临床常见的病原性真菌 含部分镜检
　　一、 浅部真菌

　　（—）皮肤癣菌
　　皮肤癣菌又称皮肤丝状真菌，有下列三属（见表1），都只侵犯体表角化组织（皮肤，毛发及指甲和趾甲）。不侵害深部组织，或内脏，皆属外源性传染，由接触患癣病人、动物（狗、猫、鼠、牛、马等）或染菌物体而感染。
　1．毛癣菌属

　　＊红色毛癣菌


　　（1）直接镜检：皮屑及甲屑，分枝分隔的菌丝有时可断裂或关节孢子状，毛发：发外型感染表现为发外孢子排列成串。少数为发内型感染孢子在发内排列成链状；毛发穿孔试验阴性。

　　（2）培养特征：在葡萄糖蛋白胨琼脂，25℃，生长比较快，菌落形态有多种表现，镜检也不完全一样，常见有下列四种：I型：羊毛状：白色羊毛状菌丝充满斜面，典型的卷成筒状，边缘贴牢管壁，呈鲜红色，背面开始在中心有一红色小点，以后形成深红色环，最后成片为葡萄酒色，色素边缘划界非常明显。少数I型菌株表现无红色色素，正面白色，背面呈淡黄色类似石膏I型，亦有正面白色而背面呈灰黑色。II型：绒毛状：粉红色绒毛状菌丝生长，占斜面3/5，菌丝稀疏，透过菌丝可见粉红色的基底，背面颜色同I型相同。III型：粉未状：菌落表面稍有凸起，呈粉末状，粉红色，约占斜面的1/2～2/3，背面同I型。IV型：沟纹状：菌落生长相对较慢，比以上三种类型为小，占斜面的1/3～1/2，菌落中央凸起，从中央向四周有排列比较整齐的放射状沟纹，边缘整齐，表面菌丝甚少。开始微带黄色，以后变粉红，背面同I型。

　　（3）菌种鉴定：①菌落特征及色素；②大小分生孢子的形态；③玉米粉吐温琼脂上产生红色色素；④毛发穿孔试验阴性；⑤尿素酶试验阴性。

　　＊须癣毛癣菌


　　（1）直接镜检：皮屑内见分枝分隔的菌丝，甲屑内为关节状菌丝。毛发感染为发外型，发内有时有菌丝。

　　（2）培养特性：在沙氏上生长较快，菌落形态可分为两大类：毛型和粉型；下列I、II型为毛型，III、IV、V型属粉型。自炎症明显的皮损中所分离出的菌株多属粉型。毛型菌落外观均似红毛，应注意鉴别。具体分型①羊毛状（I型），又称趾间毛癣菌，菌落生长快，白色羊毛状。气生菌丝较多且长，排列紧密，充满斜面，好象红毛，正面雪白，背面淡黄色。镜检见较细分枝，分隔的菌丝，胞浆浓。有少量球形或长形小分生孢子，无螺旋菌丝和大分生孢子。间或可见球拍菌丝及结节菌丝。②绒毛型（II型），生长快，菌落雪白。表面有紧密的细短气生菌丝，中央可有乳头状突起，边缘如刀切，背面棕黄色或棕红色。镜检见较细的分枝、分隔的菌丝，小分生孢子多，有时成葡萄串状，无螺旋菌丝或大分生孢子；③乳皮状（III型），开始为乳白色菌丝，不久一部分菌落变为粉末样，色微黄，光滑，似牛乳表面的一层薄膜，可一块块地挑取，中央有少许褶叠，边缘不整齐，背面淡黄或棕黄色。镜检见粗细不一，分枝分隔的菌丝和大量螺旋菌丝，间或可见破梳状菌丝，结节菌丝及球拍菌丝，大分生孢子少，棒状，两端圆，与分生孢子梗的连接处较窄，薄壁光滑，小分生孢子多，球形或长形，有时成葡萄串状排列。④粉末状（IV型），菌落粉末状，表面平坦、光滑。间或有少数白色气生菌丝，中央有乳头状凸起，边缘锯齿状。菌落生长快，充满斜面，色黄或奶油色，外观像石小、背面棕黄或棕红色。⑤颗粒状（V型）：生长快，菌落粉样，表面不平，呈颗粒状。有不规则的褶叠或沟纹，边缘不整齐。下面色黄带红或棕黄。背面棕红色。IV、V镜检均见大量棒状大分生孢子及无数圆形的小分生孢子，少数长型。游离或葡萄状成串，有螺旋菌丝和球拍菌丝。
须癣毛癣菌培养
　　（3）菌种鉴定：①菌落形态；②菌丝较细，是皮肤癣菌中最细的一种；③螺旋菌丝多见；④大分生孢子的形态和球形小分生孢子；⑤尿素酶阳性；⑥毛发穿孔阳性。

须癣毛癣菌培养

　　＊紫色毛癣菌
　　
（1）直接镜检：皮屑、甲屑内可见分枝分隔的菌丝或成串的孢子，病发取黑点部位的断发，毛发损害为发内型大孢子，呈关节型排列，充满整个发内，故毛发出皮即断。

沙氏琼脂培养基室温培养20天

　　2．小孢子菌属

　　＊羊毛状小孢子菌

　　（1） 直接镜检：皮屑内见分枝、分隔的菌丝，病发为发外型感染。

　　（2）培养特性：在沙氏琼脂培养基上室温生长快。开始为黄色绒毛样生长，2周后菌丝较多，呈羊毛状，可充满大部分斜面。中央趋向粉未化。正面桔黄，背面红棕色，平皿中培养的菌落表面中央可有少数同心园，无放射状沟纹。生长约4-5周后开始变异，菌丝增多，大分生孢子减少或消失。镜检见大量纺锤形，厚壁的大分生孢子。一端稍弯曲，末端有帽样肥大，有6-15个分隔。小分生孢子较少，长形，无柄侧生。可有球拍状菌丝，破梳状菌丝，结节菌丝及大量厚壁孢子等。

　　 （3）菌种鉴定：①菌落形态及色素，在PDA培养基上能产生黄色色素；②特征性的厚壁、顶端膨大微弯曲，如戴帽的大分生孢子；③发外孢子型感染。

　　＊石膏样小孢子菌

　　（1）直接镜检：皮屑内见菌丝或成串的孢子，病发为发外型感染，孢子较大，排列成串。

　　（2）培养特性：在沙氏琼脂培养基上室温生长快，开始为白色菌丝，后成棕黄色粉未状菌落，凝结成片，菌落中心有隆起，外围有少数极短的沟纹，边缘不整齐，背面红棕色。镜检：见多数较小，纺锤形，4～6个的大分生孢子，壁厚1～3μm，两端园，壁有刺，菌丝较少，小分生孢子棒状无柄，有时可见球拍状菌丝，螺旋，破梳状菌丝及结节菌丝。

　　（3）菌种鉴定：①菌落形态；②大分生孢子的形态；③毛发穿孔试验阳性。

　　3．表皮癣菌属

　　＊絮状表皮癣菌

　　（1）直接镜检：皮屑及甲屑内见分枝分隔的菌丝。

　　（2）培养特性：在沙氏培养基室温生长快。菌落开始蜡状，高出斜面，表面有不规则的褶叠，上覆粉未样菌丝,黄绿色。较大的菌落中央有褶叠，外围可见放射状沟纹，最外围有不整齐的平滑圈。菌落下沉明显，培养基常为之开裂。背面黄至棕色。镜检：见典型的杵状大分生孢子，2～4个分隔。游离端圆形，薄壁光滑，基部平截。常2～4个成群，无小分生孢子，老龄菌落厚壁孢子多，菌丝较细，分枝，分隔，间或可见球拍，结节和螺旋菌丝。

　　（3）菌种鉴定：①菌落特征；②典型杵状大分生孢子；③无小分生孢子
　　二、深部真菌
　　（一）白念珠菌：（Candida albicans）

　　1．标本来源 痰、大便、口腔或阴道分泌物、尿、脑脊液、胸水、脓液、皮屑及痂皮等。

　　2．直接镜检 氢氧化钾涂片，可见卵圆形、圆形芽孢，薄壁，直径约2～4μm芽孢，椭圆形芽孢的芽管延长形成假菌丝，有时在菌丝旁附着芽孢，PAS染色为红色。

　　3．培养及镜检

　　（1）葡萄糖蛋白胨琼脂：30℃划线培养一天即有光滑小菌落生长，菌落为奶油色，闪光或呈蜡状，柔软光滑，老的菌落渐变硬，表面有皱褶或有毛发状突起。镜检，在菌丝交接处有群集的卵圆形孢子或在菌丝旁侧有少许芽孢，3.0～6.5×3.5～12.5μm。

　　（2）玉米培养基：菌落外观同上，镜检：菌丝很少分枝，有少量芽生孢子，在菌丝的顶端或侧缘有厚壁孢子，直径7～17μm。
　　
（二）热带念珠菌（Candida Tropicalis）

　　1．标本来源：同白念珠菌。

　　2．直接镜检：同白念珠菌。

　　3．培养及镜检：

　　（1）葡萄糖蛋白胨琼脂，在25℃中培养，菌落平滑有光泽，白色，时间较久表面有皱纹，粘稠，甚至有毛样外观，镜检可见卵圆形细胞或球形细胞（约5～9μm×6～12μm）。

　　（2）玉米琼脂：产生丰富的假菌丝及发育良好芽生孢子，但无厚壁孢子生长。

　　（3）快速鉴定：①科玛嘉培养基上，24小时出现蓝灰色。②同化试验。

　　（三）克柔氏念珠菌（Candida Krusei）

　　⒈标本来源：同白念珠菌。

　　⒉直接镜检：同白念珠菌。

　　⒊培养及镜检：

　　⑴葡萄糖蛋白胨琼脂：菌落扁平，平滑、干燥，有时表面有皱折，通常是乳白色到淡黄，镜检所见：大多数孢子是较大的柱状，2.5～5.5μm×7.5～21.5μm，亦有少数短卵圆形孢子。假菌丝丰富，芽生孢子在菌丝上轮生。

　　⑵玉米琼脂：对称分枝的菌丝，芽生孢子较少，无厚壁孢子。

　　⑶葡萄糖蛋白胨液培养基：在培养基表面生长，与试管壁粘连。

　　⑷快速鉴定：①科玛嘉培养基上24小时出现淡粉红色菌落。②同化试验。

　　（四）近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）

　　⒈标本来源：同白念珠菌。

　　⒉直接镜检：同白念珠菌。

　　⒊培养及镜检：

　　⑴葡萄糖蛋白胨琼脂：乳酪样菌落，通常表面光滑，亦有菌落表面粗糙及皱折。镜检所见：卵圆形芽生孢子2.5～5.0×4～8μm，假菌丝形成丰富。

　　⑵玉米琼脂：交叉分枝菌丝，侧生芽生孢子较多，无厚壁孢子。

　　⑶葡萄糖蛋白胨液基：无表面生长，在管底生长。

　　⑷快速鉴定： ①科玛嘉培养上24小时出现粉色光滑菌落。②同化试验：API。

　　（五）光滑念珠菌（Candida glabrata）

　　⒈标本来源：痰、尿、血、皮肤、阴道、伤口、腹水、胸水、胆汁等。

　　⒉直接镜检：卵圆形芽生孢子，直径2～7μm或更大，单芽，位于孢子的细端，无荚膜，无子囊或菌丝。

　　⒊培养及镜检：

　　⑴葡萄糖蛋白胨琼：白色或奶油色乳酪样菌落，日久变棕灰色，表面平滑，稍有光泽，本菌只在酸性条件下生长，pH>6.5即不生长，镜检：同直接涂片。

　　⑵快速鉴定： ①科玛嘉培养基上24小时出现紫色菌落。 ②同化：API试验。

　　（六）胶红酵母（Rhodotorula mucilaginosa）

　　⒈标本来源：痰、尿、血、大便、皮肤、CSF、咽喉、体液等。

　　⒉直接镜检：圆形或卵圆形，3～5μm直径，有荚膜的芽生孢子，单芽生，孢子内有少数颗粒，无菌丝，不着色。

　　⒊培养及镜检：

　　⑴葡萄糖蛋白胨琼脂：25℃或37℃时，生长迅速，菌落10天内可达2～2.5cm直径，为乳酪样生长，边缘整齐，表面光滑，但无光泽，桔红，日久颜色逐渐消退，呈淡黄色或桔黄色，培养基不变色，镜检同涂片所见，有时可见假菌丝，无子囊。

