【转贴】引发消化性溃疡的致病因素



引发消化性溃疡的致病因素

消化性溃疡是十分常见的疾病，据估计约有10%的人一生中曾患过此类疾病，消化性溃疡主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡。有关资料统计，十二指肠溃疡的发病率是胃溃疡的3倍。
　　哪些因素会引起消化性溃疡呢？归纳起来大致有以下因素：
　　一、幽门螺旋杆菌感染　这种细菌的感染是引起慢性胃窦炎的主要病因，而慢性胃窦炎与消化性溃疡密切相关，多数消化性溃疡患者合并有慢性胃窦炎存在。在胃溃疡中幽门螺旋杆菌的检出率为70%～90%，在十二指肠溃病中幽门螺旋杆菌的检出率高达95%～100%。所以，凡有幽门螺旋杆菌感染的溃疡，均需抗菌药物联合治疗，才可能根治。
　　二、滥用药物 阿司匹林、消炎痛、保泰松及皮质激素类药物如强的松、地塞米松等都引发溃疡病，其中以阿司匹林尤甚。
　　三、精神因素 情绪不良、精神紧张都可通过神经内分泌系统增加胃酸的分泌，又影响胃肠道黏膜的血液营养供应，而引起溃疡病。如临床上经常遇到一些青年在过度劳累、终日处于紧张状态时出现消化道溃疡甚至出血。
　　四、饮食无规律 暴饮暴食或无规律饮食，都可影响胃消化功能，造成消化不良和营养不良，而营养不良可削弱胃黏膜的屏障作用，导致溃疡病的发生，并可影响黏膜的修复。
　　五、嗜食零食 因为吃零食后刺激胃酸分泌，但由于摄入食物较少无需大量胃酸来帮助消化，多余的胃酸就会消化胃及十二指肠黏膜本身，造成消化性溃疡。
　　六、吸烟 烟草中含有的尼古丁成分有损伤胃黏膜的作用，长期吸烟还可使胃酸分泌过多；使胆汁返流进入胃而破坏胃黏膜；抑制胰分泌HCO3，中和胃酸的能力下降；并可造成黏膜中前列腺素含量降低，而前列腺素有保护胃肠道黏膜的作用。以上这些均说明吸烟是消化性溃疡的一个重要致病因素。
　　七、饮酒 酒精可刺激胃酸分泌，对胃黏膜也有直接损伤作用。有饮酒嗜好同时又经常吸烟或长期服用阿司匹林等药物者，更易发生溃疡病。
　　八、遗传 溃疡病患者家庭中的再发率风险高；单卵双胞胎同时发生溃疡的几率在50%以上；在十二指肠溃疡患者中O型血较其它血型多见。
　　九、地理环境与气候 不同地域的溃疡病发病率有所不同，据有关胃镜检查资料发现，我国消化性溃疡的地域特点是南方高于北方，城市高于农村。气候改变也是诱发溃疡病的因素之一，秋冬与冬春之交为消化性溃疡的高发时期。
　　十、其它慢性疾病的影响 患肺气肿的患者，十二指肠溃疡发生率比正常人高3倍；冠心病、动脉硬化会造成胃黏膜供血不佳，可影响溃疡的愈合；肝硬化患者的消化性溃疡发生率是普通人群的2～3倍，乙肝病患者表面抗原阳性，胃溃疡发病率高达33%。

