)、结肠憩室、血管畸形、内痔和肛周疾病。各种病因的预后有十分显著的差异。故不要满足于临床上便血症状的消失或缓解。更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的，需反复检查，万在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、核素扫描，血管造影等)治疗上也要采用病因性治疗方案，彻底剷除患根。