　　⑵快速鉴定： ①菌落产生红色色素； ②使尿素琼脂由黄变红。

　　（七）新生隐球菌（Cryptococcus neoformans）

　　⒈标本来源：脑脊液、痰、脓、尿、粪、血、活体组织及尸体解剖材料等。

　　⒉直接镜检：墨汁染色，可见圆形厚壁孢子，菌体直径约4～20μm，外围有一透光的厚荚膜，厚度约5～7μm，荚膜内的菌体可出芽或不出芽，孢内有一较大的反光颗粒（脂质颗粒，不是孢核）和许多小颗粒，可与白细胞或淋巴细胞相鉴别。


新生隐球菌革兰染色1000倍

　　⒊培养及镜检：

　　⑴在葡萄蛋白胨琼脂，25℃或37℃培养时，2～5天即生长出乳白色细菌粘液性菌落，呈不规则圆形，表面有蜡样光泽，以后菌落增厚，颜色由乳白、奶油转桔黄色。非致病性隐球菌37℃不生长。镜检类似直接镜检，可见圆形孢子，直径2.5～8μm，多数有芽，孢子外围有荚膜，但荚膜开始甚狭，日久渐增厚，无真菌丝及子囊孢子，但可有芽管。

　　⑵快速鉴定：①37℃生长；②尿素酶变红；③咖啡酸变棕色；④同化试验，不发酵葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、乳糖等。
　　三、其它实验室常见的丝状真菌
　　（一）曲霉属：

　　⒈标本来源：皮屑，甲屑，耵聍，痰，粪，尿，脓液，活检与尸检组织标本。

　　⒉直接镜检：涂片见分枝，分隔的菌丝及足细胞，与外界相通腔道内标本中有时可见分生孢子头，为曲霉的特征结构。

　　⒊培养：初代用沙氏培养基，次代用察氏PDA培养基，接种后室温培养2周。少数能产生闭囊壳的曲霉需培养3周或更长时间。

　　⒋菌种鉴定：（1）菌落，菌落生长速度，表面质地，颜色，形态和气味等，其中颜色的特征较稳定，是曲霉分类的主要依据之一；（2）分生孢子头：分生孢子头的形态，颜色和大小。分生孢子头由顶囊、瓶梗、梗基和分生孢子链组成，是曲霉的特征性结构。（3）分生孢子梗或分生孢子柄，注意它的长短，颜色，表面粗糙或光滑，是否有隔等。（4）分生孢子梗上的顶囊，注意顶囊的大小，形态，颜色，梗占据顶囊表面积的大小等。（5）瓶梗及梗基：统称小梗，注意单层还是双层，有些既有单层又有双层，甚至同一顶囊上也两者兼有。（6）分生孢子：形态，大小，颜色，表面是否光滑及有无纹饰。（7）具有性生殖的曲霉能产生闭囊壳。（8）部分曲霉能产生壳细胞，足细胞。（9）有些能产生菌核。致病的曲霉有烟曲霉，黄曲霉，黑曲霉，土曲霉，构巢曲霉，棒曲霉，杂色曲霉，米曲霉等等。


黄曲霉肺曲霉病见曲霉头PAS染色400倍

　　（二）青霉属：

　　⒈标本来源：皮屑，甲屑，耵聍，痰，粪，尿，脓液，活检与尸检组织标本。

　　⒉直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝，无顶囊，偶可发现帚状枝。

　　⒊培养：初代培养用沙氏培养基，次代培养用察氏或麦芽汁培养基。

　　⒋菌种鉴定：

　　（1）菌落特征：菌落形态包括生长速度、菌丝高度、颜色、渗出物、气味和质地。质地包括①绒状②絮状③束状。

　　（2）菌丝的粗细、颜色、埋伏型，部分埋伏型或部分气生型。

　　（3）分生孢子梗分枝或不分枝，是自气生菌丝亦成从埋伏菌丝上长出。单根或成束，壁光滑或粗糙。

　　（4）帚状枝：为青霉属的特征性结构，指分生孢子梗分枝处毛瓶梗的整个扫帚状结构。不包括分生孢子。

　　帚状枝的形状有4种：①单轮青霉组；②对称双轮青霉组；③不对称组；④对称多轮组。

　　（5）瓶梗：帚状枝的最后一级分枝即产孢细胞，大致分3种类型：① 柱形；②披针形；③瓶形。

　　（6）副枝：支持梗基的细胞称副枝，可有一个或一个以上。

　　（7）分生孢子：大小、颜色、形状、表面是否光滑或粗糙。

　　（8）菌核：闭囊壳。

　　⒌致病青霉有：产黄青霉、桔青霉、淡紫青霉、灰绿青霉、马尔尼菲青霉等

侵袭性真菌感染的治疗进展

国产两性霉素B治疗侵袭性真菌感染
华中科技大学同济医学院附属同济医院 　黄梅 周剑峰 张义成等
　
   




以下哪些情况增加了侵袭性真菌感染的发病率?

               A. 大剂量化疗
               B. 器官移植
               C. 广谱抗生素的应用
               D. 以上都是
　

    本试验的研究目的在于观察国产两性霉素B治疗恶性血液病患者深部真菌感染的不良反应。
　
侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）随着大剂量化疗、器官移植、广谱抗生素的应用在临床有增多趋势。常用的抗真菌药物因价格昂贵限制了其在临床的应用。我科采用国产华北制药厂生产的两性霉素B治疗恶性血液病患者确诊或疑似深部真菌感染40例，对其临床疗效及不良反应进行了观察。
一、资料与方法

1.病例选择

40例为住院病例，其中男23例，女17例，年龄14～73岁，中位年龄35.9岁，所患疾病中急性髓细胞白血病（AML）14例，急性淋巴细胞白血病（ALL）10例，NHL 4例，慢性粒细胞白血病（CML）3例，NHL/ALL及重型再障各2例，慢性淋巴细胞白血病（CLL）、多发性骨髓瘤（MM）、免疫性血小板减少合并CNS新型隐球菌感染、纯红再障各1例。其中行异基因外周血造血干细胞移植5例、骨髓移植2例。根据我国“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）”[1]将入选病例分为确诊IFI、临床诊断IFI、拟诊IFI及经验性治疗病例：免疫缺陷（如中性粒细胞＜0.5×109•L-1、艾滋病、器官移植使用免疫抑制剂治疗、肿瘤化疗，长期应用激素治疗，广谱抗菌药治疗3～5d无效者）。40例患者中，3例于用药后3天因原发疾病死亡或自动出院，1例因严重寒颤、发热退出研究，故可评价临床疗效的有36例，纳入安全性评价的为40例。确诊IFI 4例：分别为曲霉菌2例（经组织活检证实）、中枢神经系统新型隐球菌感染1例、组织胞浆菌感染1例。临床诊断IFI 4例（胸部CT有新月形空气征且痰培养真菌阳性），拟诊10例（胸部CT影象学），经验性治疗22例。有9例病人使用两性霉素B前予大扶康0.4 ivdrip Qd治疗3～7天，1例有效，后因经济原因改为两性霉素B。确诊、临床诊断及拟诊的18例中，感染部位组织或分泌物培养共分离出致病真菌11株：曲霉菌、白色假丝酵母菌各3株，热带假丝酵母菌2株，光滑假丝酵母菌、组织胞浆菌、新型隐球菌各1株。同时血液或痰液培养检出：丙型副伤寒杆菌、藤黄微球菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、草绿色链球菌、奈瑟氏菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、阴沟肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌各1株。

    两性霉素B治疗恶性血液病患者确诊或疑似深部真菌感染的标准方法是什么？
2.药品及给药方法
采用开放性临床研究。所有患者均使用国产两性霉素B：华北制药厂生产（25mg/支，批号040701），静脉滴注。首次剂量5mg/d，给予5%葡萄糖溶液500ml，避光8～12小时内缓慢静脉滴注，为减少呕吐、寒颤、高热等不良反应，常规在用药前半小时给予地塞米松5mg iv Qd，静脉滴注12小时以上并常规口服补钾4～6g/d。如能耐受逐日加量至25～50mg/d（最多不超过50mg/d）。

3.疗效评定

⑴临床判断标准：
对于有病原学证据的真菌感染按卫生部1993年颁发的抗菌药物临床研究指导原则分为痊愈、显效、进步、无效四种。痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查四项全部恢复正常；显效：病情明显好转，但上述四项中一项未完全恢复正常；进步：用药后病情有好转，但不明显；无效：用药72小时病情无改善或加重者。以痊愈和显效计算有效率。对于经验性治疗，分显效、进步和无效三种。显效：临床症状消失或明显好转；进步：临床症状有好转，但不明显；无效：临床症状无改善或加重。以显效计算有效率。
⑵真菌学疗效判断标准：
分为清除和未清除。清除：治疗结束后培养无菌；未清除：治疗结束后培养原致病真菌依然存在。
二、结果

1.两性霉素B使用情况

在可评价疗效36例中，两性霉素B使用总剂量为115～3100mg，平均608mg，疗程8～66天，平均23.2天。

2.患者感染部位及治疗效果

感染部位：肺部感染25例，颅内感染4例（其中2例合并肺部感染，1例合并肛周感染），肛周感染2例，鼻窦、骨髓感染各1例，未明热10例。可评价36例患者中，无效4例，痊愈2例，显效25例，进步3例，总有效率75%，其中呼吸道感染有效率为64%（16/25）。见表1。


3.真菌学疗效分析（表2）

4.不良反应

40例中，用药后发生畏寒、寒颤发热者23例，占57.5%，经减慢滴数（滴注时间大于12小时，最长达24小时连续滴注）并增加地塞米松2.5mg后，除1例患者外，其余均可耐受；出现低钾（常规补钾情况下）16例，占40%，患者经积极补钾治疗后低钾血症均得以纠正。但需注意有2例患者在停用两性霉素B及常规补钾后仍出现严重低血钾（最低至2.3mmol/L），经积极静脉、口服补钾1周后血钾恢复正常。消化道反应（恶心、呕吐）8例，占20%。肾功能受损（BUN 11.8mmol/L↑、Cr 177.3mmol/L↑）6例，占15%，均较轻微，与药物剂量似有关系（6例平均用药1120.8mg），停药后自行恢复。肝功能受损（ALT↑）1例，占2.5%，表现为谷丙转氨酶轻度升高，于以谷胱甘肽及甘草酸二铵积极护肝治疗后恢复正常。静脉炎1例，占2.5%。
三、讨论
侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）日益成为导致恶性血液病患者死亡的重要病因之一。IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常导致患者死亡。为此，经验性抗真菌治疗显得尤为重要。经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热。目前推荐的一线治疗药物包括：伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑，二线用药有伏立康唑、卡泊芬净。
两性霉素B是IFI的标准治疗。它是多烯类抗真菌剂，通过选择性地与真菌细胞膜的麦角固醇结合改变膜通透性，导致细胞内重要物质外渗而致真菌死亡。其抗菌谱广，包括除土曲霉菌及放线菌属外的多数致病真菌[2]。
本文资料显示两性霉素B治疗恶性血液病IFI所致的长期发热总有效率为75%，真菌清除率为63.6%（7/11），与国外报道接近[3]。与国内杨中波等[4]研究相比有效率较高（75% vs 52.5%）。我们分析原因有以下两点：①有3例病情严重患者在接受两性霉素B治疗后三天即自动出院或死亡，未纳入评价疗效组。②本组资料中经验性治疗占22例，占可评价疗效36例的61.1%，正是由于早期干预，使患者获得了较好的结果。

    减少低血钾症发生的基本方法有哪些？如何避免其发生？
两性霉素B常见毒副反应有：寒战、高热、恶心、呕吐；肝肾功能损害；顽固性低血钾等。这些副作用限制了普通两性霉素B在临床上的使用，随着工艺的改进，药品的纯度增加，目前华北制药厂生产的两性霉素B毒副作用较前明显减少。从本组资料来看，畏寒、寒战、发热发生率为57.5%。但只要将每天用量稀释后滴注12小时或以上，并加用小剂量糖皮质激素，较少发生严重寒战发热反应，患者一般可耐受。低血钾的发生是由于使用两性霉素B后肾小管功能受损，一般经常规静脉、口服补钾可恢复正常，但要注意在停用两性霉素B后仍要警惕持续性低血钾，建议在停用后继续补钾7～10天。
有6例患者出肾脏功能损害，主要表现BUN、Cr轻度升高，停药后恢复正常，是否与两性霉素B剂量累计有关，因例数较少，未经统计学分析，但值得进一步关注。
　
课后总结：
● 尽管目前抗真菌药物有了更多的选择，具有疗效肯定，副作用小等优点，但其昂贵的价格限制了他们在临床的应用。
● 国产两性霉素B经过多年的技术改进，目前产品质量较前明显改善，如果使用得当其副作用大多数患者是可以耐受的。