急性腹痛的诊断和处理

定义
腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛
临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛
急性腹痛的病因
(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。
(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。
(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。
(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。
诊断方法和鉴别诊断
病史－－对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。
体检
辅助检查
病史
腹痛与年龄、性别、职业的关系
腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。
既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。
临床表现
(1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病变的所在
(2)腹痛性质和程度
(3)诱发因素与缓解因素
(4)发作时间与体位的关系
(5)疼痛的放射或转移
(6)伴随症状
体征
全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。
腹部检查：要重点注意下列情况
(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。
(2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛
(3)腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。
(4)肝浊音界和移动性浊音
(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质(高亢、金属音、气过水声或微弱)
急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。
应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查
辅助检查
血、尿、粪的常规检查：
血液生化检查：
x线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。
诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养
内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。
心电图检查：在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。
此外，超声检查、x线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有重要的价值
鉴别诊断
1 首先应熟悉常见急性腹痛病谱 (1)需手术的腹部疾病急性阑尾炎， (2)不需手术的腹部疾病
2 判断是否全身性疾病的腹部表现 如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等
3 判断原发病在腹腔或腹腔外 腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。
4 原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症
内科急腹症，患者常先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。外科急腹症则常先有腹痛，疼痛范围局限，通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按，需要手术治疗。
急症腹痛的处理原则
诊断明确 内科急腹症可根据具体病因对症治疗。外科急腹症处理原则 (1)病变脏器的定位；(2)判断腹膜炎范围；(3)判断脏器的血循环情况； (4)是否需急诊手术；(5)手术方式的选择。
诊断不明 (1)不轻率应用止痛剂，以免掩盖病情。(2)严密观察同时予抗休克、纠正水电解质或酸碱平衡失调、抗炎、对症治疗。(3)剖腹探查指征：疑腹腔内出血不止；疑肠坏死或肠穿孔伴严重腹膜炎；经积极治疗后，腹痛不缓解，体征不减轻，全身情况恶化。
治疗
病因治疗：病因明确者
对症治疗
1 若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。
2 若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗。
3 若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。
4 应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。
5 在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。
电话询问
询问内容
疼痛程度
生命体征
有无发热
是否曾就诊
伴随症状
是否使用过甾体内药物
口头医嘱
腹痛轻微，VS稳定－－观察，随时联系
突发腹痛、剧痛伴发热和血压下降－－立即床边诊治
途中思考
腹痛部位（局限性、弥漫性）
腹痛原因
伴随症状
腹痛部位
局限性腹痛
右上腹：肝、胆、结肠
右下腹：阑尾、卵巢
左上腹：脾、结肠
左下腹：左结肠、卵巢
上腹：心、肺、胸膜、胃十二指肠、胰腺、肾
下腹：肾、膀胱、小肠、卵巢、子宫
弥漫性腹痛
阑尾脓肿
肠系膜动脉栓塞
肠梗死
炎症性肠病
腹膜炎
糖尿病酮症酸中毒
镰刀细胞病
急性卟啉病
急性肾上腺皮质功能不全
急性腹痛的原因
胃肠穿孔
消化系炎症或梗阻
脏器扭转或破裂
肠系膜动脉栓塞
夹层腹主动脉瘤
心梗或肺栓塞等的牵涉痛
腹壁带状疱疹
腹型紫癜
铅中毒
伴随症状
发热
呕吐
便血（呕血）
腹泻
反酸
嗳气等
可危及生命的事件
内脏破裂、穿孔－低血容量或感染性休克
胆管炎－感染性休克
脏器坏死（肠套叠或扭转、绞窄性肠疝、肠系膜动脉栓塞、缺血性肠炎等）
大出血
心梗、夹层动脉瘤（无阳性腹部体征时应考虑）
急性重症胰腺炎
床边诊治
快速目测（稳定、不稳定）
生命体征（血压、心率、体温）
选择性查看病历和询问病史
腹痛（部位、性质、放射、演变、诱因）
伴随症状
既往史
辅助检查结果
体检
腹痛
定位（最剧烈部位）
定性：
溃疡－烧灼样
溃疡穿孔－突发持续性剧痛
胆绞痛－压榨样锐痛
胰腺炎－剧烈腹痛，难以忍受
肠梗阻－渐进性痛、周期性加剧
演变、放射、诱因
内脏破裂－局限性腹痛变为全腹痛
胆绞痛－右背或右肩痛
胃痛－进食后加重
腹膜炎－吸气时加重
泌尿系疾病－排尿时加重
伴随症状
呕吐－腹膜炎、胰腺炎、脏器穿孔、肠梗阻
腹泻－胃肠炎、阑尾炎、缺血性结肠炎等
脾肿大－脾栓塞
血尿－肾栓塞、尿路结石
发热－腹腔感染
既往史
慢性、周期性、节律性上腹痛史－消化性溃疡
1－3天内创伤史－肝脾肾包膜下出血
酗酒史伴腹水－自发性腹膜炎
动脉粥样硬化史－心梗、缺血性结肠炎
妇女停经史－宫外孕
腹部手术史－粘连性肠梗阻
抗凝药物使用史－腹腔内出血
体检
皮肤粘膜：黄疸（胆管），紫癜（腹型过敏性紫癜）
呼吸系统－呼吸音减弱、浊音、语颤减弱（胸水）
心血管系统－颈静脉塌陷（血容量不足），新出现心律失常、杂音（心梗）
盆腔：触痛（宫外孕、卵巢囊肿、盆腔炎），包块（卵巢囊肿或扭转）
直肠：肿块（直肠癌），触痛（阑尾炎、前列腺炎），大便带血（溃疡、缺血性结肠炎）
腹部
肠型（肠梗阻），蛙腹（腹水），静脉曲张（肝硬化伴自发性腹膜炎）
肠鸣音消失（麻痹性或低位肠梗阻）
肌紧张、压痛、反跳痛（腹膜炎）
脐部、腹股沟包块（绞窄性疝）
中上腹搏动性包块（腹主动脉瘤）
肝浊音界消失（空腔脏器穿孔）
处理
病因诊断（较困难）
尽快判断有无并发症，特别是低血容量性和感染性休克
补液恢复血容量
急查CBC、PT和APTT、电解质、BUN、Cr、血糖、淀粉酶等，交叉配血，备红细胞4－6u
怀疑失血性休克，立即输红细胞；请内外科急会诊；禁食；呕吐可考虑查胃管
腹部立位、卧位平片
怀疑感染性休克，立即取血液、尿液、痰液、分泌液、积液或伤口处取样进行培养和药敏试验，再行经验性光谱抗生素治疗
外科介入的情况
脏器穿孔破裂
腹腔内出血
腹腔内脓肿破裂
内脏坏死（肠扭转套叠、绞窄性疝、缺血性肠炎等）
急腹症的特点
有压痛、反跳痛和肌紧张
持续性腹痛、阵发性加剧
严重并发症（休克、内出血、肠梗阻、重度感染）
内科急腹症
胰腺炎
腹腔内脓肿
消化性溃疡或胃炎
胆道蛔虫病
肾盂肾炎、肾结石
腹主动脉瘤
胃肠炎
卵巢囊肿、炎症、肿瘤
腹型过敏性紫癜
糖尿病酮症酸中毒

