阑尾炎术后切口感染的预防
阑尾炎术后切口易发生感染，特别是化脓性和坏疽性阑尾炎，切口更易感染因此，特下载了几篇预防感染的文章，以期从中收益。（因篇幅较大，只选择了其中讨论部分）

一、《综合措施预防阑尾切除术切口感染》
讨论
文献报道阑尾切除术后切口感染率为10%-30%,穿孔性阑尾炎切口感染率可高达10.4%-67%[1]。本组资料对照组切口感染率为24.73%(23/93),穿孔性及坏疽性阑尾炎切口感染率62.50%(5/8)与之相符。通过综合措施预防后切口感染率为2.08%(2/96),穿孔及坏疽性阑尾炎切口感染率为8.33%(1/12),切口感染率下降十分明显。采用综合措施预防应注意以下几点。

3.1 抗生素应用要适时:抗生素应用要早期、足量。目前引起术后感染的细菌,革兰氏阴性杆菌和厌氧菌混合感染的比例明显增高[2],选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌,重点放在术前及术中应用抗生素[3],术后酌情应用,不作常规应用。手术操作中任何创面都会有出血、渗血,形成血肿、凝血块、血栓,这些都是术后细菌的良好培养基,是重要的感染源,而术后应用抗生素,即便血药浓度很高,亦难以渗入凝血块、血栓、血肿内,其抑菌度仍甚微,难以达到抗菌作用,而术前、术中应用冲击量抗生素则可以使血药浓度迅速达到高峰,使术中创面的出血、渗血内含有足量的抗生素,所形成的凝血块及血栓、血肿不能作为细菌的繁殖地。手术结束前,提倡腹腔内投放抗生素及用含抗生素的盐水冲洗创口,无疑是提高了局部抗生素浓度,并进一步使局部达到清洁而不利于细菌繁殖。

3.2　甲硝唑的应用:甲硝唑是一种广谱抗厌氧菌的抗生素,对各种专性厌氧菌具有强大的抗菌作用。其优点是毒性小、疗效高、用药方便、适应范围广。阑尾切除术切口感染的脓汁培养中厌氧菌的检出率高达75%-90%,以脆弱类杆菌为主,脆弱类杆菌对常用的抗生素如青霉素、氨基糖甙类有耐药性,而对甲硝唑却敏感,用于阑尾手术、结肠手术、妇产科手术,可降低或避免手术感染[4]。

3.3切口各层创缘的保护方式极为重要:将切开的腹膜边缘提出切口向外翻转钳夹于保护巾上,使无菌的腹膜外侧面包裹切口的各层组织,但应注意保护巾的固定边缘要紧贴皮下,避免过深造成有菌渗液沿保护巾渗透至皮下组织造成污染。充分利用腹膜的无透过作用遮挡切口,以减少切口各层的污染机会。此种腹膜边缘外翻保护切口边缘各层的方法,具有操作简便,减少损伤、减少切口各层污染效果显著,并且有利于手术术野显露的特点,特别是对皮下脂肪较松弛的病人更为适用。

3.4 应用腹膜外羊肠线内引流是一种补救措施:化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎术后,由于手术所致腹膜前存在的细菌性积液,易引起腹膜前组织感染,而后发生腹壁切口全层感染。选用机体能吸收、术后无须拔出的羊肠线作引流物,置于腹膜前,将此处的细菌性积液引流至腹腔内,利用腹腔内腹膜强大的吸收能力将其吸收,防止切口感染[5]。

3.5重视缝皮前后创缘周围的消毒:手术操作至缝皮时,虽经消毒的术野难免有隐藏于皮脂腺、表皮内的细菌显露于皮肤表面,缝合针、线可将其带入皮下组织内造成感染,因此缝皮前的切口周围皮肤消毒不可忽视。缝皮后切口用无菌酒精敷料外敷,则可使切口在术后较长的一段时间内处于消毒状态下,使局部潜在的细菌及外界通过敷料透入的细菌得以消除,减少了术后切口感染机会。