肖永红
单位：北京大学第一医院北京大学临床药理研究所
抗真菌药物研究进展
摘　要：
近年来真菌感染的发生率呈现明显上升趋势，尤其以严重性真菌感染不断上升为明显，抗真菌药物的研制也有了显著的进展，不同种类的药物作用机制和用药方法各不相同，不良反应也是一个值得关注的问题。总体看来：两性霉素B仍然是抗真菌治疗“金标准”；三唑类发展很快，安全性高、各有特点；卡泊芬净是第一个用于临床的棘白霉素类药物，用于治疗念珠菌、曲菌感染，国内只用于曲菌感染的备选药物；抗真菌药物必须合理应用，防止真菌耐药、不良反应等。
关键词：
两性霉素B  抗真菌药物  真菌感染

抗真菌药物研究进展
北京大学第一医院北京大学临床药理研究所 　肖永红
　
近年来随着广谱抗生素、免疫抑制剂的广泛应用，以及肿瘤、器官移植等免疫低下人群的不断增多，真菌感染的发生率呈现明显上升趋势（图1）。尤其以严重性真菌感染不断上升为明显，据美国的资料，侵袭性念珠菌感染成为美国最常见的4种血流感染之一，而侵袭性曲霉病已经成为白血病和骨髓移植受者重症免疫受损机体发生死亡的主要原因。除了常见病原真菌感染的数量不断增多外，一些少见或罕见真菌引起的感染也时有报道，因此，越来越多的临床和科研工作都在关注着真菌感染的防治。

不同种类的抗真菌药物作用机制有何不同？对药物的临床应用产生什么影响？
1 抗真菌药物作用机制与分类
1.1 抗真菌药物作用机制
目前应用于临床的抗真菌药物，就其作用机制分类，大致可以分为三种：一是作用于真菌细胞膜中甾醇合成的抗真菌药物，包括酮康唑等唑类药物、多烯类抗生素两性霉素等，以及烯丙胺类药物特比萘芬等；二是作用于真菌细胞壁合成的抗真菌药物，如棘白菌素类药物caspofungin（其抑制真菌细胞壁主要成分1，3-β-D-葡聚糖的合成），以及抑制几丁质合成的日光霉素和多氧霉素等；三是作用于核酸合成的抗真菌药物，如5－氟胞嘧啶等。

1.2 抗真菌药物分类

。
1）三唑类抗真菌药物作用机制
吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类包括酮康唑、克霉唑、米康唑和益慷唑等。目前多为浅表真菌感染或皮肤黏膜念珠菌感染的局部用药。三唑类包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和处于研究阶段的沙康唑 （Saperconazole），SCH39304（SM8668），SDZ89-485，均可用于治疗深部真菌感染。 吡咯类药物作用的主要靶酶是14-α-去甲基酶 （14-DM） ，利用咪唑环和三唑环上的第三位或第四位氮原子镶嵌在该酶的细胞色素 P450 蛋白的铁原子上，抑制 14-DM 的催化活性，使羊毛甾醇不能转化成 14-去甲基羊毛甾醇，进而阻止麦角甾醇合成，使真菌的细胞膜合成受阻，导致真菌细胞破裂死亡。编码这段蛋白的



（2）两性霉素B抗真菌机制
两性霉素B及其酯类制剂包括：两性霉素B（AmB）、两性霉素B含脂复合体（ABLC），两性霉素硫酸胆甾醇酯（ABCD）和两性霉素B脂质体（L-AmB）。此类药物通过与真菌细胞膜磷脂双分子层上的甾醇发生交互作用，导致细胞膜产生水溶性的孔道，使细胞膜的通透性发生改变，最终导致重要的细胞内容物流失而造成菌体死亡。两性霉素B也可通过刺激巨噬细胞调整自体免疫功能产生杀菌作用。
（3）棘白霉素类抗真菌机制
这类化合物作为 1，3-β-D-葡聚糖合成酶的非竞争性抑制剂，在抑制其生物活性的同时，不影响核酸和甘露聚糖的生物合成。1，3-β-D-葡聚糖是维持真菌细胞壁完整性的重要物质；如Aspergillus 、Candida spp，但隐球菌缺乏该物质。1，3-β-D-葡聚糖缺乏导致真菌细胞壁通透性增加，细胞溶解，真菌死亡。1，3-β-D-葡聚糖在人体细胞不存在。

　
2 抗真菌药物抗菌活性比较

2.1 真菌分类


图6 真菌分类

2.2 抗真菌药物敏感性测定

抗真菌药物敏感性测定（药敏试验）是测定病原真菌对抗真菌药物的敏感性或者说是测定抗真菌药物对病原真菌的抑制活性的体外试验方法，其应用经历了不同的发展过程。在唑类药物问世之前，由于两性霉素B是惟一可用于治疗系统性真菌感染的药物，且未广泛用于临床抗真菌药物的筛选。三唑类药物在临床上的应用，为真菌感染的有效治疗提供了更多选择，但临床上也出现了一些耐药菌株，抗真菌药敏试验也由此逐渐发展完善，以满足合理选择药物、筛选取耐楷株的临床需要。抗真菌药敏试验方法包括琼脂稀释法、纸片扩散法、浓度梯度法和液体培养基稀释法等。
以往、由于不同实验室所用的试验方法不同，甚至同一方法操作者不同，以致抗真菌药敏试验结果的可重复性和一致性均较差，不利于临床合理选择抗真菌药物。美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）于1997年推出了关于酵母菌的液体培养基稀释（多量法与微量法）抗真菌药敏试验方案M27-A，建立了被众多实验室认同的重复性好、准确性较高的标准化体外药敏试验方法。但由于丝状真菌本身的诸多特点如产孢条件难以控制、接种量难以精确量化、孵育时间长等，使其试验方法标准化具有一定难度。近年来NCCLS分会成员以M27-A的微量法为基础进行了多中心广泛深入研究，于1998年提出了《产孢丝状真菌的液基稀释抗真菌药敏试验参考方案》（M38-P）。该方案在提出了一些建设性意见的同时，重申了多量法与微量法的一致性（图7）。


图7 NCCLS 方法比较

2.3 抗真菌药物敏感性判断

关于MIC判断折点：（1）（CLSI）NCCLS公布了氟康唑对念珠菌感染的MIC判断折点；（2）（ClSI）NCCLS只公布了伊曲康唑对黏膜念珠菌感染的MIC判断折点；（3）伏立康唑及卡泊芬净的MIC折点并未建立。
对抗真菌药物MIC结果解释应注意以下几点：（1）MIC可作为指导临床合理用药，反映抗真菌治疗的疗效的手段之一；（2）找出临床结果和MIC值间的相关性难，特别对于霉菌感染，缺乏理想的药敏试验（伊曲康唑和卡泊芬净），并不反映药物在感染部位的浓度，宿主因素等是决定临床结果的一个关键，因此必要时需选用其他参数，如MEC/MFC等；（3）体外敏感并不预示着临床成功，体外耐药通常但不总是同临床失败相关联。

2.4 抗真菌药体外抗菌活性比较


2.5 抗真菌药物抗菌谱比较（图8）


图8 抗真菌药物抗菌谱比较

2.6 抗真菌药的联合效应（图9）

图9 抗真菌药的联合效应
注：

大部分的研究表明：联合应用这两种药有协同的效果
     

50%的研究结果表明：联合应用这两种药有协同的效果
     

30%的研究结果表明：联合应用这两种药有协同的效果
     
×
联合应用这两种药有拮抗的作用
3 各类抗真菌药物特点

3.1 两性霉素B及其脂制剂


（1）两性霉素B特征
两性霉素（amphotericin ）属多烯类抗生素，包括A和B两组分，B组分有抗菌活性。两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，对大多数真菌的最低抑菌浓度为0.02～1 mg/L。部分曲菌对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多呈现耐药。可供临床使用的两性霉素B制剂有两性霉素B去氧胆酸盐和两性霉素B脂质剂型。两性霉素B对多数深部真菌病的病原菌均有良好的抗菌作用和杀菌作用，目前仍是治疗深部真菌病的“金标准”。
（2）两性霉素B药代动力学
① 口服后自胃肠道吸收少且不稳定；② 0.6 mg/kg静脉滴注后，体内过程符合3室药代模型；③ Cmax 1～3 mg/L，其后药物浓度维持在0.2～0.5 mg/L；④ 蛋白结合91%～95%，主要与脂蛋白、红细胞及胆固醇结合；⑤ Vd为4L/kg，在体液（除血液外）中浓度甚低。灵长类动物实验结果显示药物组织浓度最高者为肾，脑脊液中浓度约为血药浓度的2%～4%；⑥ 初始半衰期24h，最终半衰期为15d。在体内经肾缓慢排出，每日约有给药量的2%～5%以药物原形排出，在碱性尿中药物排泄增多；不易被透析清除；⑦ 儿童用药后表观分布容积较成人小，排泄较成人快，峰浓度较成人低，对药物耐受较成人好；⑧ 静脉用药以小剂量开始，逐渐增加，疗效与总剂量有关。静脉应用方式应避光静脉缓慢滴注。
（3）不良反应
两性霉素B的主要不良反应有：急性不良反应、肾毒性、电解质紊乱、心脏毒性、神经毒性、肝毒性等。但与国外的两性霉素B相比，国产两性霉素B制作工艺已有长足改进，大大降低了不良反应。
（4）不同制剂两性霉素B比较（图10）


图10 不同制剂两性霉素B比较

3.2 棘白霉素类抗真菌药物


1）卡泊芬净特点
卡泊芬净是第一个棘白霉素类抗真菌药物，2001年上市。对念珠菌、曲菌、双相真菌有抗菌活性，对隐球菌、结合菌、镰刀菌无效。用于侵袭性曲菌、念珠菌病的备选治疗。口服不吸收，需要静脉给药， 70 mg静注，以后每天一次50 mg静注。70mg滴注后，Cmax 12 mg/L， ；蛋白结合率90%～99%，肾、肝、脾、肺浓度高，脑浓度低。为多相排泄，β相半衰期7～11 h，多次给药有蓄积；主要以代谢物经由小便、肠道排泄（41%，35%）。与其他药物之间相互作用少，代谢与P450无关，但环胞素可增加血浓度。老人无需调整剂量；肾功能不良者需调整给药剂量。常见的不良反应是：发热、静脉炎等。

（2）Micafungin（Mycamine）
其抗菌作用与卡泊芬净相似，口服不吸收，静脉注射用，药代呈现线性关系。50～150 mg注射后，蛋白结合率>99%，分布容积0.2～0.27 L/kg，半衰期10～15 h；Cmax 5.1～16.4 mg/L。肝脏代谢，肾功不良无须调整剂量。用量50～150 mg/d，治疗食道念珠菌病，预防骨髓干细胞抑制念珠菌感染，此药安全性较好。
（3）Anidulafungin（Eraxis）
其抗菌作用与卡泊芬净相似，口服不吸收，静脉注射用，药代呈现线性关系。35～130 mg（70～260 loading）注射后，蛋白结合率84%，分布容积30～50 L，半衰期43.2～50.3 h；Cmax ss 3.55～10.9mg/L。代谢少，肾功不良无须调整剂量。用量200 mg/d，100 mg/d，治疗念珠菌血症，食道、腹腔的念珠菌感染等。安全性好。

3.3 唑类抗真菌药物


1）唑类抗真菌药物特点
包括咪唑类与三唑类合成抗真菌药物，种类较多。咪唑类包括克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑，主要供外用；三唑类包括氟康唑、伊曲康唑、沃利康唑、posaconazole 等，可口服、注射用。唑类药物抗菌谱广，不同品种有差异；三唑类为菌种依赖性抑菌/杀菌作用，三唑类具有良好药代动力学特征。此类药物具有药物之间相互作用。
（2）三唑类抗真菌药物比较（图11