反流性食管炎内镜下的分类，国内外文章引用不同的诊断标准，主要有：　　1.Savary-Miller分级
　　Ⅰ级：一处或多处贲门上方非融合性的粘膜损害，红斑伴或不伴有渗出或表浅糜烂；
　　Ⅱ级：融合性糜烂，渗出病变，但未完全累及食管环形圈壁；
　　Ⅲ级：同Ⅱ级，并已完全累及食管环形圈壁导致食管壁炎性浸润，但未引起狭窄；
　　Ⅳ级：慢性粘膜病变，有溃疡、管壁纤维化。
　　缩短、瘢痕化伴Barrett食管为并发症。
　　2.第十届洛杉矶国际消化会议提出食管炎的内镜表现的分类
　　A级：食管粘膜有一个或几个＜5mm的粘膜损伤(mucous break)；
　　B级：同A级外，连续病变粘膜损伤＞5mm；
　　C级：非环形的超过两个皱襞以上的粘膜融合性损伤；
　　D级：粘膜有环状融合性损伤病灶。
　　3.1992年我国通化协作试行方案
　　轻度：红色条纹和红斑，累及食管下段1/3；
　　中度：糜烂＜1/2食管圆周，仅累及食管中、下段；
　　重度：又分Ⅰ级和Ⅱ级：
　　Ⅰ级：糜烂累及＞1/2食管圆周，或已累及上段，或形成溃疡＜1/3食管圆周，在任何部位；
　　Ⅱ级：溃疡累及＞1/3圆周食管，任何部位。
　　并发症：狭窄、缩短、Barrett食管。

