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[【转贴】] 外伤性脾破裂112例诊治体会

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外伤性脾破裂112例诊治体会

外伤性脾破裂112例诊治体会
作者：傅医学

作者单位：405800 重庆，重庆市巫溪县人民医院外科

《中华现代外科学杂志》2008年1月5卷1期 论著



【摘要】  目的 探讨外伤性脾破裂的诊断和治疗。方法 对112例外伤性脾破裂的诊断与治疗进行分析。结果 外伤性脾破裂112例，男77例，女35例，手术治疗102例，保守治疗10例。112例患者痊愈出院，无死亡病例。结论 详细询问病史，仔细体检，多部位反复腹穿，必要的辅助检查是减少脾破裂漏诊或误诊的主要因素。在急诊处理中，立即建立有效的静脉通道，及时抗休克治疗，保持呼吸道通畅并充分给氧是降低早期死亡的重要措施。外伤性脾破裂的治疗主张“保命第一，保脾第二”的原则，不轻易切脾，特别是小儿，但也不能盲目保脾。

【关键词】  脾破裂；脾切除术


    Experience in diagnosis and treatment of traumatic rupture of spleen in  112 cases

    FU Yi-xue.Department of Surgery, the People’s Hospital of  Wuxi County, Chongqing  405800，China

    ［Abstract］  Objective  To investigate  the diagnosis and treatment of rupture of spleen.Methods  Diagnosis and treatment of 112 cases with traumatic rupture of spleen were analysed retrospectively in this paper.Results  112 cases rupture of spleen，77 were males and 35 were  females，102  patients were treated conservatively and 10 cases underwent operation.112 patients completely recoverd，there was no patients passed away.Conclusion  It points out that detailed medical history-taking,careful physical examination,repeated abdominal paracentesis at multiple sites,and necessary accessory examinations are the major factors for avoiding missed diagnosis or misdiagnosis.During emergent treatment immediate establishment of effective venous passageway, timely carrying out antishock therapy,maintaining respiratory tract unobstructed, and supply of sufficient oxygen are improtant measures to be taken to reduce death in the early stage. The  author holds that in treatment of traumatic rupture of spleen the principle of “life-saving first,spleen-preserving second” should be observed. The spleen should not be resected rashly,especially in children, while it should not be reserved without indications.The conditions of non-operative treatment, indications of splenectomy, and restrictive factors for restorative operation and partial resection of the spleen are also expounded in this paper.

    ［Key words］  splenic rupture；splenectomy

    脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，外伤、暴力很容易使其破裂而致大出血，危及生命。随着社会建设事业的发展及社会活动的增多，外伤性脾破裂的发生率逐年增加。我院1993年7月～2007年8月共收治外伤性脾破裂112例，其中病历记录完整者110例，现总结分析如下。

    1  临床资料

    11  一般资料  本组外伤性脾破裂112例，男77例，女35例。年龄最小6岁，最大74岁，平均32岁。

    12  致伤原因  坠落伤38例，车祸伤40例，撞击伤26例，挤压伤7例，刀刺伤1例。其中迟发性脾破裂3例（距受伤时间3～14天）。

    13  脾损伤部位和程度  脾上极46例，脾下极42例，脾门损伤16例，上、下极均损伤26例。破裂程度：根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按李氏提出的四度分类法分类［1］。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度<10 cm，长度＜50 cm 12例；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度＞10 cm，长度＞50 cm，或多处裂伤但未涉及脾门41例；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门36例；Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤36例。腹腔内积血≥1000 ml 95例，术前伴有休克症状者86例。腹穿阳性105例，假阴性7例。

    14  合并伤  本组除腹部软组织损伤外，有合并伤56例。其中肾挫裂伤、腹膜后血肿16例，胃肠道挫裂伤9例，肝破裂6例，胸部损伤（肋骨骨折、血气胸）12例，颅脑损伤16例，四肢长管骨骨折7例，胰腺损伤1例，耻骨骨折伴尿道裂伤2例。

    15  治疗情况  本组112例，手术治疗102例，非手术治疗10例。治疗术式：单纯脾切除84例，修补10例，脾切除后脾组织自体移植18例。术中全部放置腹腔引流管，引流出淡血性液体50～300 ml。

    16  并发症  本组出现早期并发症共15例，其中发热13例，肠梗阻1例，左侧肺炎1例。无膈下脓肿、腹腔内出血、肝性脑病、上消化道出血、血管栓塞等并发症。全组无死亡病例。

    2  讨论

    21  外伤性脾破裂的诊断  脾是腹部内脏中最易受损伤的器官，其发病几率占腹部损伤的40%～50%［2］。以往常因诊治的延误而导致患者死亡，病死率高达10%～25%［3］。近年来由于脾破裂诊疗技术的不断提高，其病死率已极大地下降，约为0～5%［4］。脾破裂的主要临床表现是内出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳甚至休克，出血多者可有明显腹胀和移动性浊音。除非有较严重的腹壁挫伤或合并其他腹部脏器损伤，腹痛一般并不严重，腹膜刺激也并不剧烈。外伤性脾破裂均有上腹部直接或间接暴力致伤史和首发于上腹局限性压痛。若伴有以左第7肋为中心的左胸中下部肋骨骨折时要警惕有脾破裂的可能。有左上腹外伤病史且腹腔穿刺抽出不凝血液者应高度怀疑脾破裂可能。但一些临床表现不典型，或伴有合并伤时，明显损伤与隐匿损伤同时存在，或腹穿阴性，都易造成误诊或漏诊。本组中有105例（94%）来院急诊时即能确诊。漏诊3例，误诊1例（两者4%）。3例漏诊者皆伴有严重合并伤，因患者不能提供正确病史，而医生未作详细体检致漏诊者1例，因腹穿阴性而仅诊断合并伤者1例。1例误诊患者为迟发性脾破裂，误诊为腹壁软组织挫伤。因此，笔者体会到脾破裂伴合并伤者，一定要详细询问病史，仔细检查。切不可因明显的合并伤而顾此失彼，漏诊或误诊较隐蔽的脾破裂，对于腹穿阴性者应多部位反复穿刺，必要时行腹腔灌洗，在病情允许时可作B超或CT检查。因B超或CT皆为非侵入性的检查手段，对脾脏碎裂、脾包膜下血肿及腹腔内积血的诊断准确性较高，对临床诊断很有帮助。

