【转贴】正确解读英国2006成人高血压防治指南

【转贴】正确解读英国2006成人高血压防治指南


正确解读英国2006成人高血压防治指南，为高血压患者制定合理的个体化方案

武汉亚洲心脏病医院 作者：程远植　

    2006年6月28日英国临床优化研究所（NICE)联合英国高血压学会（BHS)正式发布了最新版成人高血压防治指南, 其对原有的高血压治疗指南进行了修订, 建议不再将β受体阻滞剂作为治疗原发性高血压的首选药物。这个意见的根据之一是2005年10月29日Lancet发表瑞典 Lindholm 和其同事发表了一项有关β受体阻滞剂治疗高血压的的临床研究荟萃分析。荟萃分析选择相关临床试验20项研究结果，其中13项试验（n=105 951）比较β-阻滞剂与其他抗高血压药物，7项试验（n=27 433）比较β-阻滞剂与安慰剂或空白对照。结果显示β-阻滞剂组发生脑卒中的相对危险性较其他降压药物要高 16%（95% CI 4%~30%），心肌梗死和全因死亡的发生率没有显著性差异。虽然Lindholm等的荟萃分析所有β-阻滞剂与安慰剂或空白对照比较，脑卒中降低为19%（7%-29%），但仍认为β受体阻滞剂减少卒中发生的作用不如其他的降压药，并质疑β受体阻滞剂一线降压药的地位。

    Lindholm等的荟萃分析中包括的药物主要是阿替洛尔, 少数是普萘洛尔或美托洛尔， 因此，一些人对将英国成人高血压指南中提出的β受体阻滞剂退出一线降压药物提出质疑。

    作为中国临床医生如何解读英国成人高血压防治指南呢？
    仔细复习2006年英国NICE指南可知, 临床使用β受体阻滞剂应有特定的人群并且在不同心血管疾病防治阶段使用应有所不同。
    指南要求：不再将β受体阻滞剂用作高血压的常规初始治疗用药。但对部分年轻患者仍考虑使用,特别是：对仍有生育可能的妇女；对交感神经过度兴奋的患者；对有ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不耐受或有使用禁忌证的患者。如果患者在服用β受体阻滞剂的同时需加用第2种药物，应考虑加用钙拮抗剂，而不要加用噻嗪类利尿剂，以降低患者发生糖尿病的危险。如果患者血压在加用β受体阻滞剂后仍不能得以控制（>140/90 mmHg），建议按要求更改治疗方案。如果患者的血压在加用β受体阻滞剂后能够得到良好的控制（≤140/90 mmHg），建议在常规随访的前提下长期维持这种治疗方案。无需将β受体阻滞剂替换为其他药物。在停用β受体阻滞剂时，要逐步撤药。如果患者有明确的β受体阻滞剂用药指征，例如存在有症状的心绞痛或既往有心肌梗死病史，则不应停用β受体阻滞剂。

    2006年6月6日Khan N在CMAJ上发表一个大型荟萃分析将21个相关高血压临床试验，其有入选者145 811人，分为≥60岁的老年组和＜60岁的年青组，有10个研究50 612人，年龄在45.5 -56.2 岁 ，有11个研究95 199人，年龄在 60.4 -76 岁。在与安慰剂对照组中，年青组主要心血管事件降低为14%（RR 0.86, 95% CI0.74–0.99,子在 19 414 例中，发生心血管事件794例) 但在老年组中主要心血管事件降低为11% (RR 0.89, 95% CI 0.75–1.05,  在8019 例中，心血管事件1115例)。而在与其他相似降压作用药物对照的研究中，青年组主要心血管事件降低为3 %（RR 0.97, 95% CI 0.88–1.07，在  30 412 例中发生心血管事件1515例) 但在老年组中主要心血管事件增加了6 % (RR 1.06,  95% CI 1.01–1.10  在79 775 例中心血管事件7405例)，特别是脑卒中增加了18 % (RR 1.18,  95% CI 1.07–1.30)。
      
    在脑卒中高发的中国，β受体阻滞剂在老年人的原发性高血压的治疗中，作为心血管疾病的一级预防的首选初始药物，确实值得中国医生思考。对那些肥胖、高血脂、糖耐量异常、有代谢综合征的老年高血压患者长期应用β受体阻滞剂会导致胰岛素抵抗及糖耐量下降，并使新发糖尿病可能增加。老年高血压患者较少伴高交感神经张力，β受体阻滞剂的降压效果也不会好。基础及临床研究发现，β受体阻滞剂对中心动脉压和血管弹性的改善效果差于钙离子拮抗剂(CCB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I), 对于没有特殊用药强适应指征的老年高血压患者，为了显著降低高血压的主要并发症--脑卒中，选用目前较新型的长效降压药CCB或ACE-I是合理的，必将产生较大的社会效益和经济效益。

    正如英国最新指南中指出的一样，交感神经张力较高的高动力型年青的高血压患者是β受体阻滞剂的适应证，β-阻滞剂适宜作为一线用药，同时控制心率和降低血压。

    β受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用, 冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者使用β受体阻滞剂有I(A)类证据支持。β-阻滞剂仍可作为首选或者一线的降压药物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用β受体阻滞剂可降低死亡率、提高生存率。

    同时应该指出，β-阻滞剂还是可以作为抗高血压治疗的次选或者二线用药，或者联合用药。NICE指南也明确指出，对正在使用β受体阻滞剂且血压已经得到控制的患者无需将β受体阻滞剂替换掉。

    还有人分析了单独比较阿替洛尔和其他降压药物，阿替洛尔组脑卒中的相对危险增加更为显著，达到26%（95%CI 15~38%，P<0.0001，n=56 301），而非阿替洛尔β-阻滞剂因为试验较少，显然现有证据还不能推断其他β-阻滞剂与阿替洛尔效果一样不好的结论。
      
    英国成人高血压防治指南毕竟是英国的指南，其中有些观点值得我们深思，但不能简单照搬。我国是一个发展中国家，我国高血压病的发病特点是发病率很高，而血压控制率很低, 相当部份高血压患者得不到基本治疗，还有很多患者至今还是服用复方降压片、罗布麻、短效心痛定这类药，这是导致我国脑卒中发病率高的主要原因。因此，我国治疗高血压的首要目标是在有效降压的前提下，再根据患者特点选择最佳的药物。在剂型选择方面也应优先选择较新的脂溶性长效的β受体阻滞剂如卡维地洛、美托洛尔缓释片、比索洛尔。对于没有并发症的老年高血压患者不再将β受体阻滞剂用作高血压的常规初始用药，而选用目前较新的长效CCB或ACE-I是合理的。