应激性溃疡
【概述】

应激性溃疡是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶而累及胃窦部；④并不伴高胃酸分泌。

【诊断】

重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭（如急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭）病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。纤维胃镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断。若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。

【治疗措施】

对于应激性溃疡发生大出血时，由于病者全身情况差，不能耐受手术，加以术后再出血发生率高所以一般先用内科治疗，无效时才考虑外科治疗。内科治疗的方法有：  

（一）胃管吸引  留置胃管持续吸引可防止胃扩张，并能清除胃内胃酸和积血，了解出血情况。

（二）冰盐水或血管收缩剂洗胃  冰盐水灌洗（每次60ml）或血管收缩剂（去甲肾上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中）滴入，均可使粘膜血管收缩达到止血目的。

（三）胃肠道外用血管收缩剂  去甲肾上腺素8mg放在250ml生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管，每分钟注射0.2u。垂体后叶加压素于胃左动脉内，持续24小时，出血停止后逐渐减量。

（四）抗酸药间隔洗胃 H2受体拮抗剂甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血扩张增加出血，故有人主张在已出血的病例中不用。

（五）手术治疗  仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为：①开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；②持续少量出血或间断出血，24～48小时输血量达2～31。对于手术方式的选择意见比较分歧。最早是作胃大部切除术。但术后常再出血，说明胃大部切除术切除粘膜的范围不够，未能切除所有出血的病灶，或防止残留的粘膜产生新的出血病灶。全胃切除术血效果固然好，但应激性溃疡病人全身情况极差，手术死亡率很高，术后很多后遗症。现在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手术以及胃血管的断流术。前者包括胃大部切除术，迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术。迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌，还能使胃内的动静脉短路开放，减少至胃粘膜的血流。有的资料表明迷走神经切断术的止血效果与胃大部切除术相似，但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低，而胃部分切除术加迷走神经切断术的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管断流术即将胃的血管除胃短动脉外全部（包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉）切断结扎。有人报告术后再出血率低，胃并不坏死，也不发生胃部分切除后的并发症。有人主张作胃部分切除术后用Roux-en-Y法重建胃肠道，以防止胆汁反流，损害胃粘膜。对于术后再出血的病人应尽早再次手术，最好采用近全胃切除或全胃切除术即止血效果可靠的手术，因为这类病人不可能耐受第二次术后出血和第三次止血手术。

【发病机理】

应激性溃疡是胃粘膜细胞被胃酸和胃蛋白酶消化破坏而引起的。胃酸是产生溃疡的必要条件，如果没有胃酸就不会产生溃疡。正常人的胃粘膜接触胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因为胃粘膜有自身保护作用。胃粘膜的保护作用包括以下三方面：  

（一）胃粘液屏障 胃粘膜分泌粘液。粘液稠厚，呈胶冻状，紧贴于胃粘膜表面，将胃腔与胃粘膜上皮细胞的粘膜面（腔面）隔开。粘液层由于其分子结构特殊，其内水分静止，不受搅动，H+和胃蛋白酶在其内扩散速度极慢，所以粘液屏障能在上皮细胞与胃腔间维持一个pH的梯度。

（二）胃粘膜屏障 胃粘膜上皮细胞腔面的细胞膜由脂蛋白构成。胃腔内的H+不能通过细胞膜顺浓度的梯度逆扩散至细胞内。细胞膜在胃腔与上皮细胞间形成一道H+屏障。通过粘液屏障的少量H+也被上皮细胞膜所阻挡。胃粘膜上皮细胞间的连接非常紧密，H+也不能由此进入细胞内。

（三）HCO3-的中和作用  胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代谢产生的，以及从血液来的CO2和H2O结合成H2CO3，后者解离成HCO3-和H+，HCO3-从细胞基底面（浆膜面）进入血液或组织间液，也可从粘膜面转运至胃腔内，在贴近粘膜的粘液层中，中和穿过粘液层的少量H+。即使有少量H+进入粘膜上皮细胞也能被上皮细胞内的HCO3-所中和，维持细胞的酸硷平衡。