3.6 腹腔引流的几个问题:对于必要留置引流物的手术,应选择对组织刺激最小的乳胶管作引流介质,引出的位置选择距切口约5ｃｍ以外皮肤做一小切口引出引流介质,引流介质侧孔应位于腹腔内,这样既利于通畅引流,又可减少创口感染。拔出时间一般无特殊情况应尽早拔除,一般24小时左右,若腹腔渗液较多时可根据渗液情况36-48小时拔除。

二、《综合性措施预防阑尾切除术后切口感染分析》
讨　　论（）
切口感染为阑尾切除术后的常见并发症,多发生于坏疽性、穿孔性阑尾炎。如出现波动,即应诊断切口感染,切口感染的原因主要是术中创缘遭到污染,或止血不善腹壁内形成血肿所致。常规治疗中,单纯性阑尾炎细菌的污染不多,局部组织有完好的活力,很少发生切口感染。而坏疽性、穿孔性阑尾炎中,切口污染严重。本文常规治疗组524例中,切口感染14例(2.7%),其中12例为坏疽性、穿孔性阑尾炎。可见阑尾一经坏疽穿孔,切口感染率明显上升。因此,早期诊断,及时手术,改善局部组织活力,为防止切口污染,提高机体的抵抗力是预防阑尾切除术后切口感染的关键,尤其对坏疽、穿孔性阑尾患者更为重要。而采取综合治疗组568例中,切口感染仅2例(0.4%),可见感染率明显下降。从两组效果对比分析来看:预防阑尾切除术后切口感染,降低切口感染率,应采取综合性措施。包括:早期诊断和及时手术,良好的术前准备,严格的无菌技术,轻柔的手术操作,必要的创口处理,切口局部用药,手术前后抗生素的合理应用等,治疗中要抓好以下各个环节:①对急性阑尾炎早期诊断,及时手术是预防阑尾切除术后切口感染的关键。阑尾炎早期属单纯性或化脓性炎症轻,范围小,一般手术切口污染轻,手术时间短,术后恢复快,切口感染率低;②手术前静滴抗生素:如氨苄青霉素,庆大霉素,甲硝唑等,提高机体抵抗力;③手术区消毒要彻底,防止外源性污染,切口不能太小,显露应良好,减少切口牵拉,缩短手术时间,若腹腔有脓液,进腹前先在腹膜上开一小口,吸净腹腔脓液,切开腹膜后用干纱布蘸净腹腔内残留脓液。将腹膜外固定,使切口腹膜化,防止或减少手术中创缘遭到污染。在切断阑尾根部时勿使断端污染创缘及附近组织,手尽量不接触阑尾,用器械操作,尽量缩短操作时间;④对已被脓液污染的切口,进入腹膜后用盐水、甲硝唑、3%氧化氢、庆大霉素等溶液反复冲洗,并重新铺单,更换手套器械,防止切口再次污染。局部用药使切口局部的抗生素达到最高的浓度,一旦术中细菌污染了切口,即受到局部用药的直接打击;⑤对阑尾已穿孔或腹腔内脓肿形成时,按具体情况予以引流,必要时可延期缝合,引流应避免从原切口引出,若切口污染严重,腹壁缝合应避免用不能吸收的丝线;⑥在手术中及缝合切口处,应注意创面彻底止血,消除残腔,防止血肿形成,避免切口愈合不良,以减少切口感染机会;⑦一般认为在手术污染后3小时是机体抵抗细菌种植的决定性时间,是预防性应用抗生素的有效期。所以术后尽早肌注或静点有效抗生素,对消除腹内炎症,防止切口感染有较佳的效果。

我们的体会是,切口感染多数在皮下组织层,有时也可能在腹外斜肌筋膜下或更深处,一旦发生感染,将皮肤缝线拆除数针,分离创缘,引出积脓,创口内插入橡皮片引流,大多迅速愈合。若创口经久不愈,腹壁窦道形成,则需彻底清创,除去异物,加强引流方可愈合。
三、《阑尾切除术切口感染的预防措施》

