肝脏手术第一肝门阻断法可改


作者： 日期：2006-7-18 14:03:03 出处： 访问次数： 20  
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　　     2005.04.04  4版  医生论坛:前沿    编辑：郑颖璠   
     
　　肝脏是人体重要的器官，也是一个富含血液的实质脏器，内中含
有三套血管系统，即：肝动脉、肝静脉和门静脉。肝脏手术时不可避
免地要处理这些血管系统，如何减少术中出血同时避免健侧的肝脏出
现缺血再灌注损伤就成为手术成功的关键所在。
　　传统手术方法是阻断第一肝门，这样可以使肝动脉和门静脉的主
干闭塞，但此法并不能完全阻止血流自下腔静脉经肝静脉回流入肝脏；
当遇到较大肝脏肿瘤需要切除时，从肝静脉返流的血通常比较“汹涌”
，有时甚至因此而不得不放弃手术。
　　哈医大二院普外科专家秦华东教授依照国外经验，在传统的第一
肝门阻断法的基础上进行了技术改进——选择性地阻断肝静脉，然后
再切除肝脏巨大肿瘤。这种方法由于有效地控制了肝静脉主干，可明
显减少术中出血，收到了良好的效果。
　　另外，肝脏肿瘤病人多半患有肝硬化，对极少数患者来说，手术
时健侧肝脏的血流阻断将会加重肝脏损害，甚至会导致术后肝衰的发
生，尤其是在原有的肝功能处于代偿边缘的病人更是如此。为此秦华
东教授先选择性地阻断出入肝血流然后再切除肝脏巨大的肿瘤，此术
式在减少术中肝脏出血的同时，最大限度避免了健侧肝脏的缺血再灌
注损伤，维护了肝脏的功能。据查在国内是首家开始采用此方法。
　　具体操作过程是：入腹后，解剖第一肝门，分离含有肝动脉和门
静脉的左右纤维鞘结构，将患侧的纤维结构预置阻断带，解剖肝静脉
主干注入下腔静脉处的第二肝门，后将患侧的肝静脉预置合适的阻断
带。此时患侧肝脏的血流由于三个血供分支都被阻断而形成无血流状
态，而健侧肝血流则不受影响，这样就不会出现由于缺血而造成的健
侧细胞受损。术中可见健侧、患侧肝脏的颜色因血流不同而有差异。
　　选择性出入肝的血流阻断的优点是：首先，可以明显减少术中出
血；其次，可以最大限度地保留健侧肝脏组织；再有，选择性出入肝
血流阻断以后，健、患侧肝脏因血流差异而外观颜色不同，出现清晰
的分界，因此既不会漏掉病变又能完整保留健侧肝脏组织，此点对于
肝硬化病人尤为有利；还有就是健侧肝脏的血流没有被阻断，可以避
免健侧肝脏的缺血再灌注损伤的发生，减少术后肝衰的可能。
　　秦华东教授2001年自加拿大回国后，先后采用该种术式为30余例
巨大肝脏肿瘤者实施了手术，其中肝脏血管瘤病人12例，肿瘤直径最
大达19.5厘米；原发性肝癌19例，癌肿直径在10厘米以上7例。所有
病人手术过程均顺利进行，无术中死亡、术后肝衰，无手术并发症，
除了1例69岁的病人输血400毫升外，其余均未输血。住院天数10～14
天。一位54岁的男士，CT诊断为肝右叶巨大肝癌，入住哈医大附属二
院。秦华东教授首先为其进行术前DSA诊断，认为虽然肿瘤几乎占据
了整个右半肝，且与肝脏大血管关系密切，但并非无法切除。经术前
仔细定位和认真准备，术中应用了选择性出入肝血流阻断的方法，用
常规的手术器械有效地控制肝脏出血，结果顺利地完成了整个右半肝
的切除，术后病人恢复良好，未出现并发症，目前已康复出院