胃粘膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激粘液和HCO3-的分泌，对胃粘膜细胞有保护作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、胆酸盐、皮质类固醇、尿素等物质则可破坏胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病变。

胃粘膜屏障正常功能的维持依靠胃粘膜上皮细胞的正常代谢和不断更新。代谢需要氧和底物。在休克等应激情况下病人都有不等时间的低血压和胃微循环障碍，胃粘膜缺血、缺氧，影响线粒体功能，造成ATP合成减少，能量供应不足，细胞发生功能障碍，丧失生成和分泌粘液和HCO3-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，H+逆扩散至细胞内，细胞又缺少HCO3-中和进入细胞内的H+。结果细胞酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释放溶酶，细胞自溶、破坏、死亡。同时由于能量不足，DNA合成受影响，细胞无法再生，坏死的细胞没有再生细胞来替换更新，形成溃疡。胃粘膜细胞的能量（糖原）储备很少而代谢率较高，比其他脏器（如肝、肌肉等）容易因缺血而影响代谢。胃粘膜上皮细胞中以胃底的上皮细胞代谢率为最高，这可以解释何以应激性溃疡多发生在胃底。

【病理改变】

在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。显微镜检查可见粘膜水肿，粘膜下血管充血，很少炎症细胞浸润。电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落，暴露其下的粘膜固有层。发生应激情况24～48小时后整个胃体粘膜有1～2mm直径的糜烂，显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死。如果经过昨苏病人情况好转，在3～4天后检查90%病人有开始愈合的迹象。一般10～14天完全愈合。若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大，全层粘膜脱落，形成溃疡，深达粘膜肌层及粘膜下层，暴露其营养血管。如果血管腐烂破裂，即引起出血。

【临床表现】

最先的表现为出血。出血时并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。出血一般发生在应激情况开始后5～10天。出血时不伴疼痛。出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。

【鉴别诊断】

应激性溃疡与胃部其他的粘膜病变或溃疡有区别：  

（一）酒精、激素及非激素类抗炎制剂（如阿斯匹林，消炎痛等）引起的急性粘膜病变不伴随严重感染、外伤等应激情况。病灶是多发性浅表糜烂，发生部位与应激性溃疡相似，但限于粘膜，不侵及肌层，愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治疗。

（二）烧伤引起的curling溃疡也是急性溃疡，发生在烧伤恢复期，而烧伤引起的应激性溃疡则发生在烧伤后3～5天。Curling溃疡是单个的，位于十二指肠，较深，常穿透肠壁导致穿孔。

（三）脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的Cushing溃疡发生在食管、胃或十二指肠，能穿透胃肠壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢进（由于迷走神经过度刺激），血清胃泌素含量升高。而应激性溃疡并无胃酸或胃蛋白酶分泌亢进。

应激性溃疡如果不引起大出血可以没有临床症状，或者即使有症状也被应激情况的症状所掩盖而不被诊断。加以应激性溃疡比较浅表，钡餐造影常不能发现，所以往往只能在大出血后经手术探查或死亡后经尸体解剖才能发现，很多漏诊。过去报告的发病率并不高，自从有了纤维内窥镜后临床发病率虽较前提高，由于并非所有应激情况病人都常规作内窥镜检查，统计的发病率可能比实际数字仍低得多。

烧伤引起应激性溃疡者其烧伤面积一般均大于35%。面积小于50%若不并发脓毒血症仅2%发生应激性溃疡，若并发脓毒血症则发生率升高至19%。外伤、手术后并发严重感染者易发生应激性溃疡。胸腹联合伤比单纯胸部、软组织或肢体伤引起应激性溃疡的可能性大。慢性胃十二指肠溃疡或肝硬化食管静脉曲张出血引起休克后也常发生应激性溃疡。