讨论（）
阑尾炎切除术后并发症以切口感染最为常见[1],切口感染有较多因素:阑尾本身的病变,如化脓、坏疽穿孔为易感因素。此外手术时切口选择、是否受到严重污染,显露阑尾方法等均与切口感染有关[2]。术中遵守无菌操作、减少损伤、止血彻底、切口保护及冲洗等可明显降低切口感染率。3·1　手术切口感染与否,主要决定于切口是否有细菌污染及污染细菌数量和活力。文献报导阑尾切除术切口感染发生率10%～30%,穿孔性阑尾炎切口感染率可高达14 4%～67%。比任何腹部手术切口感染率都高[1～2]。这是由于阑尾位于大肠起始部,为一盲袋,阑尾腔内既有大肠杆菌为主的需氧菌,又有大量厌氧菌,数量多活力强[4～5]。阑尾发生炎症,尤其在化脓坏疽穿孔时这些细菌进入腹腔,手术时污染切口机会大,是致阑尾切除术切口感染率高的主要因素。我们采用严格保护切口措施,切开腹膜时先切一小口,吸尽腹腔渗液及脓液,后再扩大剪开腹膜并外翻固定在护皮巾上,利用抗菌力极强的腹膜保护切口。避免切口受到污染,是预防切口感染的关键[3]。还有术中操作动作轻柔,减少切口组织损伤,严格遵守无菌原则,横褥式外翻缝合腹膜,防止术后感染性液体渗入切口等措施。经过10年临床实践,共施行769例阑尾切除术,仅发生2例切口感染,实践证明是预防阑尾切除术切口感染的有效措施。3·2　阑尾手术切口属污染创口,笔者在缝合腹膜后用生理盐水冲洗切口,并用0 5%甲硝唑冲洗浸泡,把污染切口的细菌进一步清除和杀灭,然后更换手术器械、术者手套和护皮巾,再缝合切口各层组织,使切口达到清洁无菌以利一期愈合。对预防切口感染起到重要作用。3·3　甲硝唑应用是预防阑尾切除术切口感染的重要措施[4,5]。有报道阑尾切除术切口感染70%由于厌氧菌引起。甲硝唑是在目前仍被认为是最理想的抗厌氧菌药物,我们对化脓、坏疽穿孔性阑尾炎在使用抗需氧菌的抗生素外,常规局部及全身应用甲硝唑,对预防阑尾切除术切口感染收到满意的效果。

四、《阑尾切除术后切口感染防治的体会》
讨论（）
急性阑尾炎是外科常见的疾病,阑尾切除术是相对安全、有效的经典手术。绝大多数外科医生都掌握了这一手术的基本操作。也正是由于手术常见和简单,临床上往往重视不够。贪小切口,导致手术并发症偏高,特别是切口感染率偏高30%。增加了患者的痛苦和住院费用。造成阑尾切口感染的因素众多,防止切口感染绝非通过哪一种方法或采取哪一种措施就能够完全解决。但相对而言,切口感染的众多因素中以局部因素为主。我们对上述两组病历比较有如下体会:1)思想上重视阑尾切除术,有高度的责任心。反对抢时间,贪小切口和不重视手术操作。不能因手术小而忽视无菌操作。对急性阑尾炎,应早诊断和正规的手术处理,预防切口感染。2)术前使用抗生素预防切口感染:Ｂｕｒｋｅ实验证明切口污染3小时后应用抗生素不能预防切口感染。因此预防性应用必须在术前4-6小时服用抗生素或术前半小时静滴抗生素,术后继续使用抗生素。术后用抗生素不能起到预防切口感染,只起治疗作用。我们术前静滴抗生素、术后继续用5-7天,既起到预防,又起到治疗作用。3)做好切口保护、切口腹膜化:对腹腔有脓液者,先作腹膜小切口,吸引脓液。然后等长切开腹膜,并将其外翻固定于皮肤保护巾上,使“切口腹膜化”,手尽理不接触阑尾,用器械操作,减少阑尾与周围的接触,防止污染扩散。4)不留死腔,部分缝合腹膜:切口感染的部位主要是肌层,其次在皮下,麦氏切口在牵拉腹内斜肌、腹横肌时,受到一定程度的损伤、加之渗血。缝合腹膜后常在腹膜和肌层间留在死腔,并积蓄少许渗液。细菌易于在此敏殖而化脓。有人认为不缝合腹膜,则消除了死腔,而腹膜又有很强的吸收能力,可减少切口感染的机会。我们认为,为保持腹膜的完整性和腹膜的光滑。避免引起术后肠粘连,主张部分间断缝合膜腹切口2针,以防上述并发症。第1组术后随诊无1例发生粘连性肠梗阻和切口疝。第2组有2例出现术后粘连性肠梗阻。对于肌层缝合一般介绍只作腹内斜肌肌膜缝合。我们发现有些肌层撕裂严重的,只缝肌膜可在肌层和腹膜之间形成死腔。我们将肌层下的腹横筋膜缝合可消除这一腔隙,防止感染。