    22  外伤性脾破裂的急诊处理  外伤性脾破裂的致命因素是腹腔内出血、失血性休克。本组术前出现失血性休克者86例 （79%），发生率较高，故入院后立即建立1～2条有效的输液通道，及时抗休克治疗，是降低早期死亡的重要措施。静脉通道以建立在上肢、颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉为妥，避免从下肢输液。在监测生命体征的同时做好术前准备，并尽快护送至手术室，以免延误手术时机。

    23  外伤性脾破裂的治疗  全脾切除已有200年的历史，在20世纪80年代以前，因受国际的影响，我国外科学界深信“脾脏毫无功能，留之无用，切除有益”的观点。自20世纪80年代初，我国有些单位因受King和Schumaker提出儿童脾切除后可能发生凶险性感染（OPSI）的影响，脾脏的生理功能日益受到重视，随着脾脏免疫功能研究的进展，我国外科学家提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾修补术、部分切除术、脾动脉结扎、自体脾组织移植等。但保脾的前提必须坚持“抢救生命第一，保脾第二”的原则，在条件许可的情况下尽可能保脾，特别是儿童。本组Ⅰ～Ⅱ级24例，均进行脾修补保脾。手术操作中关键性环节主要是充分显露脾脏，控制出血，查明伤情，清除失活的组织和凝血块，以3-0肠线缝合裂口，较浅裂口可仅做单纯间断缝合，较深裂口先行间断水平褥式缝合后，再行单纯间断缝合。缝合深度应超过裂口基底部0.5～1.0 cm，宽度距两创缘1.0 cm，且须包括脾包膜。裂口填入带血管大网膜，之后打结，松紧以能止血为度，观察10～15 min以确认可靠止血。本组Ⅲ度6例中4例行脾部分切除，其余2例因伴有严重的合并伤而改行脾切除术。手术要点是先将脾游离于切口外，切开脾背膜之界限，应向保留脾块侧后退约1 cm，以保证其活力，切面缝合亦可覆盖大网膜。如不能肯定保证脾活力时，如病情稳定，可静脉滴注0.5 mg稀释的肾上腺素溶液，几分钟后如见脾块收缩，表面出现皱褶，说明血运良好，但此法对心血管不稳定患者不宜采用［5］。本组全脾切除84例，部分行自体脾移植，取1 cm×2 cm×0.5 cm的脾组织片100～150 g（相当于脾脏的1/3）移植于大网膜前后叶之中。据文献报道术后2个月移植脾片即可显示功能［6］。

    24  合并伤的处理  合并颅脑、胸部损伤的脾破裂，保持呼吸道通畅并充分给氧极为重要，必要时可行气管切开，以避免低氧血症而致死亡。特别是对于危及生命的合并伤如张力性气胸等应先予处理。

    25  腹腔引流问题  由于脾窝位置较深，在脾切除术中分离脾膈韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带有时止血不完全，或损伤胰尾，手术野、左膈下常有积血、积液现象，在此情况下应放置引流管并负压吸引，直至无液体流出后拔除。本组全部放置引流，术后48 h内引流血性液体50～300 ml。本组均未发生膈下脓肿或腹腔内脓肿并发症。常规放置引流以免增加感染等并发症的发生。

    3  总结

    外伤性脾破裂是腹部损伤中的常见病，处理不当会给患者带来严重的后果。所以应根据术中的情况，实事求是，灵活运用各种术式，要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效，应把握好术前、术中和术后3个重要环节，做到下列几点：（1）早期及时诊断；（2）迅速纠正休克；（3）缩短术前时间；（4）术中迅速可靠止血；（5）术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况的变化。

【参考文献】
  1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1986，1316-1317.

2 裘法祖.外科学.北京：人民卫生出版社，1984，409-410.

3 钱礼.现代普通外科.杭州：浙江科学技术出版社，1993，475-479.

4 俞建光，王 宏，吴秀莲.外伤性脾破裂致伤因素、伤情诊断分析.中华创伤杂志，1996，12（3）：200.

5 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志，2004，24：705-707.

6 姜洪池.自体脾组织移植的研究.中华器官移植杂志，1990，11：183.

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胰瘘

胰瘘

中国实用外科杂志 2000年第11期第20卷 文献综述

作者：任建安　黎介寿

单位：南京军区总医院普通外科研究所 210002

　　中图分类号：R6文献标识码：A

　　 文章编号：1005-2208(2000)11-0645-07



　　胰瘘是急慢性胰腺炎、 腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一， 也是对腹部外科与消化科医生的挑战［1］。作者以胰瘘(pancreatic fistula)和胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)作主题词对美国国立医学图书馆(NLM)的Medline文献库进行检索， 收集到了3119条有关胰瘘的文章摘要， 并对近5年来发表的重要文章进行了复习。现结合临床治疗胰瘘的实践， 将有关观点综述如下。

　　1　胰瘘的定义与常见原因

　　据克氏外科学中Yeo和Cameron［2］的定义： 各种原因致胰管破裂， 胰液从胰管漏出7d以上即为胰瘘。胰管受伤后， 胰腺的外分泌并没有停止， 胰液会经破裂的胰管流出。胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、 胰性胸腹水及胰管与其它脏器之间的瘘， 如胰气管瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹， 则形成胰内瘘。习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿， 但其实质仍是胰瘘。如胰液经破裂的胰管向前流入腹腔内无组织包裹则形成胰性腹水。胰管破裂后， 胰液还会向后进入后腹膜， 并向上进入胸腔形成胰性胸水。胰液还会进入空腔脏器， 形成胰肠内瘘， 但较为罕见。

　　对于胰外瘘， Howard的定义更为具体。他认为， 术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5d， 引流液中淀粉酶和脂肪酶的浓度3倍于血清值， 液体量大于10mL/24h即可诊断为胰瘘［3］。

