目的探讨损伤所致乳糜腹的诊断及治疗.方法 5例患者中,1例手术治疗,4例予以充分引流、禁食、肠外营养联合生长激素支持等治疗.结果 1例手术治疗患者术后21 d痊愈,4例乳糜腹非手术治疗痊愈时间分别为术后29 d、33 d、42 d、46 d. 结论损伤所致乳糜腹诊断确定后可行积极的非手术治疗,如引流、禁食、肠外营养联合生长激素支持等,大多可以痊愈,但如引流量>1 500 ml/d,保守治疗2周无效及部分因肠扭转等原因造成的乳糜腹患者应及时手术治疗
2例腹腔腹干淋巴管损伤的治疗
丁世凯 单志堂
分类号：R654.7 文献标识码：E
文章编号：1000-7911(2001)04-0373-01
自1989年以来,我院共收治处理了2例腹壁贯穿伤致腹腔腹干淋巴管断裂的患者,经正确处理后均痊愈出院.随访至今,未见异常.我们查找国内有关文献未见有报道.术中一些处理上的问题值得商讨.
1 病例介绍
本组2例,男性,年龄分别为26岁、48岁.均为刀刺后致腹壁贯穿伤,在剖腹探查中发现乳糜液外溢,经治疗后痊愈.
1.1 治疗方法剖腹探查处理完腹腔脏器的损伤后切不可认为手术已完毕.清洗后稍等片刻,顺伤道观察后腹壁伤口有无白色渗液或对应部位有无后腹膜下组织片状白色浸润.特别是对疑有胃后壁损伤者须打开胃结肠韧带,充分显露小网膜囊后壁,仔细观察.如出现上述情况即考虑有腹腔腹干淋巴管损伤.仔细查找,扩大伤口,可见线状管道断端,远侧有白色脂肪乳样的液体渗出.因淋巴管脆、薄,吻合困难.故将远、近断端连同周围少许组织分别结扎,至无乳糜液流出,再缝合少许周围组织包埋,术后常规留置引流条,以观察.
1.2 典型病例患者男,48岁.上腹刀刺伤后感全腹痛2h入院,入院诊断:腹壁贯穿伤.行部腹探查术,术中见胃结肠韧带有一1.0cm裂口,其余脏器未见损伤,打开胃结肠韧带后见胃后壁有一0.5cm× 1.0cm裂口,修补后冲洗观察,见小网膜囊后壁有一4.0cm×4.0cm的片状白色区,仔细探查见局部有一0.5cm横形伤口,扩大伤口后见有一16号针头大小管状断端,位于腹主动脉右前方,远侧不断有脂肪乳样物渗出.术中诊断:腹腔腹干淋巴管断裂.因吻合困难,连带周围少许组织分别作远、近侧双重结扎,见无渗液后缝合浅面组织覆盖,留置烟卷引流条1根,术后3d拔除,未见有白色渗液,术后7d拆线,伤口I期愈合.随访半年无腹痛不适及腹泻、饮食障碍、乳糜腹等症状.
2 讨论
双侧腰淋巴结发出的淋巴管即左、右腰干在第一腰椎水平处汇合成膨大的乳糜池,尔后在后腹膜内向上走行与左、右下5肋间形成的肋间降干汇合,此段为腹干,再经主动脉裂口进入左侧胸腔为胸干,于颈根部颈内静脉与锁骨下静脉汇合处注入颈内静脉.腹干除广泛收集腹腔脏器的淋巴液外还收集乳糜液.乳糜液由小肠绒毛中央的乳糜管吸收乳化的脂肪液而成,最后汇至成管即肠干再汇入腹干.故腹干中有源源不断的白色乳糜液流入胸导管.如有断裂则有乳糜液不断外溢甚至形成乳糜腹.腹干因位置深、壁薄、组织脆,显微吻合困难,远期效果也不理想,而腹干又并非呈唯一单根管道,而是呈多根网状交叉.结扎后经临床观察,未见有自感不适,也无消化功能障碍及乳糜腹出现,本法不失为一种简便,有效的治疗方法,只是术中仔细观察,早期正确诊断尤为重要.