图11 三唑类抗真菌药物比较
（3）Fosfluconazole
为氟康唑前体药，注射后体内水解出氟康唑，半衰期为1.5～2.5 h，蛋白结合率为7.7%～93.8%。
（4）Posaconazole（NoxafilEU）
Posaconazole的抗菌谱主要为：曲菌、镰刀菌、球胞子菌、Fonsecaea pedrosoi等。口服吸收，口服悬液。800mg内药代呈现线性关系，进食吸收增加～4倍。蛋白结合率>98%，分布容积1774L，半衰期35h。肝脏代谢少，原形肠道排除为主。用量400mg，bid，进食用，治疗曲菌病、着色芽生菌病、镰刀菌病、球胞子菌病。胃肠道反应多见，眼疼等。
（5）Ravuconazole
为氟康唑衍生物，抗菌谱为念珠菌、曲菌、镰刀菌、球胞子菌、组织胞浆菌、足放线菌等。口服吸收，800 mg内药代呈现线性关系。目前尚未上市。

Re:侵袭性真菌感染的治疗进展


4.1 不同抗真菌药物的治疗特点

（1）两性霉素B
① 两性霉素B的抑菌作用强，有优良的水溶性，可作静脉注射；② 血消除半衰期约为24小时，蛋白结合率高（91%～95%）③ 表观分布容积为4L/kg，在体液（除血液外）中浓度甚低。④ 适用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者，是目前中性粒细胞减少癌症患者发生抗生素治疗无效的持续发热的标准经验性抗真菌治疗药物。
（2）氟康唑
① 具有良好的水溶性的小分子药物，因而在水溶性组织中（如CSF，唾液）浓度高，对敏感菌所致的脑膜炎有效；② IV制剂无赋形剂，且参与代谢的酶所致的药物间相互作用少，安全性相对好；③ 表观分布容积小，即在组织中的分布不广泛且浓度低。不利于治疗菌血症以外的真菌感染。
（3）伊曲康唑
① 极度脂溶性的小分子药物，因而在脂溶性组织中（如脑实质）浓度高；② 口服液生物利用度提高30%，利于治疗真菌感染；③ 表观分布容积大，即在组织中广泛分布且浓度高。可以有效治疗菌血症、组织及实体脏器的真菌感染；④ 具有活性的代谢产物（羟基-伊曲康唑）且其浓度为伊曲康唑的两倍，可维持有效的稳态血浆浓度，发挥持久的抗菌活性。
（4）伏利康唑
① 有限水溶性的小分子药物，表观分布容积高于氟康唑但低于伊曲康唑；② 涉及多种代谢酶，导致药物间相互作用常见，安全性相对差；且CYP-2C19具有代谢的基因多态性，用药个体化应被推荐以避免不良反应的产生。个体差异大；③ 半衰期明显低于其他药物，给药的间隔时间短于卡泊芬净；④ 良好的水溶性的相对大分子药物，血浆浓度下降呈多相性；⑤ 不通过CYP-450代谢，而是通过水解和N-乙酰化作用，药物间相互作用少见，安全性良好；⑥ 表观分布容积接近伊曲康唑，即在组织中广泛分布且浓度高。可以有效治疗菌血症、组织及实体脏器的真菌感染。

     药物的药代动力学特点必然决定它的临床适应证，各种不同的抗真菌药物适应证上有何差异？
　

4.2 不同抗真菌药物的适应证（表3）

　

Re:侵袭性真菌感染的治疗进展

本文小结：
● 两性霉素B仍然是抗真菌治疗“金标准”；
  ● 三唑类发展很快，安全性高、各有特点；
  ● 卡泊芬净是第一个用于临床的棘白霉素类药物，用于治疗念珠菌、曲菌感染，国内只用于曲菌感染的备选药物；
  ● 抗真菌药物必须合理应用，防止真菌耐药、不良反应等

深部真菌感染主要病原真菌的致病机理研究进展
上海第二军医大学长征医院 廖万清 李秀丽


现在机会性深部真菌感染的发病率急剧上升，你知道主要有哪些因素吗？
　　自80年代以来，深部真菌感染的发病率在逐年上升，尤其是免疫抑制等高危患者的增加，以及耐药真菌和新出现真菌的日益普遍，显著改变了深部真菌感染的流行情况，如曲霉菌及其他霉菌的感染不断增加，非白念珠菌成为念珠菌感染的主要原因。使得人们迫切需要对深部真菌感染的致病机理及对抗药物进行更进一步的研究。
　　深部真菌感染已经严重威胁人类健康
　　深部真菌感染指病原性真菌侵犯皮下组织、粘膜和/或内脏器官引起的真菌感染性疾病。
　　近年来，由于免疫受损人群，包括恶性肿瘤、恶性血液病、艾滋病、糖尿病、自身免疫病、严重烧伤和创伤、长期吸毒以及人口老龄化等发病快速扩大，以及广谱抗生素、皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛使用，导管插管和器官移植等新技术的开展，使机会性深部真菌感染的发病率急剧上升[1]。例如有报道器官移植受者中发生深部真菌感染者：肾移植后14%，心、肺移植后35%，肝移植后42%，约 30%的急性白血病患者发生侵袭性真菌感染[2]。在美国，近十年来住院病人的深部真菌感染率己提高了2倍；而在欧洲，在对各种死亡病人所做的尸体解剖中发现，从1978～1982年深部真菌感染率为2.2%～3.2%，1983～1987年感染率为 5.1%，而最近十年的感染高峰己达7.3%[3]。

深部真菌感染危险性也明显增高。据文献报道，近年来国内外深部真菌感染的发病率明显增多，其病死率可高达29%～60%[4]。在有严重基础疾病的患者预后严重，病死率高，例如念珠病病死率可达40%，侵袭性曲霉病可高达50%～100% [5]。
　　深部真菌病的主要病原菌包括念珠菌、隐球菌、曲霉菌、孢子丝菌、着色霉菌、毛霉、马内菲青霉、组织胞浆菌、副球孢子菌和皮炎芽生菌等，其中念珠菌病、隐球菌病和侵袭性曲霉病最常见[3]。美国一份报道显示，与80年代相比，念珠菌病的年发病率由26%增至72.8%，隐球菌病由4.0%增至6.55%， 曲霉病由8.4%增至12.42 %[6] 。
　　因此，常见深部病原真菌的致病机理的研究十分活跃，现以白念珠菌、烟曲霉、新生隐球菌为例，就这方面内容加以总结。
    常见深部病原真菌的研究  

　　（一）念珠菌
　　以白念珠菌为主要致病菌，其致病主要与粘附能力、受体 、形态转换、胞外酶等有关。
　　⒈粘附能力与受体 白念珠菌致病的首要条件是其粘附性。其粘附物质有细胞壁上的甘露聚糖（Mn）或甘露聚糖－蛋白质复合物（M－P）、几丁质[7]、受体和粘附素。
　　白念珠菌Mn或M—P为细胞壁主要成分，它可影响和干扰与炎症密切相关的细胞因子。白念珠菌粘附组织细胞主要通过Mn或M—P与宿主细胞表面受体相互作用实现，粘附能力强的白念珠菌有较高的疏水性，较亲水性白念珠菌粘附的细胞范围广泛[8]。研究者认为，菌体表面的疏水分子即为白念珠菌孢子的壁蛋白和菌丝壁 M—P。

    为什么有些白念珠菌能够逃避肌体的吞噬作用，而有些却不能，难道它们的结构上有什么差异吗？
　　几丁质与白念珠菌的毒力关系密切。几丁质合成酶缺陷突变株，感染小鼠后死亡率较无缺陷株的死亡率低[9]。用几丁质合成酶抑制剂多氧霉素D作用白念珠菌后，此菌的粘附能力明显降低。
　　人们发现致病性白念珠菌细胞壁上有C3b和iC3b受体，非致病性白念珠菌则无此受体。这两种受体与人类吞噬细胞膜上的相应受体有类似作用，它们可与人的免疫细胞竟争补体，从而抑制补体的调理作用，有利于白念珠菌逃避吞噬作用[10] 。
　　白念珠菌中存在着一个粘附素家族，有凝集素样粘附素1（ALAI），凝集素样序列1（ALSI），菌丝孔蛋白1（HWPI）及整联蛋白巫（INFI）等编码基因编码的糖蛋白。研究发现ALAI介导的粘附步骤，首先是白念珠菌迅速附着于细胞外基质蛋白上，然后细胞与细胞相互作用为主的一个相对缓慢的过程[11]。HWPI的粘附方式与ALAI不同， HWPI能与颊上皮细胞的未确定的蛋白质交联。这两种方式可组合成一个二阶段模式的粘附：第一阶段由传统的粘附素将芽生孢子固定在受损的上皮细胞、内皮细胞或血纤蛋白袖形血栓上，使芽管形成；第二阶段，当宿主的防御能力降低时，真菌生长旺盛，一旦局部微环境中含有了宿主TGase，即由非传统的粘附素不可逆地附着于宿主蛋白质上[12]。
　　⒉白念珠菌的致病力与形态转换有关。
　　白念珠菌能以三种形态生长，即菌体形态、假菌丝形态及菌丝形态。假菌丝状态可产生芽管特异性抗原，此抗原能明显增强其粘附性，能阻止中性粒细胞的吞噬杀伤作用。白念珠菌被吞噬后，在吞噬细胞内仍能生成芽管并长出菌丝，穿透宿主细胞膜。实验表明，以菌丝形态生长的菌株具有更强的致病性。
　　MAPK（mitogen activated proemkinase，促有丝分裂原活化的蛋白激酶）信号转导途径是白念珠菌形态转换过程的途径之一[13]。cAMP途径也影响白念珠菌的形态转换。此外，尚有其他途径，如tupl基因、CRKI基因、PHRI基因，与白念珠菌的形态转换有关，对白念珠菌的形态变化调控机理的研究正在不断深入。
　　⒊胞外酶 白念珠菌能产生水解酶、脂酶及蛋白酶等多种酶类，其中以分泌型酸性蛋白酶（SAP，又称胞外天冬氨酸酶）的研究最多。分泌SAP的毒性作用已得到充分肯定，它参与白念珠菌破坏组织。已发现4种分泌型酸性蛋白酶同功酶，分别是不同位点的基因编码产物。SAP是大多数临床白念珠菌分离物的SAP酶谱中的主要同功酶。SAP2P有分解粘蛋白的特性。目前发现SAP至少由一个多基因家族的9个基因成员编码[14]。SAP4一SAP6可在酵母－菌丝转化中表达。白念珠菌产生的磷脂酶亦与该菌侵袭力有关。
　　（二）烟曲霉


　　近年来，曲霉病的发病率明显增多，烟曲霉己成为临床上仅次于白念珠菌的一种重要的条件致病真菌，其某些成分或毒素可直接造成机体损害，或降低机体防御能力而有利于曲毒感染形成或扩散，致侵袭性曲霉病，严重可危及生命，井非所有曲霉均致病，仅少数菌株感染人体，这与少数菌株能分泌某些致病因子有关，为此，有关烟曲霉相关的致病因子及作用机制研究十分活跃，现就这方面内容加以总结。

烟曲霉菌分生孢子头1000倍
　　目前已研究发现，烟曲霉可产生一些真菌毒素如烟曲霉素(fumagillin)、粘帚霉毒素(gliotoxin)和烟曲霉酸(helvolicacid)以及内毒素、C物质等[15]，上述这些毒性物质，可通过抑制免疫反应，或破坏局部组织，而促进真菌生长繁殖。
　　可产生多种细胞外酶，包括核酶、磷酸酶、肽酶和蛋白酶，这些酶可以降解大分子物质，为真菌生长提供营养，其中蛋白酶研究较为深入。临床病变部位分离的烟曲霉所产生的蛋白酶活性，比非临床分离菌株要强，说明不同菌株侵袭力差别与烟曲霉蛋白溶解作用强弱有关[15]。烟曲霉所产生蛋白酶可以促进真菌与宿主组织粘附和穿透。