　　据Howard的报告［3］， 胰外瘘的常见疾病依次为急性胰腺炎(45%)， 壶腹部周围癌(29%)， 慢性胰腺炎(13%)和创伤性胰腺炎(13%)。引起胰外瘘的手术依次是胰腺假性囊肿引流术、 胰十二指肠切除术、 坏死性胰腺炎清创术、 脾切除术、 胰腺远端切除术和保留十二指肠的胰头切除术。

　　20世纪60年代以来， 许多作者发现胰十二指肠切除的并发症发生率高达40%～60%， 手术死亡率高达20%～40%。其中， 这一手术死亡率30%是由胰外瘘引起的。以至有人建议淘汰这一手术方式。但是， 近年来该手术并发症发生率和病死率已有了明显下降［4］。

　　2　胰瘘的诊断与分型

　　根据胰液的漏出量， Sitges-Serra将胰外瘘分为高流量(＞200mg/d)与低流量瘘(＜200mL/d)［5］。又有将胰外瘘分为侧瘘与断端瘘， 侧瘘是指胰管与胃肠道的连续性仍存在， 亦称部分瘘； 端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失， 亦称完全瘘［3］。术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%， 而合并感染的侧瘘在治疗22周后其自愈率也仅能达53%。端瘘的病人肯定无法自愈， 并需手术治疗， 如胰瘘的内引流手术或胰腺的部分切除术。

　　应用于胰瘘的常用诊断方法有CT、 ERCP和瘘道造影。首先应通过CT检查判断是胰外瘘还是胰腺假性囊肿， 观察胰瘘周围是否有脓肿形成和坏死组织存在， 大致了解假性囊肿的壁是否增厚。CT对判断手术时机十分重要， 并可揭示少见的胰内外瘘， 如胰腺支气管瘘和胰腺胸膜瘘［6］，还可通过胰腺的薄层CT扫描和造影剂增强进一步了解胰腺的病变与胰管的走行与变化。

　　对于胰外瘘要了解瘘道与胰管及周围脏器的关系， 瘘道有无分叉， 胰瘘引流是否通畅并对端瘘和侧瘘进行区分。可行瘘道造影进行观察， 对于瘘道造影不满意和胰腺假性囊肿的病人需行ERCP检查。在进行ERCP检查的同时， 对于近端胰管有狭窄的还可行内撑治疗， 这一方法多可促进胰外瘘的自愈［7］。在进行ERCP或瘘道造影时， 应注意避免诱发胰腺炎， 有报道在检查前后使用生长抑素及其类似物预防和治疗并发胰腺炎者。

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3　胰外瘘的治疗

　　3.1　胰外瘘治愈的标准与总的原则

　　胰瘘的治愈标准是胰液外漏停止， 症状消失， 病人可进食正常饮食并不再需要应用抗生素［3］。胰外瘘发生后， 总的治疗原则是首先促进其自愈， 在一定时间仍未能自愈的则采取择期手术。

　　3.1.1　内稳态的维持　胰外瘘病人常见的水电解质失衡是低钾、 低钠与脱水， 主要与丢失过多和补充不足有关。尤其要注意的是低渗透性脱水， 由于病人口渴感不明显、 尿量无明显减少， 但伴随着胰液丢失也会有钠的持续丢失， 如果再补充不足， 就极易发生低渗性脱水。通过血生化监测， 根据血钠浓度， 适量补充3%的氯化钠， 多可及时纠正。对于严重的低血钾可通过微量泵经腔静脉补充氯化钾来纠正。

　　3.1.2　出血的处理　(1)减少消化液的分泌及对瘘口周围组织的消化： 出血常见于胰十二指肠切除术或胰头部切除后的胰肠吻合口瘘， 单纯的胰尾部瘘出血较少。出血的主要原因是漏出的胰液对胰腺及周围组织的消化腐蚀所致。特别是胶原酶等胰酶的激活是组织消化出血的重要原因。因此， 阻止了胰酶的激活， 也就阻断了组织的被消化及继之的出血。应设法通过生长抑素来抑制胰液的分泌或设法分流胰液与胆液和胃液的混合。(2)引流消化液： 引流不畅是胰外瘘出血的常见原因。很多病人在被动的乳胶管引流改为主动的负压引流后， 出血很快就停止了。其原因就是消化液被主动吸出后已无法再消化周围组织。必须指出的是这种主动负压引流应是滴水双腔负压吸引管。有使用单腔负压吸引的， 但由于管尖易吸附组织而失去引流的意义。(3)缝扎出血点： 可在床旁直视下进行出血点的缝扎止血。出血量大， 出血视野不清时应行剖腹止血术。对出血部位进行直接缝扎。如缝扎止血不满意， 还可根据出血所在的部位结扎供应该部血运的血管。手术应尽可能简单， 以达到止血为目的， 可同时行胃造口， 留作术后持续胃肠减压， 以减少经鼻胃肠减压的肺部并发症。可行向上插的空肠造口， 以及时引流高位空肠的胰液和胆液， 减少肠液返流后经瘘口的流量， 最大程度地减少肠液内胰酶对吻合口周围组织的消化。行向下插的空肠造口以实施肠内营养支持。(4)促进凝血与血管收缩： 包括全身使用止血药物、 局部使用凝血酶。使用去甲肾上腺素溶液冲洗局部出血部位等措施， 亦可能使部分病人出血停止。

　　3.1.3　感染的预防与治疗　胰外瘘病人有以下指标之一即可认为其合并感染： (1)血细菌培养阳性； (2)直肠温度大于38.5℃； (3)白细胞计数＞12×109/L或白细胞计数＜3×109/L； (4)低血压需要血管活性药物支持； (5)尽管有辅助吸氧或机械通气， 血氧分压低于8kPa(60mmHg)［3］。

　　胰外瘘合并感染较易认识， 但处理起来却十分困难。首先必须解决引流的问题。胰液外溢后， 胰酶被激活继而消化周围组织， 如引流不畅， 多可导致细菌的增殖引起感染。一般是使用多孔乳胶或橡胶管引流， 但多数情况下引流仍不满意。建议使用双套管负压吸引即滴水双腔负压吸引管进行引流， 均能取得理想的效果。其实， 一旦引流通畅， 多数胰外(侧)瘘均可自愈。