《预防坏疽性及穿孔性阑尾炎术后切口感染140例体会》
讨　论
我们体会,术中腹壁切口诸层特别是脂肪层遭受腹腔脓液污染是引起切口感染的最常见最主要的原因,其预防的关键在于严格无菌操作规程,防止脓液污染切口。手术操作中往往遇到因腹胀致肠管大网膜膨出或脓液突然溢出而污染切口的情况。我们改进后的护皮方式,护皮巾不是与脂肪层而是与腱膜层或钳夹,其优点是有效地预防了腹腔内脓液对皮下脂肪层的污染。此方式护皮,肌肉层仍有受污染的可能,但因其血液供应丰富,抗感染能力较强,由此层受污染而引起切口感染的病例在临床上很少见。此护皮方式亦有其缺点及局限性:遇有肥胖患者切口较深或麻醉效果差腹肌紧张等原因时不利于手术野的暴露。有效地处理原发病变是预防切口感染的重要措施。坏疽性及穿孔性阑尾炎或合并腹膜炎者致病菌为大肠杆菌和厌氧菌。我们通过有效地冲洗及引流使腹腔病原菌得以稀释及排除,全身联合应用抗生素原则有效地抑制了体内残留菌的繁殖。氨基甙类抗生素对肠道杆菌有较强的抗菌活性,甲硝唑是各类厌氧菌感染的高效广谱抗菌剂,青霉素对革兰氏阳性球菌效果尤佳,三者联合应用治疗腹腔感染具有针对性强、效果可靠。国内钱浩报道,坏疽性及穿孔性阑尾炎的切口感染率高达40%,于德昌报道22%,本组140例患者共出现刀口感染5例,感染率为3 6%,我们认为上述护皮方式的改进及切口局部预防性用药对于防止阑尾穿孔术后切口感染有较大作用。

1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）
3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）
4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）
5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5%）
6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5%）
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）
8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）
9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5%，但穿孔性阑尾炎感染率可达20%以上）
10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1%）
11、术后粘连性肠梗阻
12、术后切口疝
13、女性不孕症（约20～30%女性不孕症有阑尾切除史）
14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30%以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象

根据提供的病史，急性阑尾炎诊断明确。阑尾炎术后肠腔出血的原因常为阑尾根部未结扎，或荷包太大内翻过多所致。
根据手术描述阑尾根部已结扎，一般较少发生术后肠腔出血。

1、本人的临床经验认为，阑尾炎术后出血的原因还是和手术有直接的关系。
这样的病人我遇到过两例，1例为小男孩，5岁，术后大概第二天出现便血，为鲜红色稀薄血便，混有肠内容物，量大，需输血纯正贫血；便血期间无腹痛。另一例为成年女性，术后也是第二天便血，但量小，有时为暗红色或黑便，无腹痛等不适。此二例均经止血等保守治疗后痊愈，未做其它特殊检查或处理。