肝血管瘤（hemangiomas）大多数属海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）是一种常见的肝脏良性肿瘤，可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性为多。肿瘤见于肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约10％为多发），肿瘤直径多小于4cm，但亦可小至数mm，个别大至30cm者。肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状。有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化。显微镜下血管瘤是一内壁为不同大小的扁平内皮细胞的血管管道构成交通的空隙网，其中含红细胞，有时可见新鲜的机化血栓。肿瘤与周围组织分界清楚。

　　肝血管瘤通常为海绵状血管瘤。过去认为少见，但近年由于超声显像的普及，此病十分常见。过去因无症状，又无超声显像，故未发现。女性略多于男性，可见于任何年龄，以30～60岁多见。外观呈紫红色，质软，可压陷，切除标本萎瘪，切端呈囊状或筛状空隙--海绵状，间见疤痕甚或钙化。镜下见大小不同血管腔，由扁平内皮细胞构成管壁表面，腔间隙由纤维组织构成，通常不伴肝硬化。以前认为单个居多，超声显像问世以来所观察到常为多个。

　　临床表现，＜4cm者多无症状，常于体格检查作腹部超声时偶然发现；4cm以上者约40％伴腹部不适，肝肿大，食欲不振、消化不良等症状。肝血管瘤常含机化血栓可能反复血栓形成造成肿瘤肿胀，引起Glisson′s包膜牵拉胀痛。肿块软硬不一，有不同程度的可压缩感，少数呈坚硬结节感。肿块很少自发破裂。肝功能一般正常，大血管瘤罕见的综合征为消耗性凝血障碍、血小板减少及低纤维蛋白血症。多种影像学检查可助诊断，超声波显像呈典型的边缘清晰的回声增强区，可见管道通入。大血管瘤可见网状回声不均，有时可见钙化。CT造影剂增强或延迟扫描呈先有肿瘤周边过度增强，逐渐向中心填充呈等密度。MRI在SET加权像上，瘤灶示边界清楚的类圆形低信号区，T2加权像上瘤灶信号显著增强且均匀升高，表现呈特征性，而正常肝实质信号强度明显衰减，瘤／肝信号强度比明显增加。核素血池扫描呈明显填充现象。在诊断和鉴别诊断有困难者，可考虑剖腹探查，针刺活检常可导致严重出血故属禁忌。

　　诊断并不困难，如中年女性、无肝炎、肝硬化或乙型肝炎（HBV）感染史；小者多无症状，较大者可出现上腹胀、腹块或腹痛等，但即使肿瘤较大，一般情况仍保持较好，全身乏力、消瘦、纳差、腹泻等少见；AFP阴性，HBV标记亦多阴性；肿块虽较大而Υ谷氨酰转肽酶常不高；肝功能大多正常；超声显像≤3cm者常呈高回声光团，与周围肝直接接壤而无透明区带所提示包膜，但边界清晰，较大者常可见有血管进入占位区，或占位内有血管腔，近表面者腹外加压可见占位变形或被压缩；核素血池扫描常呈强填充，而99mTc-PMT扫描则无摄取，但小血管瘤不易显示；CT注造影剂后亦常示填充，初在周边，然后延及中央；肝动脉造影在动脉相时病灶周边出现\"血管湖\"，造影剂滞留时间长，但无肝癌所示的肿瘤血管；此外，病程常较长。通常血管瘤不宜作经皮穿刺活检。

　　治疗要点为：①小（5cm以下）而无症状者无需治疗。②小而不能完全排除肝癌者，位左肝者宜切除；位右肝周边容易切除者亦宜切除；位右肝深部切除困难或代价太大如判断肝癌可能性较小，可隔1、2、3月重复超声检查，如明显增大可手术，如无明显增大可延长超声复查时间，如1～2年后仍无明显增大和其他肝癌证据者可每年复超声显像。③大而无症状切除不困难者亦可切除。④大而有症状或影响肝功能可考虑切除，不能切除者可作肝动脉结扎术和／或肝动脉栓塞术。通常血管瘤切除时应避免弄破瘤体以免引起大出血，10cm以下血管瘤亦可在暂阻断血供条件下以粗线经正常肝组织作瘤体捆扎术。不宜手术者亦可试放射治疗。