　　对合并局部感染的胰外瘘病人还应注意抗生素的合理应用。首先应行引流液或脓液的细菌培养与药敏试验。培养结果尚无时， 可先经验性使用抗生素。一般感染的细菌多为革兰阴性菌和厌氧菌， 开始可选用氨基糖甙类抗生素或头孢三代抗生素， 同时组合抗厌氧菌的甲硝唑。待细菌培养结果出来后可据药敏调整抗生素的使用。有时， 由于长时期应用抗生素， 医院感染反而成为主要问题， 如肠道菌群失调所致的伪膜性肠炎和肺部感染， 应注意避免。

　　3.1.4　脏器功能的支持　胰外瘘发生的早期， 由于胰腺炎尚未完全缓解， 局部和全身感染很重， 病人可能会伴有多脏器功能不全(MOD)， 最常见的是呼吸功能不全和肾功能不全。应注意监测血氧分压的变化， 及时行机械辅助呼吸； 监测血肌酐和尿素氮， 必要时行床旁持续血液透析。

　　3.1.5　营养支持　由于胰液外溢致胰酶丢失， 病人消化与吸收功能明显受到影响， 因此营养不良在胰外瘘病人十分普遍。而同时并存的感染会进一步加重营养不良。近期体重丢失超过原有体重的15%或白蛋白低于30g/L， 即可诊断为营养不良。胰瘘早期可行全肠外营养支持， 肠道功能恢复后应设法恢复肠内营养支持。肠内营养给予的途径以经空肠给予为优， 因其可避免对胰腺进一步的刺激。

　　3.1.6　抑制胰液的分泌　生长抑素可有效地抑制胰腺的外分泌与内分泌。已发现生长抑素存在于多种组织中， 如下丘脑、 胰岛D细胞、 胃肠道上皮、 唾液腺、 甲状腺C细胞和肾脏。生长抑素可迅速减少胰外瘘的漏出量， 促进瘘口的愈合［8］。生长抑素类似物奥曲肽的分子结构中的前四个氨基酸与生长抑素相当， 也有生长抑素的类似作用， 但半衰期长。文献研究表明，两者均具抑制胰腺的外分泌， 减少胰外瘘的漏出量， 促进胰瘘愈合的作用［1， 8］。

　　3.2　手术治疗

　　胰外瘘经有效的引流和相应的内科治疗后自愈率达75%， 但因各作者报告病人的病因不同和疾病严重度不同又有所差异［3］。胰外瘘在实施上述治疗措施后仍未自愈， 可考虑行手术治疗。手术治疗方法包括手术切除胰尾、 胰瘘内口与空肠的Roux-en-Y吻合术等方式［2］。但在确定具体手术时机和手术方式时又因引起胰外瘘的原因、 胰瘘的类型而有所不同。

　　据Ho HS和Frey CF对136例重症胰腺炎治疗结果的分析中可以发现， 15.4%(21例)发生胰外瘘。他们将胰外瘘分为坏死组、 坏死和胰周积液组及单纯胰周积液组。结果发现胰外瘘主要发生在前两组的病人中， 占29%(16/56)。胰外瘘能否自愈取决于受损胰管的大小、 胰管近端有无梗阻和胰管受损的类型， 即端瘘还是侧瘘。这些因素在一开始就决定了胰外瘘能否自愈。如果胰腺坏死影响了长达数厘米的胰管和周围的实质组织， 而这一病理异常又无法纠正， 胰外瘘几乎很难达到自行愈合。经过彻底清创、 控制感染、 引流和营养支持， 坏死组合并感染的病人仅有4例(27%)自行愈合。他们认为在进行坏死组织清创后应反复监测引流液淀粉酶的浓度。如果引流量增大、 淀粉酶升高， 引流管就不能拔除， 只能将引流管改为小号引流管如F12引流管。经过反复的冲洗和长时间的等待(一般是1年)约有1/3的胰外瘘病人可以自行愈合。但亦有2例病人发展为假性囊肿。在经过1年的引流胰外瘘仍未愈合的则行空肠与胰瘘口的Roux-en-Y吻合术。但如果有病人出现疼痛的症状， 不用等待1年就应手术治疗。胰外瘘伴有持续的疼痛多提示近端胰管或瘘管的梗阻。对这类病人应进行ERCP检查了解胰管和瘘管的走行以决定具体的手术方案［9］。

　　全胃切除术和脾切除术并发的胰外瘘多为胰尾瘘， 胰管近端一般是通畅的， 如有有效的引流与相应的治疗措施， 多能自行愈合［10］。对于胰十二指肠切除术并发的胰肠吻合口瘘也应遵循先引流等待其自行愈合， 最后选择确定性手术的原则。对于胰腺外伤所致胰瘘则取决于胰瘘的类型，如为侧瘘，多能自行愈合；如是端瘘则需手术治疗［3］。

　　在进行手术治疗时应行ERCP检查了解胰管走行。胰管近端通畅且位于胰尾部的胰外瘘最适于做胰尾切除术。胰管近端不通畅的胰尾瘘可行胰尾切除和胰腺空肠吻合术或胰瘘口空肠吻合术。位于胰头、 胰颈或胰体的胰外瘘则应行空肠胰瘘口的Roux-en-Y吻合术。

　　目前报道较多的治疗手段是经奥狄括约肌切开与胰管支撑引流的方法治疗胰外瘘， 其原理是行胰管近端减压， 破裂胰管支撑， 最终促进胰外瘘自愈。Haefner报告应用此法治愈3例胰外瘘病人［7］。Fabre亦有1例成功报告［11］。内镜治疗不失为胰外瘘治疗的新方法， 目前报告的例数尚少， 有待于大量病例的经验。