    你知道吗？烟曲霉是通过哪些方式侵犯肌体的？
　　⒈扰乱粘膜防御功能　烟曲霉感染常有基础疾病，基础疾病破坏了正常呼吸道防御体系，利于烟曲霉感染形成。烟曲霉培养上清液可降低纤毛运动和损害呼吸道上皮细胞，其中以粘帚霉毒素最为重要，烟曲霉素、烟曲霉酸也参与这一损害过程。损害纤毛运动有利于烟曲霉定植，而粘膜上皮细胞损害不仅有利于烟曲霉侵入，也可以通过损害的上皮细胞释放营养物质，促进真菌繁殖[16]。
　　⒉抑制吞噬细胞功能　烟曲霉多种代谢物可干扰吞噬细胞功能，较为重要的有烟曲霉素，AFALP和局限曲霉素。
　　⒊降低调理作用　通过某些调理素增强真菌与微生物间粘附，也是机体抗真菌感染重要机制之一。真菌也可通过抑制补体激活或粘附能力，来降低吞噬细胞调理作用。
　　⒋促进曲霉与组织粘附　曲霉与组织粘附是发生曲霉病的重要步骤。烟曲霉与细胞外基质和血清蛋白粘附的成分有层连蛋白(laminin)、纤连蛋白(fibronectin)、胶原、原胶原和补体C3 等，其中尤以层连蛋白研究较，可促进曲霉与组织粘附。
　　（三）隐球菌


　　隐球菌有17属和9个变种，而新生隐球菌是其主要致病菌。
　　⒈新生隐球菌首先进入肺泡间质




    为什么说担孢子是隐球菌病的感染繁殖体，你能想到哪些支持点？
　　新生隐球菌感染可能初发于机体吸入担孢子。理论上，能穿过肺组织的最大颗粒直径为2μm，担孢子的直径为1.8～2μm，并且对干燥有抵抗力。Wickes等[17]发现新生隐球菌在异宗配合的条件下可以产生菌丝和担孢子，这个过程与α交配型有关。新生隐球菌单倍体的α交配型细胞在合适条件下随着孢子和有生育能力的担孢子(α交配类型)的出现可形成单核菌丝。来自环境和临床的分离标本，这两种交配型(α：а)的比例分别是40:1和30:1。α交配类型的优势性，担孢子抵抗干燥的能力和合适的大小等特点支持担孢子是隐球菌病的感染繁殖体。
　　⒉新生隐球菌在宿主体内生存的机制
　　新生隐球菌进入宿主体内，必须适应36～37℃的生长条件，这种转变需要特异的生长因子。Odom等[18]证实钙神经素是新生隐球菌在37℃生长所需要的生长因子。 感染初期，大多数新生隐球菌对非活化的吞噬细胞有一定抗吞噬性，荚膜合成是一种主要的抵抗吞噬的保护机制[19]。此外细胞介导的免疫力直接参与宿主的防御反应。用新生隐球菌培养滤过抗原免疫小鼠，可以诱发两种淋巴细胞群。其中Tamp淋巴细胞能产生大量Th1相关淋巴因子，通过激活巨噬细胞和可能的其他抗隐球菌的效应细胞提供免疫保护[20]。白细胞介素12（IL-12）、γ-干扰素(IFN-γ)亦可抑制新生隐球菌的活力[21]。抗体的保护作用集中于对抗新生隐球菌葡萄糖醛酸甘露聚糖系列单克隆抗体的研究。此单抗存在时，新生隐球菌与人单核细胞和T细胞共同孵育可以提高α-干扰素(IFN-α)、IL-1β和IL-12的产生， 而对IL-10的产生是下调作用[22]。这促使特异单克隆抗体调节细胞因子的表达和T细胞增殖。据此人们推测特异抗体通过促进Th1相关细胞因子的反应而具保护作用。



　　⒊新生隐球菌逃逸宿主防御反应的机制
　　当感染免疫正常的宿主时，这些机制是无效的；但对免疫缺陷的宿主，隐球菌可以有效地逃逸防御反应，引发播散感染。Varki等[23]推测在感染初期荚膜多糖完全表达之前，硅酸可能是新生隐球菌抗吞噬的重要成分。有作者通过体外实验表明，无荚膜酵母细胞比产荚膜的菌株或加了多聚糖的无荚膜株更易被吞噬，遗传学研究也支持荚膜的产生与其毒性相关[24]。Chaturvedi等[25]证实在培养液以及感染的兔模型中，新生隐球菌产生大量的甘露醇。人们推测甘露醇通过摄取游离的氢氧分子，保护新生隐球菌免受吞噬细胞的氧化性杀伤。新生隐球菌产生依赖铜离子的漆酶，该酶可以催化黑素样色素的形成。人们已经证实了编码漆酶结构基因的CNLAC1基因在新生隐球菌的毒性中的作用[26]。
　　⒋ 最近，新生隐球菌的信号传导研究取得了明显的进展。温度、荚膜及黑素三种毒性表型的信号传导路径已经确定。许多真菌与新生隐球菌所采用这种路径的差异性已经被阐明。
　　深部真菌感染研究展望
　　以上以最常见的几种深部致病真菌为例，对深部真菌的致病机制进行了初步的阐述。随着免疫受损人群发病快速扩大，以及广谱抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂的广泛使用，器官移植等新技术的开展，使机会性深部真菌感染的发病率急剧上升。许多条件致病菌致病报道明显增多，有孢子丝菌病、着色芽生菌病、毛霉病、蛙粪霉病、马内菲青霉病、地霉病、组织脑浆菌病、球袍子菌病、副球袍子菌病、皮炎芽生菌病等，如赵俊英等报道了天疱疮合并肺部奔马赭霉暗色丝孢霉病一例。高爱平等报道了颈囊虫病合并囊内申克氏真菌感染一例，廖小梅等报道了艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌感染一例，我科报道了萨瓦曲霉引起肺感染一例等等。
　　随着现代医学的迅速发展，先进诊疗技术的引进，临床深部真菌感染日益增多且趋向复杂化，常导致致死性终末感染，对深部真菌致病机制研究的不断深入，可为开发深部真菌病的早期诊断奠定基础，也为寻找防治深部真菌感染的提供途径和措施，为研制疫苗，开发新的药物提供了理论依据。致病基因的克隆，在深部真菌的基因诊断和分类鉴定等方面也将得到广泛应用。对深部真菌致病机制的研究，任重道远，路漫漫其修远兮，需吾等上下求索。
　　医学新闻：系列研究使我国深部真菌感染诊治迈上新台阶
小结

机会性深部真菌感染的发病率急剧上升；

介绍了白念珠菌、烟曲霉、新生隐球菌深部病原真菌的致病机理

少见真菌感染的诊断


少见真菌感染的诊断
广州中山大学（原中山医科大学）附属第三医院皮肤科 赖维


真菌病的真菌学检查包括哪些项目？
　　真菌病，尤其是浅部真菌感染是皮肤科的常见病和多发病。随着免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛使用、导管介入技术和器官移植的广泛开展，特别是艾滋病患者的迅速增加，加上致病真菌菌种的不断变迁，真菌病的发病率有不断增加的趋势，且成为艾滋病患者的主要死亡原因之一。
　　典型和常见的真菌感染的诊断是不难的，但临床上，我们也时常会看到一些由常见致病真菌引起不典型的常见的真菌感染，也会遇到一些少见的真菌感染，常常被误诊和误治。因此，作为一个皮肤科医生，有必要加深对这些少见或不典型真菌病的认识，提高我们的临床诊疗水平。下面就笔者在临床上遇到的一些少见和不典型的病例加以介绍，以期起到抛砖引玉的效果，让大家更加重视真菌感染的问题。我所指的“少见”有几层意思：①发病率低、很少见到的；②少见的真菌感染；③临床类型少见。

    看到足癣样感染，要考虑到可能是哪些真菌感染？它们各自有什么特征？
    一、浅部真菌感染
　　⒈球拟壳儒胞霉所致的足癣样感染
　　霉菌（非皮肤癣菌）可引起趾（指）甲等的感染，但一般很少引起足癣样的感染，这里报告的是一例由球拟壳儒胞霉引起的足癣样感染。
　　诊断要点：

角化型足癣

　　临床特征：角化型足癣的外观；多无瘙痒等症状；跖部多见；常规真菌治疗效果欠佳。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝，菌丝较粗大、不规则；
　　②真菌培养：球拟壳儒胞霉；
　　③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
　　⒉茄病镰刀菌所致的足癣样感染
　　镰刀菌可引起趾（指）甲、角膜等感染，但还没有见引起足癣样感染的报道，我们近年来发现了3例这样的患者。
　　诊断要点：

浸渍糜烂型足癣

　　临床特征：浸渍糜烂型足癣样外观；局部鳞屑较厚，表面常呈墨绿色；常规抗真菌治疗效果不太理想，易复发。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝；
　　②真菌培养：茄病镰刀菌；
　　③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
　　⒊红色毛癣菌所致的头皮蜂窝状毛囊炎样感染
　　除各种常见的“癣病”外，还有报道红色毛癣菌可引起肉芽肿等病变，我们则发现1例红色毛癣菌所致的头皮穿通性毛囊炎样感染。
　　诊断要点：
　　临床特征：头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子；
　　②真菌培养：红色毛癣菌。
　　⒋红色毛癣菌所致的Majochii肉芽肿
　　诊断要点：
　　临床特征：头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子；
　　②真菌培养：红色毛癣菌；
　　③组织病理：可见组织中分枝、分隔的菌丝。
　　⒌红色毛癣菌所致的大疱型足癣
　　诊断要点：

大疱型足癣

　　临床特征：足跖部见3～4个大疱；瘙痒明显；大疱周边皮肤有红斑及少许脱屑；刺破大疱见蜂窝样组织改变。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：可见分枝、分隔的菌丝；
　　②真菌培养：红色毛癣菌。
　　⒍皮肤隐球菌感染
　　新生隐球菌主要引起脑膜和肺的感染，但皮肤感染的情况也不少见。
　　诊断要点：
　　临床特征：临床表现多样化；多为继发性感染。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：墨汁染色可见厚壁孢子，菌体外围有一圈透光的荚膜；
　　②真菌培养：新生隐球菌。
　　⒎各种难辨认的癣
　　由于用药等原因，在临床上常会见到发生在不同部位的各种难辨认或不典型的癣，对这些病人，只要我们有真菌感染的意识，仔细询问病史和治疗经过，做好真菌学检查，诊断应该不难。
表 浅部真菌感染鉴别
类型
临床特征
直接镜检
真菌培养
球拟壳儒胞霉所致的足癣样感染
角化型足癣的外观；多无瘙痒等症状；跖部多见；常规真菌治疗效果欠佳
可见分枝、分隔的菌丝，菌丝较粗大、不规则
球拟壳儒胞霉
茄病镰刀菌所致的足癣样感染
浸渍糜烂型足癣样外观；局部鳞屑较厚，表面常呈墨绿色；常规抗真菌治疗效果不太理想，易复发
可见分枝、分隔的菌丝
茄病镰刀菌
红色毛癣菌所致的头皮蜂窝状毛囊炎样感染
头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病
可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子
红色毛癣菌
红色毛癣菌所致的Majochii肉芽肿
头皮蜂窝状毛囊炎样外观；常伴有足癣、股癣或甲真菌病
可见分枝、分隔的菌丝或成串的孢子
红色毛癣菌
红色毛癣菌所致的大疱型足癣
足跖部见3～4个大疱；瘙痒明显；大疱周边皮肤有红斑及少许脱屑；刺破大疱见蜂窝样组织改变
可见分枝、分隔的菌丝
红色毛癣菌
皮肤隐球菌感染
临床表现多样化；多为继发性感染
墨汁染色可见厚壁孢子，菌体外围有一圈透光的荚膜
新生隐球菌

    皮肤深部真菌感染多有外伤史，不同真菌感染主要依靠真菌学检查？它们各有什么不同？
    二、皮肤深部真菌感染



孢子丝菌病

　　⒈孢子丝菌病
　　诊断要点：
　　临床特征：皮肤淋巴型孢子丝菌病最常见，可分为局限型（固定型）、播散型等类型；临床表现多样化；多有外伤史。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：涂片做革兰染色或PAS染色可见长圆形雪茄烟样或梭形小体；偶见菌丝和星形体；
　　②真菌培养：申克氏孢子丝菌；
　　③组织病理：PAS染色可见圆形、卵圆形小体，有时见圆形雪茄烟样小体及星形体。
　　⒉着色芽生菌病

　　诊断要点：
　　临床特征：多有外伤史；经过缓慢；临床表现多样化，可分为干燥疣状型和湿性增殖型，早期多呈疣状、结节状和湿疹样；多单发、局限，少数泛发。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：直接镜检可发现特征性的棕色分隔厚壁孢子；
　　②真菌培养：可培养出裴氏着色真菌、紧密着色真菌、疣状瓶霉等真菌；
　　③组织病理：HE染色见深棕色、厚壁、圆形或不规则形孢子，PAS孢子呈红色。
　　⒊足菌肿
　　诊断要点：
　　临床特征：多见于中年男性；足部等四肢暴露部位好发；常有外伤史；初起为暗红色丘疹结节，最后可形成脓肿、瘘管和瘢痕；瘘管引流液或组织中有白、黄、黑等不同颜色的颗粒。

