白求恩医科大学学报
JOURNAL OF NORMAN BETHUNE UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES
1999年　第25卷　第6期　Vol.25　No.6　1999
  

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胰、十二指肠及肝严重复合伤的治疗体会

李青　徐振国

1　临床资料

　　患者，男，25岁。因车祸致右上腹部创伤伴疼痛5 h急诊入院。当时右上腹部剧烈疼痛，很快蔓延全腹，伴腰背疼痛、恶心、腹胀。查体：血压9/6 kPa，急性痛苦貌，口唇苍白，全腹肌紧张，明显压痛及反跳痛，以右上腹部明显，移动性浊音阳性，右下腹穿刺抽出5 ml不凝血。B超提示：右半肝下缘见3.9 cm狭窄裂隙，腹腔中等量积液。入院诊断：外伤性肝破裂伴失血性休克。入院后输液抗休克治疗，2 h后全麻下剖腹探查，见腹腔内血块和大量积血，内含胆汁和少量食物残渣。肝胃韧带和肝结肠韧带破裂，十二指肠降部断裂，横部肠壁破裂并呈缺血性坏死，胰头沟部右侧断裂，胰头组织破碎游离，胰管开口于腹腔内，肝尾状叶左侧近肝后下腔静脉处破裂出血不止。关闭十二指肠两断端及胰管断端，间歇阻断肝门，修补肝尾状叶破裂处，然后切断并结扎胆总管下段，切除远端胃60%、全部十二指肠及毁损的胰头组织，按照Child法重建消化道。于胰肠吻合口及胆肠吻合口附近安置多孔乳胶管和双导管负压引流管各一根，肝下间隙及盆底各放置多孔乳胶管一根进行引流。手术持续8 h，术中血压稳定。伤后总出血量5000 ml左右，总输血量4000 ml,术后禁食，胃肠减压1周，双导管负压持续引流10 d，维持水电解质、酸碱平衡和营养支持，其间输入人体白蛋白总量50 g以及抗生素应用，住院33 d，痊愈出院。

2　讨论

　　①早期剖腹手术是治疗腹内多脏器损伤的关键　本例胰、十二指肠、肝损伤为临床少见的严重复合伤。胰、十二指肠、肝尾状叶三者不仅解剖有各自特殊性，临床表现复杂，病情危重等，术前确诊实属困难。大多数腹部创伤来院时已伴有休克，伤情重、来势急，伤员不能多加搬动，不宜采取复杂的多项检查，尽量采用简单易行的诊断方法。我国对腹部外伤的诊断，主要仍是依靠病史、体格检查，在辅助诊断方法上仍多依靠诊断性腹腔穿刺术，阳性率达90.6%～94.7%，腹腔穿刺阳性即可作出腹腔脏器损伤的诊断。内脏损伤一经确诊，皆应早期手术，纵然血压很低不能测到也不应放弃手术，只有尽快剖腹手术止血，才能控制出血性休克。②先止血后修补是腹腔多脏器损伤的手术原则　在腹腔多脏器损伤处理时，通常是按先止血后修补的原则，然后判明损伤的脏器位置和程度，再按伤情分别作修补或切除。本例失血性休克主要来源于肝尾状叶破裂出血，修补肝尾状叶破裂，控制出血，是抢救该患者生命的关键。由于尾状叶位于下腔静脉和肝门之间，这一特殊关系使手术野深在，造成修补缝合困难，我们在间断肝门阻断下，切断肝园韧带、左肝三角韧带、左冠状韧带，经已破裂的小网膜进路，将左肝向右上翻转，显露肝后下腔静脉右侧尾状叶破裂处，剪除坏死的肝组织，为避免残留死腔产生血肿，在直视下用槽形弧形针作伤口U字缝合，并且在打结前用一束带蒂网膜填塞尾状叶破裂处，然后适度打结。由于先处理尾状叶破裂出血，制止了失血性休克的发展，为下一步复杂的手术争取了时间。③胰头、十二指肠切除术治疗严重的胰头、十二指肠损伤　腹部闭合性损伤中，胰、十二指肠复合性损伤是一种特殊类型的严重腹内伤，据统计19.3%胰腺损伤并发十二指肠损伤，而28%十二指肠损伤并发胰腺损伤。出现以下情况时可行胰十二指肠切除术：a.胰头十二指肠严重损伤或断裂而无法修补者；b.胰十二指肠广泛损伤，总胆管撕脱及壶腹部无法控制的出血。c.胰十二指肠损伤伴胰腺十二指肠上下动脉损伤致胰头部严重并发伤等。本例病人为十二指肠断裂，肠壁坏死缺损广泛，胰头断裂游离，胰头组织破碎毁损，采用胰头十二指肠切除术，挽救了病人的生命。④胰瘘的预防贯穿于治疗的全过程　外伤是胰瘘的最常见原因。胰十二指肠切除术后约有10%～25%发生胰瘘，是该手术最严重的并发症。本例病人既有严重的外伤史，又行胰十二指肠切除术，但未发生胰瘘，我们的体会是：a.采取胰空肠端端间断缝合环式套入法，使胰空肠吻合牢固；b.在胰管内安置并固定支撑导管，具有预防和发生胰瘘的作用；c.充分有效地腹腔及胰周围间隙引流是保证胰腺创伤部位良好愈合，防止并发症的重要措施；d.术后常规应用5-FU 500 mg，每日1次，连用5 d，能使胰腺分泌减少，有效地防止胰瘘发生；e.术后持续胃肠减压，充分有效的胃肠外营养，合理抗生素的应用，都是防止胰瘘发生的重要措施。