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　　4　胰内瘘的治疗

　　胰内瘘常见的有两种情况， 即胰腺假性囊肿和胰性腹水或胸水。还有较少见的一种即胰腺空腔脏器的内瘘。

　　4.1　胰腺假性囊肿的治疗

　　胰管破裂后， 外渗的胰液为胰腺周围组织包裹形成无上皮组织内衬的囊肿， 称为胰腺假性囊肿。假性囊肿可位于胰腺实质内， 但更常见的是位于胰腺与周围脏器之间的潜在间隙。胰腺假性囊肿占胰腺囊性病变的70%。囊肿内的电解质与血浆相同。囊液内含有高浓度的胰酶， 包括淀粉酶、 脂肪酶和酪蛋白酶。只要假性囊肿与胰管相通， 胰腺假性囊肿将持续存在。如果囊肿与胰管之间的通路因钙化等原因阻塞， 囊肿内的液体可吸收， 假性囊肿也就可随之消失。急性胰腺炎发作后约有10%发展成假性囊肿， 其它原因引起的胰腺炎及慢性胰腺炎、 胰腺创伤和胰腺肿瘤均可引起胰腺假性囊肿。按照习用说法， 急性胰腺炎发作3周以内的腹腔积液称作急性胰周积液， 不认为其是胰腺假性囊肿。

　　胰腺假性囊肿最常见(90%)的临床表现是上腹痛， 其它的非特异性症状包括恶心、 呕吐和体重丢失。大多数病人的体征有上腹压痛， 有不到一半的病人表现为腹部包块。胰腺假性囊肿最典型的临床表现是腹痛及囊肿压迫胃十二指肠所致的早期饱胀感和恶心与呕吐。其它的临床表现有囊肿压迫胆总管引起的黄疸， 门静脉或脾静脉压迫所致食道静脉曲张破裂出血， 囊肿感染引起的全身感染。

　　胰腺假性囊肿的实验室检查并不特异。大多数有血清淀粉酶的升高， 少数病人有肝功能的异常。尽管通过临床表现和实验室检查可以怀疑胰腺假性囊肿， 但需影像学的检查来确诊。CT在首次确定有无胰腺假性囊肿的诊断中非常重要， B超在诊断假性囊肿中的作用与CT相似， 在其以后的随访中可使用B超观察囊肿大小的变化。分析囊肿内液体的成份可帮助区分假性囊肿、 粘液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤。但在大多数病人， 这类侵入性检查并不需要， 根据胰腺炎发作的病史就可明确诊断。

　　胰腺假性囊肿的治疗应由囊肿的自然病程所决定。既往文献报告认为只有25%的假性囊肿可以自行消失。Bradley报告了由B超随访的假性囊肿的自然病程。其资料表明，病程不到6周的假性囊肿有40%可自行缓解， 并发症的发生率为20%； 病程超过12周的假性囊肿无一例自行缓解， 并发症的发生率达67%。假性囊肿的大小也曾是决定病人是否需要外科手术因素之一， 大多数作者建议直径大于5～6cm的假性囊肿需手术治疗。以这些标准来决定手术与否， 假性囊肿手术治疗的死亡率是5%～12%， 并发症发生率达21%～53%［12］。

　　CT为追踪假性囊肿精确的自然病程提供了理想工具。Yeo根据75例病人治疗的结果认为无论囊肿大小如何， 只要无症状， 均可通过非手术方法治疗。只有在持续腹痛、 囊肿不断增大或出现并发症时才考虑手术治疗。随访表明， 全组48%的病人可通过非手术方法成功治疗， 52%的病人需手术治疗。在非手术治疗组， 平均随访时间为1年， 其中60%通过影像学诊断证明完全缓解； 40%的囊肿大小稳定或缩小。两组病人无一例因囊肿死亡。囊肿的大小与手术与否相关。囊肿＞6cm的病人， 67%需手术治疗； 直径≤6cm病人需手术治疗的明显少于前者。但囊肿直径＞10cm的病人中， 有27%通过非手术疗法得到成功治愈［13］。Vitas和Sarr也有类似的报告［14］。这些资料均表明不能仅靠囊肿的大小来决定对囊肿病人实施手术还是非手术疗法。

　　当前， 囊肿的治疗策略是由临床的综合情况来决定的， 如有无临床症状， 囊肿的存在时间与大小及有无并发症。常见的临床情况是在一次急性胰腺炎发作后， 发现了胰腺假性囊肿。在胰腺炎缓解后， 病人无并发症又能经口摄食后即可允许其出院。出院后每月复查CT或B超来分析囊肿的大小、 稳定性及回声的变化。如在急性胰腺炎发作后， 假性囊肿尚伴有疼痛或早期饱胀感， 病人无法经口摄食也无法出院， 病人就应继续住院治疗并接受全肠外营养， 同时观察囊肿的大小与症状的变化。症状持续、 无法经口进食及有囊肿相关的并发症均需进一步的介入治疗。但一般应观察6周以后再决定手术与否， 以期囊肿的自行缓解或消失同时保证满意的内引流效果。

　　偶而会碰到无胰腺炎病史也无胰腺创伤病史的胰腺假性囊肿， 囊肿发生的时间也无法确定。如无临床症状， 可通过CT或B超随访数个月， 注意观察囊肿大小与回声的变化。但如在发现囊肿的同时伴有明显的症状， 又可肯定囊肿的壁已成熟， 则需要进行介入治疗。

　　对于无自行缓解而又需要介入治疗的病人， 在围手术期除了CT和B超检查外， 其它特殊检查并不必需。尽管逆行胰胆管造影在复发的或多发的假性囊肿中有一定作用， 也可在术前提供胰管的走行情况， 但手术前这一检查也不是非做不可。如果准备在术前进行内镜胰管造影， 则最好在术前24h造影以减少囊肿感染的机会。假性囊肿治疗的选择包括： 内引流、 囊肿切除、 外引流、 经皮或内镜技术。如有可能， 完整的治疗措施还应包括囊肿壁的活检以排除囊性新生物。