足菌肿

　　真菌学检查：
　　①直接镜检：取瘘管引流的脓液或刮取病灶内组织置无菌平皿中，先检查其中的颗粒，然后用生理盐水冲洗颗粒后压片镜检，可见颗粒由菌丝和孢子交织而成；
　　②真菌培养：取上述颗粒做培养，真菌性足菌肿可培养出波氏足菌肿霉、尖端单孢霉、足菌肿马杜拉菌、灰马杜拉菌及甑氏外瓶霉等真菌；
　　③细菌培养：放线菌性足菌肿可培养出马杜拉放线菌、以色列放线菌、星形奴卡氏菌等。但其它某些球菌和短杆菌也可以引起足菌肿样损害（Botryomycosis）。
　　三、系统性真菌感染
　　马尼尔菲青霉菌病

　　诊断要点：
　　临床特征：可分为局限型和进行性播散型；临床表现多样化，多伴有持续、反复的发热和寒战；多有免疫力低下的疾病或状态；多伴有系统性损害（如肺、肝、脾、骨等）。
　　真菌学检查：
　　①直接镜检：PAS染色可见细胞内外有大量的圆形或卵圆形孢子，两头钝圆、中间有隔，形似腊肠样，有诊断意义；
　　②真菌培养：马尔尼菲青霉菌（注意做两种温度的培养）；
　　③组织病理：PAS染色可见特征性的腊肠形孢子，细胞壁不着色，胞浆周围呈现空晕。
小结
　　要对少见或不典型的真菌感染做出正确的诊断：
　　

首先要提高警惕，增强真菌感染的意识；
　　

其次是做好鉴别诊断；
　　

其三是做好真菌学的检查并对结果作出正确的解读；
　　

其四必要时辅以组织病理或动物试验等检查。

急性侵袭性真菌感染治疗研究进展


急性侵袭性真菌感染治疗研究进展
中国医学科学院中国协和医科大学皮肤病研究所
吴绍熙　　郭宁如


你知道的抗真菌药物主要有哪些？
    近30年来，急性侵袭性真菌感染（AFI）明显增多,这些感染在其早期常不易确诊，很多是在病情严重的后期才得以确诊治疗，即使是经验治疗也是在试用抗细菌、抗病毒药治疗无效时才进行。许多感染的致病真菌原先已有耐药或已开始耐药。有些治疗药物可引起肾脏损伤及毒害，尤其是器官移植或骨髓移植者已用过抗宿主移植反应药物治疗而已受到一些毒害，治疗矛盾较多。许多治疗及预防性药物可影响病人的免疫状态，引起病人损伤，因此其疗效也受影响而造成其发病率和死亡率明显较高 。
　　一、作用在真菌胞膜上的抗真菌药
　　⒈氟康唑

    念珠菌的耐药性日益增多，如何避免这种情况的出现？
　　每日用1次，儿童剂量可用6～12mg/kg/d，成人可用400～1200 mg/kg/d，有时儿童可用到19 mg/kg/d，成人用到1600 g/kg/d 。可引起肾脏、肝脏的不良反应，但在治疗结束后即可恢复。
　　在非中性粒细胞减少的免疫缺陷病人中用持续性插管，常是诱发念珠菌菌血症的诱因，故从预防着手，应及早移除插管。
　　近来发现念珠菌的耐药性日益多见，所谓耐药性是指抗真菌药的最低抑菌浓度（MIC）超过在正常体内所需的抗菌限度。
　　临床研究包括：①原来敏感的菌株变成不敏感；②所感染菌株原本耐药；③新出现的耐药菌株。
　　用氟康唑治疗免疫缺陷的念珠菌菌血症病人时，所用导管插管可影响其药效。
　　氟康唑的耐药性已不断出现，艾滋病病人多次应用小剂量氟康唑治疗口咽念珠菌病时则很易引起耐药。另一类则是对氟康唑有天然耐药性的真菌，如光滑念珠菌及克柔念珠菌。
　　氟康唑的MIC达64ug/ml时，如只用氟康唑400mg～600mg/d，则其疗效较差，此时如与两性霉素B合并治疗则可产生协同作用。
　　⒉伊曲康唑

    对于有肾功能不全或老年患者，除了伊曲康唑，还有哪些是较合适的抗真菌药物？
　　目前已有口服胶囊、口服溶液和静脉注射3种剂型。儿童可用5～7 mg/kg/d，成人可用400 mg/kg/d。当应用更大剂量也可耐受，也可作为经验治疗两性霉素B治疗AFI一个疗程后的替代品。
　　口服伊曲康唑胶囊和羟丙基倍他环糊精口服液后1.5～4h可达血浆峰值；一般伊曲康唑高度结合血浆蛋白，经过肝脏广泛代谢后，经尿液和胆汁排出体外。
　　肾功能不全和血液透析不影响其代谢，因此无需调整剂量。在预防性应用时，必须监控血浆药物水平，保证血浆浓度为230～500mg/ml。
　　当与西沙必利、息斯敏、特非那丁等合用时，因其共同竞争CYP 3A4酶，可以导致严重的心律不齐；与甲基强的松龙、环孢素等合用时，也可延长其作用并有可能增加其毒性 。
　　伊曲康唑具有负性肌力作用，在长期应用时也可能诱发或加重充血性心力衰竭。
　　最近欧洲进行一开放性多中心研究的结果表明，在治疗侵袭性曲霉病时，静脉输入伊曲康唑后继续口服伊曲康唑是安全、可靠而且有效的。因此，此药可以作为治疗曲霉病的二线药物。
　　对于血液肿瘤和骨髓移植的受体，伊曲康唑可用于预防治疗侵袭性真菌感染。
　　对于抗生素治疗无效的中性粒细胞低下的发热性癌症患者，经随机静脉注射伊曲康唑后再予口服伊曲康唑口服液和静脉滴注两性霉素B作对照观察，两组有效率分别为47%和38%，而且前一组的副反应比较少些。
　　⒊活力康唑（Voriconozole）
　　此药又名UK 109496，是从氟康唑衍生出来的新一代三唑类抗真菌药。SARS流行时，我国已用于一些病人。

　　抗菌谱广，体外试验证明：活力康唑对念珠菌，包括对氟康唑耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌、新生隐球菌和毛孢子菌等均有良好的抑制活性；对一些霉菌，如曲霉、尖端赛多孢霉、镰刀菌、皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌等都有抑制作用；对一些接合菌则无抑制活性。
　　口服后2h内达到血浆峰值，在组织内分布广泛，甚至可通过血脑屏障分布到中枢神经系统；其平均清除半衰期为6h，生物利用度可达90%。活力康唑可在肝脏内广泛代谢80%～90%的药物并以无活性的代谢产物从尿液排出。
　　可抑制细胞色素P-450的CYP 2C19，CYP2C9 及CYP 3A4等脱甲基酶异构体而发挥抗真菌作用。
　　可引起可逆性视觉障碍，光敏性红斑，一般都与剂量有关，约有10%的病人可出现肝酶升高。
　　⒋其他第二代三唑类抗真菌药
　　① Rovuconazole 此药原名BMS－207147，其化学结构与氟康唑及活力康唑相似，但其生物利用度高，半衰期长，抗菌谱广而且可以口服，对念珠菌包括克柔念珠菌、热带念珠菌以及新生隐球菌、曲霉、尖端赛多孢霉、暗色真菌等均有良好的抑制作用，对镰刀菌、接合菌等也有中度抑制作用 。
　　② Posaconazole 此药原名SCH56502，是从伊曲康唑结构基础上衍生出来，因其不溶于水，所以只有口服制剂，其抗菌谱广，对曲霉、荚膜组织胞浆菌、离蠕孢、接合菌、镰刀菌等，以及常见的酵母类致病真菌，如各种念珠菌、新生隐球菌等，都有较强的抗菌作用。 　　 二、作用在真菌胞壁的新抗真菌药
　　⒈卡泊分净（Caspofungin）

　　此药商品名为Cancidas。其作用靶位在致病真菌的细胞壁。
　　一种棘白菌素类药，当静脉用药后，其半衰期长达10～12h，故可1天用药1次。
　　对念珠菌及曲霉等均有良好的抗菌活性，对一些双相真菌如荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等也有抗菌作用，但对新生隐球菌、镰刀菌、接合菌及毛孢子菌等无抗菌作用。
　　动物模型研究提示此药与两性霉素B及咪唑类抗真菌药有协同作用。对曲霉等感染有效。
　　其与蛋白结合率为97%。在肝内代谢，但对肝脏CYP450酶素无影响，也非该酶的作用底物，分布容积为9.7L，不易通过血脑屏障，给药后约41%的药由尿排出，其中原形药约为1.4%，粪中排出约35% 。
　　其适应证为：①AFI经其它抗真菌药治疗无效或不能耐受者；②念珠菌口咽炎或食管炎。
　　成人剂量第一日70mg，以后每日50mg静滴。老年及肾功能减退者剂量不需调整，中度肝功减退者首剂不减，维持量则应减半。儿童患者暂不推荐使用。孕妇患者则应权衡利弊而定，哺乳期妇女患者用药时应暂停哺乳。
　　不良反应比两性霉素B少，较常见的有寒发热、静脉炎、恶心、呕吐等胃肠道症状及皮疹、肝功能异常、血细胞减低等。静滴时不可用糖水稀释。
　　⒉米卡芬净（micafungin）
　　本品是通过由真菌Celeophoma empodri改造而成一种新的棘面菌素类抗真菌药。
　　对念珠菌中的白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌及近平滑念珠菌有较好的抗菌活性，对曲霉在体外试验中也显示抗菌活性较好。
　　与其它棘白菌素类抗真菌药相似，对新生隐球菌、镰刀菌、接合菌和丝孢子菌等无明显抗菌活性。
　　当静脉滴注、尿中排出药量⒊安道芬净（Anidulfungin）
　　其抗真菌作用及抗菌谱与卡泊芬净相同，对部分念珠菌可有杀菌作用，但对近平滑念珠菌、季也蒙念珠有作用稍差，传新生隐球菌、毛孢子菌、申克孢子丝菌等无抗菌隐性。
　　血半衰期31h，主要在体内降解，尿中排出药物少，成人药首剂50mg，继以每日25mg静滴，或药剂70mg，继以每日35mg静滴。
　　三、两性霉素B及其脂类制剂




    作为两性霉素B这样一种老药，它的脂类制剂在抗真菌治疗中有何优势？
　　对多数真菌的最低抑菌浓度（MIC）为0.02～1mg/L；作用机制为药物与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合导致真菌细胞内重要物质外漏，真菌死亡。其半衰期长（24h），可1日1次给药。
　　缺点为必须静脉给药，组织穿透力弱，药物不易通过血脑屏障进入脑脊液；毒性大，尤其肾毒性大，不良反应多，如静滴药物后寒战、高热等即刻反应、贫血、肝、肾毒性、低血钾等。
　　三种含脂类两性霉素B制剂，即两性霉素B含脂复合体（Abelcet, ABLC）、两性霉素B硫酸胆甾醇酯（Amphotec, ABCD）和两性霉素B脂质体（AmBisome, L-AmB）。
　　脂类制剂在人体内多分布于网状内皮组织丰富的器官，如肝、脾和肺组织中，减少了在肾组织中的分布，因而减低了药物引起的肾毒性，一定程度上减轻静滴本品引起的发热等即刻反应，改善患者的耐受性，保证了此药的疗效。