术后曾反思过这两例病人，为什么会出现便血的情况？认为与出血有关的、最有可能的原因，是术中用卵园钳夹持盲肠有关。因为这两例病人，手术时切口均比较小，阑尾的暴露不好，为便于手术，反复用卵园钳夹持盲肠或持续夹持，正是这种不经意间的操作，造成盲肠粘膜的损伤或溃破(我们在胃切除术中用Koch钳夹持十二指肠时可见到类似的情况)，继而引起便血。

这样的出血可能都是由粘膜溃破引起的，比较表浅，所以经保守治疗均可以治愈

2、有道理，我认为还和阑尾的残端结扎不牢有关，荷包做得不规范有关，有可能针缝到肠腔内刺破一血管所至

3、在儿童来讲，还有一个原因不能忽视，那就是合并有美克尔憩室，这在临床上时有发生，有些就是憩室炎误诊为阑尾炎。所以，当术中发现阑尾炎症轻微与症状不符时，记得探查末断回肠100cm，或者术前已有便血或既往有便血史，都应探查。

4、我认为也和术后应急性溃疡有关，对于某些病人，他对手术的承受能力欠佳，因此可能因为手术并不是太大也会导致便血的发生。

5、我也遇到过类似的病例,但出血量较大,保守治疗无效 后手术探查发现是阑尾动脉结扎线滑脱 随阑尾根部包埋在盲肠内出血.

6、阑尾切除术后便血，临床十分少见，教科书上好象也未提及。

分析可能发生的常见的原因如下：
1 与手术操作不规范有关，如反复用卵园钳夹持盲肠，造成盲肠粘膜的损伤或溃破；阑尾动脉没有单独处理，和阑尾根部一起结扎，包埋在盲肠内出血；荷包缝合过深，穿透盲肠，针眼出血；阑尾根部未结扎，或被结扎线割断。

2 美克尔憩室炎出血

3 阑尾炎波及盲肠，引起盲肠炎性出血

4 凝血机制障碍

7、我的意见是这样,一般来说,阑尾切除术后阑尾残端壁层出血流入结肠出 现下消化道出血比较少见，之前在课本上好像也没有怎么提到,出血一般多发生于术后早期阑尾残端结扎线橙脱而荷包线又较紧，有时常误诊为消化道等其它疾病或肿瘤引起出血.

下面就浅说一下残端出血可能的原因,顺便提一下其治疗应对和预防啦
1. 出血原因主要是阑尾切除术中，阑尾残端保留过长，荷包缝合过大，手术后容易形成残端局部组织坏死或残端局灶性炎症和溃疡，致使肠壁牯膜受到破坏和损伤。当溃痔逐渐侵蚀基底部血管时，破坏了血管面引起阑尾残端的出血。引起出血的另一个原因与局部解剖结构的特点有关。出血主要来源于阑尾动脉，阑尾动脉在绝大多数情况下起源于回结肠动脉，但也有少数

起源于回结肠动脉的盲肠前支或后支。多数病人为一条血管，在通常情况下，阑尾切除术不会引起残端大出血，但有少数病人为二支血管并存，阚尾切除术后可能引起残端大出血.

所以我们在术中也要特别注意考虑到病人有没有身体血管的特殊性,以防术后出血.

2.治疗:临床上虽然处理残端方法比较多,无论采用何种手术方法 ，一旦发生残端出血时，若出血不多症状较轻时,我觉得首先应保守治疗为主:如禁食、朴液、止血抗炎、制动、输新鲜血。当出现保守治疗无效，甚至出现严重休克的时候 ，应考虑急诊剖腹探查或术中止血。一般常见的手术方法有 3种：阑尾残端荷包缝合线拆除，肠切开缝扎止血；阑尾残端切除加盲肠修补术； 回盲肠切除可右半结肠切除。 具体应该根据病人的情况而定

3.至于预防本人认为 ，在行阑尾手术切除时，尤其是进行小儿阑尾手术切除,主张施行全阑尾切除术 ，其残端保留不宜过长荷包缝合不宜过大，结扎时不宜太松,也有些人主张行残端单纯结扎等，这些均可以预防残端出