　　对无并发症的假性囊肿病人目前均倾向于内引流术。囊肿的内引流方法有三种， 即空肠囊肿Roux-en-Y吻合、 囊肿胃吻合、 囊肿十二指肠吻合。空肠囊肿吻合是最有效和最常用的引流方法， 特别适用于位于横结肠基底部的囊肿或非胃后壁的囊肿。当囊肿位于胃后壁时可行囊肿胃吻合术。如果可行， 较之于囊肿空肠吻合术， 囊肿胃吻合术在技术上较为简单省时。内引流的最后选择就是囊肿十二指肠吻合术。但这一术式受一定限制， 仅用于十二指肠周边1cm内且位于胰头的胰腺假性囊肿。囊肿十二指肠吻合有形成十二指肠瘘的危险。该术式与囊肿胃吻合术相类似， 即首先切开十二指肠侧壁， 在十二指肠的内侧与囊肿之间通过吻合建立一引流通道。大多数手术治疗的胰腺假性囊肿是通过囊肿空肠和囊肿十二指肠吻合进行内引流的。

　　胰腺囊肿的切除术仅适用于很少数的病人， 通常限于胰尾切除术以治疗位于胰尾的假性囊肿。无论是否同时行脾切除术， 这时进行胰尾切除术都有一定难度， 因为胰周和囊肿可能有一定的炎症。囊肿切除后， 如果近端胰管有梗阻， 需要通过残端胰腺空肠吻合术以引流残端。

　　通过手术进行囊肿的外引流主要适用于下列情况： 伴有囊肿感染； 病人病情不稳定不能接受复杂的外科手术； 囊肿壁薄尚未纤维化， 即囊肿壁不成熟； 无法进行安全的内引流术。外引流后会形成胰外瘘， 但经治疗后多可自行愈合。如胰外瘘持续存在则需要择期手术治疗。

　　近年来， 囊肿的非手术引流疗法开始流行［15］。有经皮引流和经内窥镜引流两种方式。目前， 最常用的是经皮导管引流术。一般是使用套管针穿刺技术或导丝引导技术(Seldinger法)。在进入囊肿后， 抽尽囊液， 在囊肿内置入F7～F16的导管。导管予以留置， 每日多次用少量生理盐水冲洗囊肿。置管引流的时间持续约几天至几个月不等。研究表明， 瘘道造影显示与胰管相通的囊肿置管引流的时间要长。Lang报告了目前唯一1篇前瞻性比较手术引流与置管引流的研究。他发现对于Ranson指标在5项以上的重症胰腺炎合并假性囊肿的病人， 经皮置管引流和手术引流一样有效。但是有关经皮置管引流的长期效果， 尚缺乏研究［16］。近来有数例报告提出应小心使用经皮置管引流术。

　　内镜法治疗胰腺假性囊肿有两种方法。一种方法是使用胃镜或小肠镜找到突出入胃或十二指肠腔内的囊肿， 通过在肠腔和囊肿之间建立内支撑的方法抽吸、 引流囊肿。Buecker还报告在囊肿引流干净后， 一般是在3周后经导管注入粘合剂(ethibloc)， 可促进胰瘘的闭合［17］。另外一种新的方法是经腺管开口置入导管以达引流囊肿和支撑破裂胰管从而促进胰管闭合的目的。尽管有关这一方法的报告结果十分喜人， 但例数太少， 尚需进一步扩大病例予以证实。

　　4.2　胰性胸水、 腹水的治疗

　　胰性胸水和胰性腹水有着类似的病因与病理生理。两者的原因都是由酗酒引起的胰腺管破裂引起的，但又多无胰腺炎发作的病史。胰性腹水是由于胰管破裂后向前方引流进入腹腔所引起。胰性胸水是由于胰管破裂后向后方引流进入腹膜后，此后再向上引流进入纵隔和胸腔所引起［18］。

　　胰性腹水的病人通常表现为无痛性大量腹水， 开始多被认为是由于酒精性肝硬化引起的腹水。胰性腹水主要靠腹腔穿刺腹水化验分析确诊， 胰性腹水的主要特点是淀粉酶浓度高(＞1000U/L)和白蛋白浓度高(＞30g/L)。胰性胸水的病人通常表现为原发性的肺部症状如呼吸困难、 胸痛和咳嗽。腹部症状可能缺如，查体也仅能提示胸水体征。胰性胸水的诊断也是通过胸腔穿刺来确诊的， 检查均有淀粉酶升高和白蛋白浓度升高。1/4的病人可同时表现为胰性胸水和胰性腹水。无论是胰性胸水还是腹水， 血浆淀粉酶均有可能升高但也不是绝对的。

　　胰性胸水和腹水的病人开始可行非手术治疗(参见表1)。治疗的目的是减少胰腺的外分泌以促进胰管的愈合。治疗措施包括禁食、 胃肠减压、 全肠外营养、 适时进行腹腔穿刺或胸腔穿刺抽吸腹水或胸水以促进胸膜或腹膜的壁层与脏层的粘连。可辅助使用生长抑素或类似物以减少胰腺的外分泌， 长效奥曲肽亦有一定的有益作用。非手术治疗应持续2～3周， 约有50%的病人可获缓解。非手术疗法无法治愈的病人， 通过ERCP了解胰管的走行与破裂部位后可行手术治疗。大多数胰性腹水或胸水的病人是由于囊肿形成不完全或囊肿破裂使胰液外溢所致， 仅有极少数是由于胰管直接破裂所致。具体手术方案通过胰管造影来决定。远端胰管破裂或胰体尾的囊肿破裂可行远端胰腺切除术或胰管空肠Roux-en-Y吻合术。如果胰管的外漏发生在近胰头部则可行空肠和破裂部位胰管或囊肿的吻合术［19］。

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表1　　　胰?内?瘘?的?治?疗

非手术治疗
　禁止经口饮食
　胃肠减压
　腹腔穿刺(针对胰性腹水)或胸腔穿刺(针对胰性胸水)及置
　管引流

　胃肠外营养
　生长抑素或奥曲肽
手术治疗
　直接引流胰腺导管
　?胰腺导管瘘与空肠的Roux-en-Y的引流
　?远端胰管瘘可行胰尾切除术， 如近端胰管有病变应行近端