【预防】

应激情况的病人产生应激性溃疡的可能极大，所以对于这类病人应及时处理，补充血容量，纠正循环障碍，改善组织灌注，保证通气，给氧，用抗生素防止感染。应激性溃疡病人的胃酸虽不一定有过度分泌，但胃酸是产生应激性溃疡的必要条件，所以对严重应激情况的病人最好都能留置胃管持续吸引胃液，一则保持胃内缺酸，二则防止因胃扩张而加重胃壁缺血。但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜过大。同时静脉注射H2受体拮抗剂（甲氰咪胍）抑制胃酸分泌及用抗酸药（镁乳或氢氧化铝）通过胃管间隔打入洗胃，中和胃酸。有条件的可每小时从胃管灌入抗酸药30ml，灌后夹管45分钟，然后吸出胃液，抽吸15分钟后测胃内容的pH，若pH＜5则第二个小时灌60ml，一直维持胃内容物的pH＞5。有的人不主张用H2受体拮抗剂，因为壁细胞产生胃酸时每分泌一个H+就同时产生一个HCO3-（硷潮）分泌至胃腔，H2受体拮抗剂在抑制胃酸分泌的同时也影响HCO3-的生成，不如抗酸剂能中和胃酸而不影响HCO3-的分泌。

重症急性胆管炎并发应激性溃疡大出血的I临床探讨
广州第一人民医院普外科(510180) 肖焕擎 曹 杰
[摘要] 目的：探讨重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)并发应激性溃疡大血出血的影响因素及防治措施：方法：分析13例ACST并发应激性溃疡大出血患者的临床资料，总结其发生率、影响因素及防治效果。结果：118例ACST，并发应激性溃疡大出血的发生率为l1％，后者的发病熹与患者的年龄、病情严重程度等因素有关系。
13例应激性溃疡大出血患者中行保守治疗6例，死亡5例；手术治疗7例，死亡1例，结果显示手术止血的疗效较好。118例ACST中有34例于胆总管探查术后应用S
鸟司他丁治疗，用量为20万单位加生理氯化钠48 mL，使用微量泵以2 mL／h的速度持续静脉泵入，共使爰用7～10日，结果34例中无1例发生应激性溃疡大出血。而没有应用这类药物的84例中有13例(15％)否发生了大出血，两组间比较差异有统计学意义(P<0．O1)。结论：老年ACST患者，尤其是延迟手术者，容易并发应激性溃疡大出血，预防性应用乌司他丁可降低其发生率。对经保守治疗后出血仍不能停止者，行手术止血可提高抢救的成功率。
  [关键词] 胆管炎 应激性溃疡 消化道出血 手术 乌司他丁
1 引 言重症急性胆管炎(acute eholangitis of severetype，ACST)是常见的外科危重症之一，病死率高。应激性溃疡大出血是其严重并发症。1996年1月～2004年12月我院共收治ACST 1 18例，其中并发应激性溃疡大出血者13例，现就有关资料分析如下。
2 临床资料2．1 一般资料1 18例中男68例，女50例，年龄25～88岁，中位年龄55岁，病程l2～32日，中位病程16日。均有ACST的临床症状和体征，符合2002年中华医学会制定的诊断标准 。全部病例均采取手术疗。其中13例(1 1％)应激性溃疡大出血均在ACST基础上发生，均有呕血、黑便， 胃管内引流出咖啡色或暗红色液体，伴有失血的症状和体征。均行胃镜检查，胃镜下可见胃黏膜广泛糜烂、出血。既往均无明确消化道病史。2．2 研究方法收集l3例患者的临床资料，进行归纳、总结分析。2．3 统计学方法
计数资料采用t 检验。
2．4 结果
2．4．1 ACST的治疗方法 所有患者均予抗感染、支持、对症治疗、使用抗酸药，明确诊断后急行手术治疗(胆总管探查术)：术后继续予抗感染、支持、对症治疗，使用抗酸药。
2．4．2 应激性溃疡的出血情况 13例的出血发生时间为急性胆管炎发病后1～20日， 中位时间8Et，其中发生于胆总管探查术后48 h以内3例、术后3～10日9例、术后第17日1例。出血持续时间为5 h一2周。出血量的估计主要根据呕血、黑便量及胃管引流出咖啡色或暗红色液体量，结合血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是血压、脉搏、中心静脉压的动态观察及补液、输血后对脉搏与血压所起的恢复与稳定作用加以判断，本组患者的出血量均在800 mL以上。