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一、 诊治思维过程
（一）本病例特点
青年，男性，起病缓慢，进行性加重。
有肝外伤史。提示有肝动脉-门静脉瘘的可能性。
大量腹水而肝功正常。提示非肝硬化性门脉高压可能性大。
慢性腹泻而无肠道感染依据，为门脉高压肠道淤血的又一支持点。
B超检查示肝动脉-门静脉瘘，基本排除肝硬化，故考虑为外伤后肝动脉-门静脉瘘引起的门脉高压。
（二）诊断及依据
肝动脉造影是本例的诊断依据。造影示肝动脉分支明显增粗，分支紊乱，门脉分支早期显影，胃、十二指肠动脉分支亦参与肝内供血，并与畸形血管沟通，故肝动脉-门静脉瘘诊断明确。
（三）鉴别诊断及依据
（1） 肝硬化：腹水最常见的原因是肝硬化。患者抗HCV抗体阳性，鉴别诊断中应首先排除肝硬化。本例肝功能正常，腹部B超检查亦未见肝硬化样改变，故肝硬化可能性不大。
（2） Budd-Chiari综合征：是肝静脉或肝静脉出口以上的下腔静脉梗阻所引起的一组以门脉高压和下腔静脉高压为主要表现的综合征，是非肝硬化性门脉高压的原因之一。可有肝脾肿大、腹水、门静脉侧枝循环、下肢水肿、胸腹壁上行性静脉曲张等。本例肝脾不大，门脉高压呈窦前性，腹部超声检查未见肝静脉或下腔静脉梗阻，故Budd-Chiari综合征可能性不大。
（3） 淋巴管损伤：本例有腹部手术史，应考虑到淋巴管损伤致腹水的可能性。本例初期，有大量腹水伴慢性腹泻，腹水呈漏出性，B超检查示肝动脉-门静脉瘘，此时不考虑淋巴管损伤致腹水，而认为是外伤后肝动脉-门静脉瘘引起的门脉高压。但在后期，肝动脉-门静脉瘘消除后，再次出现腹水，无腹泻，腹水呈乳糜性，化验蛋白19.1 g/L，李凡他试验阳性，乳糜试验阳性，淋巴管造影检查示双侧腰淋巴上行不畅，考虑为淋巴管损伤、乳糜腹水。
（4） 先天性肝动脉-门静脉瘘发病于幼儿或儿童，本例不考虑此诊断。
（四）治疗要点
本例的治疗过程中曾采用介入治疗方法经肝动脉置入钢圈、明胶海绵等堵塞肝动脉-门静脉瘘、开腹行肝动脉-门静脉瘘缝扎术两种治疗方法均不成功。考虑为肝内血管丰富，遗留的细小瘘管在压力梯度的作用下变大，最后为该患者行肝动脉-门静脉瘘切除、结扎加肝左外叶切除术，彻底消除再发隐患，肝动脉-门静脉瘘未再复发。说明这一选择是正确的。
有关淋巴管损伤的治疗比较困难，本例采用Daveen氏管置入、腹水-颈内静脉转流术，效果不错，说明该选择是正确的。
二、 点评
本例的确诊并未经历太多周折。在症状、体征和B超检查的提示下，经肝动脉造影迅速确立了诊断。
但本例的治疗过程却再一次证明外伤后肝动脉-门静脉瘘的治疗非常困难。采用介入治疗方法经肝动脉置入钢圈、明胶海绵等堵塞肝动脉-门静脉瘘创伤小、并发症少、简便易行，是治疗此类病变的首选方法。但效果不确切。主要原因是肝内血管丰富，若遗留细小的瘘管，在压力梯度的作用下，很快会再发肝动脉-门静脉瘘，使治疗失效。开腹行肝动脉-门静脉瘘缝扎术较之略好，但也存在同样问题。本例前两次治疗失败即由于上述原因。为彻底治疗肝动脉-门静脉瘘，行肝动脉-门静脉瘘切除、结扎加肝左外叶切除术后，肝动脉-门静脉瘘未再复发。
本例给我们提供了如下的经验、教训：
（1） 有肝外伤史而出现非肝硬化性门脉高压，应考虑到肝动脉-门静脉瘘的可能性。若B超检查提示肝动脉-门静脉瘘的线索，则应行肝动脉造影以确定诊断。
（2） 经导管堵塞肝动脉-门静脉瘘创伤小、并发症少、简便易行，是治疗此类病变的首选方法。但效果不确切。若不能根治，则可考虑行肝动脉-门静脉瘘切除、结扎，甚至肝叶切除术，彻底消除肝动脉-门静脉瘘复发的隐患。
三、 关于肝动脉-门静脉瘘
肝动脉-门静脉瘘是临床较少见的疾病，文献中偶见个案报道，病因包括外伤性、医源性、先天性、肿瘤性等，也有的找不到原因。
肝动脉-门静脉瘘的临床表现由门脉高压和其它血液动力学改变的表现组成。包括：腹水、上消化道或下消化道出血、腹泻、心力衰竭等。
肝动脉造影是确定肝动脉-门静脉瘘诊断的金标准。腹部超声多普勒检查可以提示肝动脉-门静脉瘘的线索。
肝动脉-门静脉瘘的治疗包括介入治疗和手术治疗。介入治疗即经肝动脉置入钢圈、明胶海绵等堵塞肝动脉-门静脉瘘，创伤小、并发症少、简便易行，目前在临床应用越来越多，是治疗此类病变的首选方法。但其缺点是效果不确切，一些病例复发。手术治疗较为彻底，行肝动脉-门静脉瘘切除、结扎，一般不会复发。临床应用可先试用介入治疗，效果不佳可行手术治疗。