　　胰管空肠的Roux-en-Y引流

　引流囊肿
　?空肠囊肿Roux-en-Y引流
　?小的远端囊肿， 切除； 如果近端胰管有病变应行近端胰管

　　的Roux-en-Y引流

　?外引流

　　4.3　胰肠内瘘

　　胰腺囊肿或脓肿向周围空腔脏器的破裂可产生自然的内引流， 由此产生胰肠内瘘。内瘘发生的通常部位是胰腺与横结肠或结肠的脾曲。相对少见的内瘘部位是胃、 十二指肠、 小肠和肝外胆道。囊肿破裂入空腔脏器引流后少数病人可获自愈［20］， 但大多数病人症状鲜有消失。通常情况下囊肿破裂入空腔脏器后还会引起出血或感染， 此时需要按情况进行手术治疗［21］。还有内瘘的极端表现即胰腺支气管瘘， Davidian报告经CT和ERP确诊的1例胰腺支气管瘘伴咯血病人， 经远端胰腺切除和胰腺空肠吻合术后治愈。目前文献报告胰腺支气管瘘仅有12例， 其中有2例表现为咯血［6］。

　　5　胰瘘的预防

　　针对各种手术并发症， 外科学的“黄金原则”是预防大于治疗。要想真正消灭胰瘘， 最重要的是预防胰瘘的发生。通过努力， 已使胰腺手术后胰瘘的发生率明显下降， 由于胰瘘是胰腺手术后死亡的主要因素， 因此胰十二指肠切除的死亡率也有了明显下降。胰腺外科的这一进步应归功于胰肠吻合技术的改进、 辅助使用纤维蛋白胶和围手术期使用生长抑素及其类似物。

　　5.1　通过改进术式和手术技巧预防胰瘘

　　5.1.1　胰十二指肠切除术　自1935年Whipple介绍两步法胰十二指肠切除治疗壶腹癌以来， 胰十二指肠切除术日渐成为胰腺癌治疗的首选疗法。但由于这一手术方式的高并发症发生率与高手术死亡率， 在60年代后医生们对它的热情又逐渐减退。近10年来， 由于围手术期管理的进步， 手术经验的增加， 外科器材的改进， 麻醉管理的提高与营养支持的普及， 胰十二指肠切除的手术死亡率戏剧性地下降到1%～2%［22］。人们重又恢复了对这一手术的热情。但并发症的发生率仍徘徊在25%～39%之间， 其中胰外瘘的发生率高达5%～20%， 占到并发症发生率的75%， 而且吻合口瘘是死亡的主要原因［4］。

　　在手术技巧上的改进主要有以下几个方面。一是主张行端侧吻合， 即先行胰管空肠粘膜吻合(duct-to-mucosa anastomosis)， 再行肠浆肌层与胰腺被膜的缝合［23］。二是行胰腺端端吻合， 先行胰腺断端与空肠断端的吻合， 再使用空肠浆肌层折叠包埋胰腺断端并与胰腺被膜行间断缝合。三是在前者的基础上加胰管支撑， 支撑管引出或不引出体外［24］。Roder报告44例行PVC管支撑的病人有3例发生胰瘘， 41例未行支撑的有12例发生胰瘘［25］。四是使用间置失功空肠袢行胰腺空肠吻合， 分流胰液与胆液， 以免胰酶激活。具体吻合时又加用前述技术。如Papadimitriou报告使用间置空肠袢胰肠吻合法行105例胰十二指肠切除术， 无一例发生胰外瘘， 手术死亡率仅为0.95%［4］。

　　Fabre积其10年160例的手术经验主张行胰胃吻合以替代胰肠吻合， 其结果显示这一改进可显著降低手术死亡率(3%)， 胰瘘发生率仅为2.5%， 但再手术率高达12%， 主要是由于胰腺断端出血与胃排空障碍。而且这一项研究仅是前瞻性却无对照的临床研究［22］。Arnaud通过91例胰空肠吻合和80例胰胃吻合的手术后观察发现两者胰瘘的发生率并无显著差别［26］。可以认为胰胃吻合替代胰肠吻合仅仅是一种改变而不是改进， 并无优越之处。

　　5.1.2　胰腺部分切除术　胰腺部分切除中最常见的是胰体尾切除术， 其次是胰腺体部或头部切除术。胰腺部分切除手术导致胰瘘的主要因素有： (1)年龄＞65岁， (2)胰管口径小， (3)胰腺实质松软或正常， (4)术中失血过多， (5)术前黄疸， (6)手术技巧， 如手术时间过长， (7)壶腹部或十二指肠疾病［27］。Sato对保留十二指肠的胰头部切除术的62例病人的回顾性分析发现， 9例病人发生了胰瘘(15%)， 其中术中放疗、 纤维蛋白胶和奥曲肽的预防性使用并不能显著地减少胰外瘘的发生。胰腺质地脆弱或质地中等是胰外瘘的主要风险因素。置于胰管内的导管引流液量大(≥1000mL)也是风险因素之一［27］。Hamanaka对胰腺质地正常或松软易发生胰外瘘的解释是此类胰腺产生的胰液过多［28］。

　　胰尾切除术是仅次于胰十二指肠切除术的常见胰腺手术， 据Lillemoe对235例胰尾切除术的回顾性统计， 并发症依次是新发生的胰岛素依赖的糖尿病(8%)， 胰瘘(5%)， 腹腔内脓肿(4%)， 小肠梗阻(4%)及术后出血(4%)。胰体尾切除术后胰外瘘的发生率一般在14%～24%之间［29］。文献中介绍了很多方法用于预防胰腺残端瘘， 如褥式缝合、 结扎或不结扎主胰管及连续或间断缝合， 电凝， 大网膜片包裹， 缝合器缝合及纤维蛋白胶［30］。

　　Kluger介绍了胃浆肌片包裹胰腺残端的方法来预防胰瘘的发生。具体的技术是， 先使用缝合器缝闭胰腺残端， 并将残端游离， 最后通过间断缝合将胃后壁浆膜层包裹胰腺残端。他用这种方法完成4例手术， 无一例发生胰瘘［31］。可惜例数太少。