　　脂类两性霉素B制剂治疗念珠菌病等的有效率优于曲霉病。
　　脂类制剂的剂量为常规制剂的3～5倍时，治疗念珠菌菌血症和隐球菌脑膜炎的疗效与常规制剂相仿。
　　三种脂类制剂的肾毒性均低于常规制剂，但疗程中仍需监测肝、肾功能。其他不良反应三者并不完全相同，Amphotec静滴后引起的即刻反应较多见，偶有患者对含脂类制剂较常规制剂耐受性更差的报道。
　　目前含脂两性霉素B尚不宜作为一线药应用，仅适用于对两性霉素B常规制剂无效（已用常规制剂总量>0.5g）或不能耐受的患者。
　　四、脂质体制霉菌素
　　脂质体制霉菌素注射剂（Nystran）。目前在Ⅲ期临床试验中。本品抗真菌作用与制霉菌素相同。
　　敏感菌：对新生隐球菌、念珠菌属、曲霉属、镰刀菌、根霉菌、毛霉菌、毛孢子菌属等均有良好作用。
　　对某些耐两性霉素B株亦有作用。
　　实验动物感染中对播散性念珠菌病、肺曲霉病等有效，其体内作用较游离的制霉菌素强。正常人半衰期为207min。
　　临床试用于念珠菌菌血症患者经氟康唑及两性霉素B治疗失败者有效率达60%，用于侵袭性曲霉粒减发热者均获相当疗效。
　　用药后患者耐受性好，肾毒性、低血钾及代谢紊乱等不良反应均较两性霉素B为少。发热、发疹、肝功能异常少见。
　　随着一些急性侵袭性真菌病的不断增多。近年针对这些重症真菌病患者的治疗药物也不断出现，相信在不久的将来，还会有更多治疗这类真菌病的药物问世。
　　推荐：IFI 的预防治疗
　　推荐：IFI 的经验治疗
小结


侵袭性真菌感染是导致恶性血液病及恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一；

引起IFI最常见的致病真菌包括曲霉菌菌属和白色念珠菌；

规范预防和治疗才能降低此类疾病的发病率和死亡率。　

儿童真菌感染与抗真菌药物的应用


儿童真菌感染与抗真菌药物的应用
上海第二医科大学新华医院皮肤科 姚志荣


抗真菌药物主要应用范围包括哪些？
    儿童真菌感染是一群特殊人群（传统上通常是指14岁以下，也有提出是18岁以下）的真菌感染，在不同的年龄，由于易感性不同，儿童真菌感染的病种和发病率不同，例如，系统性念珠菌感染、皮肤念珠菌感染等在婴幼儿中有较高的发病率，而学龄前儿童的真菌感染以头癣为主，同时由于儿童发育的特殊性，抗真菌药物的治疗也不完全相同。本文分儿童浅部真菌感染、儿童深部真菌感染、以及抗真菌药物在儿童中的应用三部分进行介绍。
    一、儿童浅部真菌感染


    儿童浅部真菌感染多数可以通过外用药得以控制，但有时单纯的外用药是不够的，哪些情况需考虑口服抗真菌药物？
　　儿童浅部真菌感染通常由酵母真菌(例如念珠菌、马拉色菌)和皮肤癣菌引起。分为亲人性(anthropophilic)、亲动物性 (zoophilic)、和亲土性(geophilic)三类，它们感染生存于表皮死亡的角蛋白中，极少侵犯表皮以下组织。

体癣
　　（一）体癣和股癣
　　体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的平滑皮肤上的一种皮肤癣菌感染。股癣指发生于腹股沟、会阴和肛门周围的皮肤癣菌感染、实际上是发生在特殊部位的体癣。皮损表现可有差异，如由亲人性红色毛癣菌引起的皮损常呈大片形，数目较少；亲动物性犬小孢子菌及石膏样小孢子菌引起的皮损炎症较明显，常以水疱为主，损害较小，但数目较多，自觉瘙痒，本病可发生于任何年龄，但儿童较少见，青壮年男性多见。治疗以外用药物治疗为主，对婴幼儿体、股癣患者宜选用较温和的外用药物，口服药物须慎用。
　　（二）手癣和足癣
　　皮肤癣菌侵犯掌、足跖和指（趾）间平滑皮肤引起的感染分别称为手癣和足癣。儿童手癣十分少见，足癣相对常见，致病菌主要是红色毛癣菌，也可见须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。儿童手足癣皮肤相对成人薄，因此外用药物治疗仍然可以达到较好的疗效，如果无效，可酌情选用口服抗真菌药物治疗。
　　（三）甲真菌病

甲真菌病
　　由皮肤癣菌以及皮肤癣菌以外的酵母真菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板感染称为甲真菌病（onychomycosis），甲癣（tinea unguium）通常由皮肤癣菌即毛发癣菌、小孢子菌或表皮癣菌侵犯甲板所致。儿童甲癣较成人少见，由于儿童指甲较薄，角质较软，外搽 30%冰醋酸液或 3%～5%碘酊往往可以达到较好的疗效。对于年龄偏大的儿童，可以考虑口服药物治疗。
　　（四）花斑癣 　

花斑癣
　俗称汗斑，是由糠批马拉色菌（Malassezia furfur）感染表皮角质层引起的一种浅表真菌病。致病菌系一种嗜脂性酵母，称为卵圆形糠秕孢子菌（Pityrosprum ovale）或正圆形糠秕孢子菌（P.orbiculare）。此菌是正常皮肤的腐生菌，仅在某些特殊情况下如高温、潮湿，局部多脂、多汗等情况下，糠秕孢子菌寄生密度增加，由腐生酵母菌转化为致病菌丝型方可致病。此菌仅侵犯角质层浅层而不引起真皮的炎症反应。该病青壮年常见，以胸背部皮疹为主，儿童则以面部常见。
　　（五）皮肤念珠菌病
　　是由念珠菌属主要是白念珠菌引起。念珠菌可以侵犯皮肤、粘膜、以及全身内脏器官。念珠菌广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、上呼吸道、阴道和皮肤上，与人体处于共生状态，并不致病，仅在一定条件下致病，主要分为以下几型。1）指（趾）间糜烂，多见于长期从事潮湿作业的人，儿童少见。皮疹以第三、第四指（

趾）间最为常见，指（趾）间皮肤浸渍发白，基底潮红，可有少量渗液。2）念珠菌性间擦疹，多见于婴幼儿和肥胖多汗者。皮疹好发于腹股沟、颈部、臀沟、腋窝及乳房下等皱褶部位，表现为湿润的糜烂面，基底潮红，边缘附领口状鳞屑、丘疹。3）丘疹形念珠菌病，多见于肥胖儿童，夏季多见，皮疹为绿豆大小扁平暗红色丘疹，上覆灰白色领圈状鳞屑，散在或密集分布于头颈部、胸背、臀或会阴部。4）念珠菌性甲沟炎、甲床炎，多见于指甲，甲沟红肿，或有少量溢液，但不化脓，稍有疼痛和压痛，病程慢性，甲板混浊，表面有横嵴和沟纹，高低不平但仍有光泽，且不破碎。5）慢性皮肤粘膜念珠菌病，新生儿或婴儿期发病，极少见，是一种慢性进行性的念珠菌感染，常伴有免疫缺陷或内分泌疾患，如甲状旁腺、肾上腺功能低下等，特别是先天性胸腺瘤。皮损好发生于头面部、手背及四肢远端、指甲，偶见于躯干。初起为红斑、丘疹鳞屑性损害，渐呈疣状增殖，上覆黄褐色或黑褐色蛎壳痂皮，周围有暗红色晕，高度增生性的损害似皮角，去掉角质块，其下为肉芽肿组织。
　　（六）粘膜念珠菌病
　　主要分三型：1）鹅口疮，多见于婴幼儿患者，口腔、咽、舌等处出现白色假膜，外围红晕，去除假膜可见红色湿润基底，易出血。累及口角则有口角糜烂、皲裂等。2）念珠菌性外阴阴道炎，多见于已婚女性，儿童罕见，表现为阴道分泌物粘稠，奶酪样或豆渣样，在阴道壁上有时可见灰白色假膜样斑片，假膜和白带涂片可见假菌丝和成群芽孢。 3）念珠菌性包皮龟头炎，多通过配偶性交感染，儿童偶见，表现为包皮及龟头潮红、假膜样斑片、红色丘疹。

    实验室检查有念珠菌存在是否就可以诊断为念珠菌病？诊断念珠菌病的充分条件是什么？
　　皮肤、粘膜念珠菌病根据特征性临床表现可作出初步诊断，结合真菌实验室检查可以确诊。鉴于念珠菌是人体正常菌群之一，口腔、肠道、阴道、支气管等开放部位念珠菌培养阳性，只能说明有念珠菌存在，不能确诊为念珠菌病，如果直接镜检发现菌丝、假菌丝和大量芽胞，则说明念珠菌处于致病状态，有助于诊断。
　　皮肤、粘膜念珠菌病都可以采用外用药物治疗，2%克霉唑、咪康唑或酮康唑霜，制霉菌素霜，联苯苄唑霜，特比萘芬软膏以及复方雷锁辛搽剂，均可应用于皮肤念珠菌病。制霉菌素搽剂（制霉菌素100万U，甘油10ml，蒸馏水加至60ml）主要适用于鹅口疮及生殖器念珠菌病，外搽，每日2～3次。制霉菌素栓剂（每个5万～10万U），适用于念珠菌性阴道炎，每晚一次，连用1～2周，必要时可考虑抗真菌口服治疗。
　　（七）头癣
　　指头皮和头发的浅部真菌感染，是儿童最常见的真菌感染，好发于3～7岁学龄前儿童，通常可分为黄癣、白癣、黑点癣和脓癣四种，近年由于养宠物盛行，儿童头癣有增加的趋势。1）黄癣：俗称“秃疮”或“癞痢头”，好发于儿童，成人也可感染，现已少见，表现盘状黄癣痂，中心有毛发贯穿，愈后形成萎缩性疤痕，病发参差不齐，干枯无光泽，永久性秃发，镜检为发内菌丝，黄癣痂内关节孢子或鹿角菌丝，培养为黄癣菌。 2）白癣，主要见于儿童，表现为鳞屑性斑片，周围继发较小的卫星状斑片，青春期后自愈，愈后不留疤痕，病发根部白色菌鞘，且常距头皮2～3mm处折断，镜检为发内菌丝，发外圆形孢子，培养为犬小孢子菌或铁锈色小孢子菌。3）黑点癣，好发于儿童，成人也可感染，皮损为多数散在鳞屑性斑片，愈合可有小片疤痕，病发刚出头皮即折断，残端呈黑点状，镜检为发内链状孢子，培养为紫色毛癣菌或断发癣菌。4）脓癣，儿童成人均可发生，局部炎症反应重，可出现暗红色圆或椭圆形脓肿，表面柔软，有波动感，可形成多个排脓小孔呈蜂窝状。致病菌多为亲土性或亲动物性的真菌。
　　对于头癣，口服抗真菌药物治疗是必须的，外用药物不能穿透毛发，不能阻止真菌继续侵袭毛发。灰黄霉素有效，至少要用6周，其它替代药物包括氟康唑、伊曲康唑、和特比萘芬。
    二、儿童深部真菌感染



    通常，在有易感因素存在的情况下，如果经过看上去合适的抗生素治疗，病情持续没有控制，应该考虑真菌感染的可能。

    什么样的人群，什么样的状态最易发生儿童系统性念珠菌感染，给我们什么样的预防启示？
　　在所有儿童真菌感染当中，念珠菌感染最常见，而系统性念珠菌感染主要见于早产儿、粒细胞缺陷的肿瘤以及插管的各种重症患儿。在出生低体重的新生儿中，系统性念珠菌感染的发生率达到2%～5%，这些患儿当中，长期使用抗生素、静脉插管、气管插管、人工通气、胃肠外营养是最主要的诱发因素，系统性念珠菌感染主要包括两类：血行播散，以多器官受累为特征；原发性肾脏受累，感染局限于单个脏器。在肿瘤病人中，特别是粒细胞缺陷病人中，念珠菌菌血症的发生风险在粒细胞减少后的第7天急剧增加，遗憾的是，血培养的阳性率极低，大约5%～15%，感染一旦发生，肝、脾、肺、肾受累的几率大于50%。主要症状包括：发热、寒战、胃肠道症状，偶尔可出现咳嗽、呼吸困难、少尿、氮质血症、皮疹等，所有这些症状均为非特征性。
　　曲霉病是第二位最常见的系统性真菌感染，更常见的是曲霉引起非侵袭性（腐生）的感染如耳真菌病以及鼻窦真菌感染。曲霉在哮喘儿童中还诱发急性喘鸣，在过敏性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）伴囊性纤维化的儿童中引起支气管扩张。侵袭性曲霉病局限于免疫缺陷的病人中，在粒细胞减少的肿瘤化疗的病人中，可以引起侵袭性的鼻窦炎，类似急性肺炎的暴发性肺部感染，眼内炎、颅内占位性病变，少数情况下，还可以引起骨髓炎、硬膜外脓肿、心内膜炎等。
　　隐球菌病在HIV感染广泛流行后变得越来越重要，隐球菌主要引起亚急性或慢性脑膜炎、肺炎、眼、骨骼、淋巴结、皮肤感染，少数可引起败血症。
　　毛霉病，在免疫缺陷的儿童中，或有糖尿病、白血病、肾衰的病人中，毛霉主要侵犯肺部引起肺炎，侵犯鼻窦-脑膜，引起窦脑膜病变。
　　其它在儿童中可以出现的真菌感染包括组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病。
　　关于儿童肿瘤伴发的深部真菌感染，意大利G. Gaslini儿童医院肿瘤病房的一组资料比较有意义，他们收集了1980～1990年间确诊深部真菌感染（通过微生物学和/或组织病理学检查）37例，年龄从3个月到18岁（平均为7岁），其中血液系统的恶性肿瘤20例，实体肿瘤17例。76%（37例中的28例）的患儿在发生真菌感染前的1个月内有中性粒细胞减少。40%的病例为真菌血症，未发现明确的感染器官，死亡率为20%，其余的22例（60%）为侵袭性真菌感染；其中9例死亡（41%），霉菌感染的病死率（7例中5例，72%）高于酵母菌感染的病例（29例中7例，24%）。
　　三、抗真菌药物在儿童中的应用