作者单位：（李青）江苏省丰县人民医院外一科
　　　　　（徐振国）一汽集团公司职工医院普外科

1创伤性肝破裂 ，进腹后阻断第一肝门后，探查见肝第7，8，6，5肝破裂，以第八段肝破裂为最重，见未累及右肝静脉、中肝静脉或下腔静脉；按美国创伤协会分级标准(AAST)分类为第V级，纱布填塞压迫止血，充分暴露腹腔，充分游离，作好肝上、肝下下腔静脉的阻断准备；用彭氏电刀清除失去活力的肝组织及其碎块，肝创面止血，缝扎管状结构，用带蒂大网膜填塞，喷入生物胶对拢缝合肝脏，切除胆囊。探查见无活动出血，其他脏器无损伤后，切开胆总管置入“T”管，置入二根引流管后关腹。
2诊断：创伤性肝破裂V级，创伤性肝炎，失血性休克。
治疗原则：止血护肝补液预防感染对症。注意观查引流。等等。
3术后病人恢复顺利，排气进食，复查肝功转胺酶160，第六天引流管出现流淡黄色胆汁，复查CT，“T”管造影，提示胆漏。立即在B超引导下置管引流(见附件),应用生长激素抑制分泌，“T”管低压负压吸引，禁食等，给予相应处理，十五天后治愈出院。三十天拔除T管.
4病人治疗总结。过几天和肝尾状叶破裂病人治疗总结，一起发给大家共参考

几天没上网，发现大家发言很踊跃，感觉到了该主题的吸引力，感谢楼主老洪。我也来就楼主的问题发表点体会:

1、创伤性肝破裂治疗原则（包括术中处理原则）:
（1）非手术治疗选择条件如下:（1）病人神志清楚，经多次检查及观察肝损伤程度在Ⅱ级以内;（2）血流动力学稳定，或稍经补液情况便稳定，说明无活动性出血;（3）无腹膜刺激征或仅限于右上腹，无腹腔内脏器合并伤;（4）B超或CT检查肝损伤属于Ⅱ级以内;（5）肝外伤本身输血量不超过800ml;（6）合并有胸部或颅脑严重损伤又符合上述条件者;（7）有重症监护的条件，动态B超或CT扫描提示肝损伤伤情稳定或有进步。在非手术治疗中要密切观察病情，严防腹腔合并伤漏诊，延迟性出血，胆漏和胆道出血等情况，一旦发现病人循环不稳定，血压和红细胞压积下降，动态B超或CT检查证实肝脏伤情加重，腹腔积血量增多，应立即中转手术。
（2）手术治疗对于循环不稳定，复苏过程中有继续出血征象的严重肝外伤，应紧急手术治疗。手术治疗原则是清除失活的肝组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝管和肝脏，充分的腹腔引流。具体处理措施如下:①明胶海绵填塞加深部褥式缝合;②清创止血加伤口明胶海绵填塞，深部褥式缝合线结下垫大网膜;③肝清创术或清创性肝切除。膈下、肝下均应放置腹腔引流。

2、术后治疗原则:
1）保证腹腔引流通畅，最好于双套管负压引流，避免污染，应用抗生素预防继发性出血，胆瘘、腹腔感染和脓肿形成。
2）对严重肝外伤患者术后加强监护，严密观察心、肺、肾、脑、胃、肝功能变化，注意改善出血倾向，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持，禁用对肝有害的药物。
3）对严重肝损伤伴有合并伤患者，往往可诱发ARDS和PMOF发生，因此当术后患者早期出现呼吸窘迫时，必须及早行呼吸机支持，充分给氧，限制液体输入量，适当应用皮质激素及利尿剂等治疗。

3、胆漏的处理经验:
主要是通畅引流，避免引流不畅导致腹腔感染，拔除引流管前应行造影检查，了解有无残腔存在，有无胆道梗阻征象。如无残腔存在及胆道梗阻，可以把引流管当成T管拔除。

4、本例病人诊治过程更好的建议:
本例患者救治非常成功，让我们学习了。

1、车祸一小时来院就诊，轻度贫血貌，血压110/80，脉搏120次/分，说明外伤后仅一小时患者已存在早期血容量不足表现。
2、全腹有轻压痛，反跳痛（+-），移动性浊音阳性。腹穿抽出不凝血5毫升，
B超提示肝破裂，腹腔内积液。说明腹腔内存在实质脏器损伤。
移动性浊音阳性，较容易抽出积血，说明出血量大。
3、有手术指针。
4、手术切口以选择反“L”切口显露最佳。良好的显露，（大切口＋肝钩）手术成功了一半。
5、入腹后尽量以最快的速度判断出血来源。压迫止血，暂停手术，同时加压输血、升压。
6、尽量做到良好的游离肝周韧带，以利于显露病变。（但有时不允许）。
7、行肝组织清创、止血、缝合。这是减少术后渗血、胆漏、脓肿的重要法门。
8、如果患者病情危重，可以分期手术－应掌握损伤的控制性手术原则。及时肝周添塞，终止手术。（如肝后下腔静脉损伤、严重休克、DIC等）。

【讨论】创伤性肝破裂


创伤性肝破裂
鲍 + +，男，于2006年12月18日零时，因酒后车祸一小时来院就诊，轻度贫血貌，血压110/80，脉搏120次/分，有右下前胸肝区处皮肤挫伤，有压痛，胸挤压试验阴性，腹平坦，全腹有轻压痛，反跳痛（+-），移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腹穿抽出不凝血5毫升。CT平扫提示：胸部无异常，腹部异常详见附件。B超提示肝破裂，腹腔内积液。术前准备急诊行剖腹探查手术，术中见肝第7，8，6，5肝破裂，以第八段肝破裂为最重，按美国创伤协会分级标准(AAST)分类为第V级，给予相应处理，病人于术后当天，查肝功提示转胺酶8000，病人于术后第六天出现胆漏，给予相应处理，十五天后治愈出院（共住21天）。
请各位讨论：1术中处理原则及具体办法？
2术后诊断及治疗原则？
3胆漏的处理经验？
4本例病人诊治过程更好的建议
这是我经治的病人，三天后我公布我当时处理的细节共各位进一步讨论。