　　较为简易实用也较为流行的方法是使用纤维蛋白胶来预防远端胰腺切除术并发的胰瘘。纤维蛋白胶是含有高浓度的人纤维蛋白原、 凝血酶和凝血因子Ⅷ的粘合剂。早年多用于实质性脏器的止血、 支气管的修复和吻合口的封闭。Kram首先介绍了将纤维蛋白胶用于胰腺创伤以预防胰瘘发生的方法， 且不再进行远端胰腺切除， 结果15例胰腺手术中无一例发生胰瘘［32］。Suzuki在完成胰腺远端切除术后， 结扎胰腺管， 将纤维蛋白胶涂布在胰腺断端的缝合线上。随机前瞻性的观察表明： 与不使用纤维蛋白胶的胰腺远端切除术(30例)相比， 使用此法(26例)可将40.0%(12例)的胰瘘发生率显著降低至15.4%(4例)［33］。

　　Ohwada将前述几种方法结合起来创造了一种他称之为“纤维蛋白胶三明治法”来预防胰腺远端切除术后的胰瘘。首先使用手术刀切除胰腺远端并识别主胰管， 缝扎主胰管和小胰管， 通过缝扎和电凝止血。预先间断缝合胰腺腹、 背部但暂不结扎， 于胰腺断端喷涂纤维蛋白胶， 再结扎缝合线。通过此法将纤维蛋白胶像三明治一样包裹在胰腺残端的腹背部组织中。最后， 还可在结扎后的残端上再喷一层纤维蛋白胶。使用三明治法的胰瘘发生率(9%)明显低于单纯使用纤维蛋白胶组(26.8%)。Ohwada的这组研究总例数为111例， “三明治法”组55例， 但此研究不是随机试验， 且其对胰外瘘的定义过于宽松。但这组合式方法显然优于其它方法。他也曾用此法来预防胰十二指肠切除术后胰空肠吻合瘘的发生［23］。

　　5.1.3　胰腺创伤术后胰瘘的预防　在进行胃癌根治术切除脾脏和(或)胰腺远端时常有可能损伤胰腺导致胰瘘。通过术中在胰尾和左膈下放置引流管， 动态监测淀粉酶的变化， 多可早期发现胰瘘。一般认为引流液淀粉酶大于4000U/L即可诊为胰瘘。此类胰瘘在禁食、 TPN支持和加用生长抑素后多可治愈［10］。

　　胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%， 由于外伤时胰腺组织质地多正常， 因此包埋或吻合时多欠满意， 易发生胰瘘， 而且胰瘘的发生与胰腺外伤的程度无关。Nwariaku的回顾性分析表明， 胰腺外伤围手术期应用奥曲肽也不能有效地预防胰瘘的发生。在使用奥曲肽组胰瘘的发生率(48%)反而高于不使用奥曲肽组(40%)， 但无统计学意义。他也认为这可能与病人的选择有关， 即有可能发生胰瘘的病人才加用奥曲肽， 有必要进行双盲前瞻性的试验［34］。Young主张对不能排除有胰腺管损伤的应及时行适当的胰腺切除手术， 对于无胰管损伤的， 行胰腺周围的引流即可［35］。Farrell经验表明胰腺刀刺伤较少合并胰管损伤，外引流就可以了；而对胰腺纯性损伤和枪弹伤，多合并胰管的损伤，应行仔细的探查，必要时行胰腺的部分切除术［36］。

　　5.2　围手术期抑制胰腺外分泌

　　除了通过手术技巧来预防胰外瘘， 再就是通过抑制胰腺外分泌的方法来预防胰外瘘的发生， 如禁食、 胃肠减压和胆道减压、 使用生长抑素及其类似物， 以期减少被手术所激活的胰酶对胰腺组织和吻合口的消化， 最终防止胰瘘的发生［30］。

　　自然的生长抑素可充分抑制胰液的分泌， 预防胰腺手术并发胰瘘的作用已获肯定， 但其在临床的应用有一定的不足。一是其半衰期短， 因此需要连续注射； 二是停止使用后出现反跳； 三是抑制胰岛素的分泌， 偶可引起糖的不耐受。但其预防和治疗胰瘘的作用确实［37］。

　　为此人们尝试使用生长抑素类似物来预防胰外瘘。早年有报告表明奥曲肽在胰腺围手术期使用可减少胰外瘘的发生， 且有半衰期长， 临床易于使用的特点。但近来， 这一观点已受到质疑［37， 38］， 以至于有人开始怀疑其在肠外瘘和胰外瘘治疗中的使用。Sancho将31例早期肠外瘘和胰外瘘随机分为14例的实验组和17例的对照组。实验组使用奥曲肽(0.1mg，每8h 1次)和TPN， 对照组仅使用TPN， 结果发现奥曲肽并不能显著提高肠外瘘的自愈率。

　　必须指出的是， 迄今为止有关奥曲肽在消化道外瘘的作用研究结果有肯定亦有否定的结论。其中一些否定结论甚至来自奥曲肽厂商支持的研究［37］。但这些研究普遍存在着样本小， 消化道瘘类型多的特点， 因此不能就单一的研究来推翻其在不同类型消化道瘘治疗中的作用。消化道瘘的预防与治疗应是集各种先进治疗手段的综合治疗， 不能绝对的依赖于某个单一的治疗手段。

　　可以肯定的是生长抑素及其类似物减少胰腺的外分泌量是不容置疑的， 其区别只是在作用强度与半衰期的不同。在胰瘘病人由于胰液外溢可导致感染、 出血、 水电解质失衡和营养不良， 抑制胰腺的外分泌显然非常必要， 而生长抑素及其类似物的预防作用也就在于此。其最终降低并发症发生率并进而降低死亡率的结论完全可以通过多中心长时间的研究得到证实。

　　最近， Berberat PO对6项双盲随机临床研究和一项开放随机临床研究进行了二重分析(meta analysis)。这些病人在胰腺手术前1h开始使用奥曲肽(0.1mg， 每8h 1次)， 持续5～7d。7项研究中6项研究显示奥曲肽组的并发症发生率明显降低。奥曲肽在降低胰液分泌相关的并发症方面尤为显著。Berberat的研究表明在胰腺手术围手术期应用生长抑素类似物也是有益的［39～41］。

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(2000-08-08收稿)

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