    为什么说“对于儿童来说，使用系统性的抗真菌药物，更应该慎重评估风险/效益比”，你如何看待儿童使用抗真菌药物？
　　 由于新的抗真菌药物不断应用于临床，显著增加了儿童真菌感染抗真菌药物治疗的选择性，但是，新的抗真菌药物的剂量和疗程还有待于进一步评价，特别是对于儿童来说，使用系统性的抗真菌药物，更应该慎重评估风险/效益比。
　　系统使用的抗真菌药物，主要包括以下几个方面：深部和浅部真菌感染的治疗，免疫缺陷病人的长期预防。
　　两性霉素B（AMB）：最初是70年前从需氧放线菌--结节链球菌属中发现的，迄今为止，它仍是最为有效的系统性应用的抗真菌药物。这种多烯类的大环内酯类抗生素从它的名字“两性”可以了解它的分子特性，同时具备羧基和主要的氨基基团，使其在不同的PH值条件下都具有水溶性。它通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，造成细胞膜穿孔，从而使小分子物质漏出，导致真菌死亡。最初的两性霉素B是一种含有脱氧胆酸胆汁酸盐的复合物，粉剂必须溶解于5%的葡萄糖溶液中（在电解质溶液中会沉淀），浓度应小于0.2mg/ml，初次静脉输注至少要持续4～6小时（以后可2小时），现在的输液瓶无需象原来一样要求避光。
　　两性霉素B脂质复合体（ABLC），是利用卵磷脂和磷脂酰甘油形成二肉豆蔻轭合物，使其对肾脏的毒性作用可忽略不计，剂量可增大至5 mg/kg/d。有试验将两性霉素B脱氧胆酸盐制剂与20%的脂质乳剂混合，以减少其毒性作用，但结果发现血药浓度和疗效也明显降低。
　　两性霉素B对念珠菌、曲霉、新生隐球菌、毛霉和其它的深部真菌感染都有很好的疗效，但对部分葡萄牙念珠菌不敏感。对于一过性的念珠菌菌血症，累积剂量为15 mg/kg已经足够，但是对于系统性念珠菌病，累积剂量可增加到25～40mg/kg。对于儿童念珠菌病，一旦血培养转阴，且没有其它明显的真菌感染灶时，两性霉素B再用7～14天就足够了。真菌性脑膜炎时，两性霉素B可鞘内给药，尤其是在静脉用药量已达到每日最大剂量的情况下。在椎管内给药，药物直接或通过内循环到达小脑延髓池或侧脑室。婴幼儿的初始剂量为0.01mg，在5至7天内逐步增加到0.1mg，每两天或三天给药一次，两性霉素B必须用无菌水稀释，浓度不超过0.25mg/ml，溶液再用脑脊液稀释。Klein等报道过一例儿童念珠菌性关节炎两性霉素B关节腔内给药的病例，为一次性给药，剂量0.5mg。在眼科，对于真菌性眼内炎的病例，眼球内（玻璃体内）注射两性霉素B已成为治疗原则。
　　两性霉素B的主要的急性副反应为发热和寒战。有时可出现呼吸过度、喘鸣或轻度低血压，但过敏性休克罕见。氮质血症是另一个主要的副反应，儿童发生率低于成人。尽管短期用药也可能会导致肾小管永久性的组织破坏，但永久性功能丧失则十分罕见。肾小管性酸中毒和肾性的低钾、低镁可在治疗几周后出现。动物实验中发现，肾毒性的发生是由于肾内血管阻力增加的缘故。因此，补充盐类能增加机体的有效循环量，从而减少肾毒性的发生。低色素性、正常红细胞性贫血常见，原因可能是由于促红细胞生成素合成的减少。头痛、恶心、呕吐、体重减轻、静脉炎、脑病、血小板减少和白细胞减少也都有报道。心律失常主要见于两性霉素过量，可予氢化可的松预防。由于两性霉素B的毒副作用，要严格监测接受治疗的病人。治疗过程中应对肾脏、血液和肝毒性情况进行监测，每周两次，治疗结束后则1～2周一次。儿童病人应在治疗痊愈后3个月内再次评估感染是否复发。由于其没有明确的致畸作用，因此两性霉素B被公认可用于妊娠妇女。然而，它对于胎儿的器官功能有无影响，尚不清楚。Dean等报道过一例新生儿，母亲在妊娠期间接受过两性霉素B治疗，胎儿出生时肌酐水平升高。胎盘组织可起到贮水池的作用，从而使两性霉素B可以缓慢的释放到胎儿的血循环中。尽管在妊娠期间使用两性霉素B应十分谨慎，但它仍然是对胎儿最为安全的抗真菌药物。其它的抗真菌药物如酮康唑、氟康唑和灰黄霉素在动物实验中都证实具有致畸性。氟康唑在常规剂量即每天小于150mg时是很安全的，但其致畸性是随着剂量增加而增加。
　　5-氟胞嘧啶（5-FC），是一种氟化的嘧啶，临床上具有抗念珠菌和隐球菌的作用，还可用于治疗着色真菌病。敏感真菌使5-氟胞嘧啶脱氨基为5-氟尿嘧啶， 5-氟尿嘧啶是一种有效的抗代谢药物，能破坏DNA的合成。而哺乳动物的细胞不能将氟胞嘧啶转变为氟尿嘧啶，因此不会受损。该药口服吸收效果好，80%的药物通过肾脏排泄，因此，肾功能衰竭的病人应监测药物的血浆浓度，5-FC能进入脑脊液和眼玻璃体。副作用包括骨髓抑制和胃肠道毒性作用，5%的病人出现可逆性的转氨酶水平升高。如果该药单独使用，往往会产生耐药性，因此临床上只和两性霉素B联合治疗隐球菌脑膜炎，有时还可用于治疗由念珠菌引起的严重感染。
　　唑类抗真菌药物包括两个大类，三唑类和咪唑类。三唑类代谢缓慢，对真菌甾醇合成具有高度选择性，因此主要用于系统性治疗－主要为氟康唑和伊曲康唑。咪唑类如克霉唑和咪康唑，没有三唑类的这两大优势，因此主要为外用制剂。唑类药物能抑制14-α脱甲基甾醇的活性，后者是细胞色素P450酶系统的成员之一，结果导致麦角固醇的合成受损。
　　酮康唑，是咪唑类中唯一可系统性应用的成员。它对于念珠菌病、各种深部真菌病和皮肤癣菌病有效。但酮康唑起效慢、生物利用度不定，以及对类固醇合成的副作用，限制了其在严重重症真菌病方面的应用。三唑类药物能够替代酮康唑所有的适应证。口服药物后，吸收主要取决于胃液的PH值。因此，与H2受体阻滞剂或制酸剂合用时，酮康唑的生物利用度降低。食物对生物利用度没有影响。酮康唑是通过肝脏细胞色素P450酶CYP 3A4代谢的，因此能与许多药物发生相互作用，例如苯妥英和利福平能减少酮康唑的吸收，而环孢菌素A则能增加它的吸收。有报道称酮康唑和特非那定、阿司咪唑合用时有心脏毒性。副作用包括剂量依赖型的胃肠道不耐受，偶尔出现的皮疹或瘙痒，与酮康唑抑制类固醇的生物合成有关的副作用表现为女性月经不调，男性乳房发育和精子缺乏。高血压和水钠储留也有报道，动物实验还发现其具有肝毒性和致畸性。
　　伊曲康唑，为三唑类药物，与酮康唑相似，但抗菌谱更为广泛，副作用更少。除了念珠菌感染、孢子丝菌病、组织胞浆菌病、皮肤癣菌病和足分支菌病以外，它还可以治疗曲霉病。隐球菌病也可用伊曲康唑治疗，但两性霉素B和氟康唑的疗效更好。 伊曲康唑为口服给药，禁食状态或胃酸减少时，吸收减少，因此血药浓度变化较大。尽管伊曲康唑很少进入脑脊液和尿液中，但其在脑脊液中的浓度已足以对抗脑脊液的真菌感染。几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物羟基伊曲康唑也具有抗真菌活性。 与利福平、苯妥英、卡马西平以及能减少胃酸的药物合用时，伊曲康唑血药浓度降低。能提高通过细胞色素P450酶CYP 3A4代谢的药物的浓度，包括地高辛、环孢菌素A和苯妥英。与特非那定、阿司咪唑合用时会增加对心脏的毒性作用。伊曲康唑的副作用偶见，包括胃肠道不耐受、高甘油三酯血症、肝毒性、低钾和皮疹。大剂量应用伊曲康唑时，肾上腺功能减退、下肢水肿、低血压都有报道，还有人发现一例病人出现了横纹肌溶解。
　　氟康唑是另一种三唑类药物，与伊曲康唑稍有不同。氟康唑几乎完全是通过口服给药的，食物或胃酸对药物的吸收没有影响。90%以上通过肾脏排泄，因此对于累及肾脏的真菌感染具有优势。脑脊液的吸收更高，达到50%～90%。正因为如此，氟康唑可有效治疗HIV病人的隐球菌性脑膜炎。氟康唑能增加苯妥英、齐多夫定、环孢菌素的浓度，对茶碱的影响不大。此外，氟康唑不会增加特非那定的浓度，与利福平的相互作用在临床上也不显著。 副作用不多见，不超过2%的病人出现胃肠道不耐受、皮疹/ Steven-Johnson综合症、脱发、肝毒性等。 氟康唑被广泛应用于念珠菌病，除系统性感染以外，还有累及食管、肾脏或其它深部器官的念珠菌感染。对于其它常规用药无效的真菌感染，采用氟康唑治疗，平均剂量为3.4～5.3 mg/kg/d，连续26～36天，有效率可达到73%～97%。对于免疫功能正常的病人，氟康唑对粘膜念珠菌病的疗效明显好于与酮康唑和其它多烯类的抗真菌药物。它对于白细胞严重减少的病例疗效不好，但同时又是肿瘤和ICU病房有效预防真菌感染的药物。它是艾滋病人隐球菌性脑膜炎治疗后的二线预防性用药；对于病情较轻、预后可能较好的病人，氟康唑也可作为首选的治疗药物。同时，它也能治疗球孢子菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病、金钱癣和孢子丝菌病。 但氟康唑对曲霉无效。和其它的唑类一样，它对克柔氏念珠菌毛霉菌病无效。
　　灰黄霉素对大量皮肤癣菌如发癣菌、表皮癣菌属和微小孢子菌属等都有效。但对于念珠菌或其它可引起深部真菌病的真菌无效。它与微管相互作用，抑制真菌的有丝分裂，从而破坏有丝分裂的纺锤体。为微晶体的制剂，剂量为15～20 mg/kg/d，最高可达到1 g/d，分成几顿口服。 连续治疗所需的时间相对较长。皮肤感染需3～6周，累及指/趾甲的感染则需6～18个月。因此，病人的依从性往往是治疗所面对的最大的问题。 副作用包括头痛、周围神经炎、嗜睡、精神错乱、疲劳和皮疹，偶尔还可出现骨髓抑制或轻度可逆性的肾毒性。对于卟啉病病人，灰黄霉素可提高血液中卟啉的水平。
小结

儿童真菌感染的病种和发病率不同；