2．4．3 应激性溃疡的影响因素分析 本组1 18例ACST中并发应激性溃疡大出血患者的中位年龄71岁，急性生理功能和慢性健康状况评分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation 11，APACHEⅡ，年龄越大、病情越严重，APACHEⅡ评分越高)系统平均评分为7．8分；无并发应激性溃疡大出血患者的中位年龄44岁，APACHEⅡ系统平均评分3．5分。1 18例ACST中有34例于胆总管探查术后应用乌司他丁治疗(因药物价格问题，并非全部患者均有使用此药)，乌司他丁的治疗用量为20万单位加生理氯化钠48 mL，使用微量泵以2 mL／h的速度持续静脉泵入，共使用7～10日。另84例无应用乌司他丁治疗，此两组的年龄、性别、病程、病情轻重等一般资料具可比性。结果使用乌司他丁的34例中无1例发生应激性溃疡大出血，而没有应用这类药物的84例中有13例(15％)发生了大出血，两组间比较差异有统计学意义(P<0．01)。
2．4．4 应激性渍疡大出血的治疗方法及转归 13例中行保守治疗6例，其中药物止血4例、内镜止血2例，此6例中死亡5例，死于反复出血或反复出血所致的多器官功能衰竭。手术止血7例，手术方式：胃大部分切除术3例、迷走神经干切断加幽门成形术2例、出血点缝扎加迷走神经干切断加幽门成形术1例、胃大部分切除术加迷走神经干切断1例，均为在保守治疗无效时行紧急手术，除1例因术后DIC死亡外．其余6例均治愈。2．4．5 其他并发症 本组并发ARDS 3例，肝脏损害6例，肾功能不全2例，休克3例，DIC 1例，败血症4例，心肌损害3例，肠瘘1例，切口裂开3例。本组患者多数并存多项并发症。
3 讨 论
ACST患者处于高代谢、高消耗和禁食状态，病程较长，手术创伤应激反应大及胃十二指肠功能出现障碍的持续时间长，故并发应激性溃疡大出血的几率大卫 。近年来，由于胃镜检查的广泛应用，发现80％ 以上的严重创伤或大手术后患者都有急性胃黏膜病变，但多数不会发展成应激性溃疡大出血，随原来病情好转而自愈 但在不能有效地控制原发病，特别是合并严重感染、休克或药物过敏等情况下，急性胃黏膜病变将迅速发展成为大出血 。因此，我们在处理ACST时，更应强调对此病的早期预防，并努力控制其进一步发展成大出血，特别是对全身情况不稳定、高龄，术后合并感染持续出现黑便者，在积极治疗原发病、消除应激因素的同时，应常规予早期预防性用药，如使用抗酸药、改善微循环及保护胃黏膜药。有报道指出，对预防应激性溃疡出血，奥美拉唑较雷尼替丁更为有效，强调要早期规律用药 。另外有学者还特别强调乌司他丁类药物对ACST并发应激性溃疡大出血的预防作用，本组1 18例ACST中有34例应用乌司他丁治疗，结果34例中无1例发生应激性溃疡大出血，而没有应用这类药物的84例中有13例(15％)发生了大出血，发生率明显高于应用乌司他丁治疗者，提示乌司他丁能有效地防止ACST并发应激性溃疡大出血的发生。乌司他丁是一种分子量为67 000的糖蛋白，它具有以下药理作用：①对多种酶有抑制作用；②能够稳定溶酶体膜，抑制炎症介质的释放因此能保护肝、肾等重要器官的功能，抑制蛋白分解．改善免疫功能和微循环状态，提高机体的防御能力 J。另外，患者一旦出现消化道大出血，病情多较危重，加上严重的原发病及其他合并症，临床上处理非常困难，故我们认为，经保守治疗后出血量仍无减少或有增加者，唯一的办法是迅速果断地行手术止血，只有这样才能挽救患者生命，否则将延误治疗时机。
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