腹主动脉瘤

腹主动脉瘤
在发达国家腹主动脉瘤是一种常见疾病，体现一种重大的公共卫生风险。手术治疗是唯一可降低腹主动脉瘤破裂和由此产生的死亡风险的方法，手术治疗的演变过程体现了手术预期风险与腹主动脉瘤破裂将来风险之间的平衡。自从1951年Dubost等人第一次成功地行动脉瘤切除以来，在过去的40多年中手术技术的标准已被改进。经过20世纪90年代对腹主动脉瘤修补的血管内技术的快速发展，终于在1999年末FDA批准两种腔内血管移植物上市。虽然使用腔内血管移植物的适应证和其长期使用寿命并不明确，但随着商业推广，它们已被广泛使用。
定义和分型
动脉瘤被定义为：动脉永久性、局限性的扩张，其直径为正常的1.5倍。正常成年男性的腹主动脉直径平均为2厘米（1.4--3.0厘米），直径3厘米的动脉可被认为是动脉瘤。男性的腹主动脉直径一般比女性宽，男、女性腹主动脉直径随年龄增宽不多。腹主动脉瘤与巨动脉症及动脉扩张症不同，巨动脉症的动脉直径增加少于正常动脉直径的50%，动脉扩张症是指数个动脉节段弥散性的扩张，其直径增宽大于正常动脉直径的50%。如果一段动脉的直径超过与其毗临段直径的50 %，动脉扩张症病人的动脉扩张段可能被认为是动脉瘤。动脉瘤病表示存在多个被正常、闭塞节段或动脉扩张节段分隔的动脉瘤节段。
    根据腹主动脉瘤向近端延伸的部位来对腹主动脉瘤进行分型（图86-1）。95%的腹主动脉瘤是肾下型的。肾下型腹主动脉瘤的近端低于肾动脉开口，通常肾动脉开口下的腹主动脉有1.5-2.0厘米的动脉袖鞘。约10-20%的腹主动脉瘤伴有髂动脉瘤，发生率按髂总、髂内、髂外动脉依此递减。在治疗上伴髂总动脉瘤的腹主动脉瘤的处理与仅累及腹主动脉的腹主动脉瘤一致，故这两种腹主动脉瘤被认为处于疾病发展的同一阶段，其最大不同在于移植血管的形状（管状或分叉状）及远端吻合部位的不同。近肾型腹主动脉瘤近端达到肾动脉开口水平，肾上型腹主动脉瘤近端达到肠系膜上动脉和/或腹腔干开口水平。把同时累及胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤叫作胸腹主动脉瘤，根据瘤体远、近端达到的位置把它们分为1-4型。瘤体近端位于肾动脉上的动脉瘤在手术指征、手术入路及预后上与髂总和腹主动脉瘤不同，并在手术中会出现肾脏和肠系膜缺血。
                           问题的重要性
    在发达国家腹主动脉瘤及其后遗症是普遍问题。在美国腹主动脉瘤的发病率在尸检的1.5%到通过随机选择的成年病人超声检查发现的3.2%之间，可预见性的是在有腹主动脉瘤明显发病危险因素的病人中，其发病率在增加，在有股动脉或腘动脉瘤的病人中约有50%的发病率。应该被强调是随着上文提出的动脉瘤广义概念的使用，即动脉瘤的直径为正常的1.5倍，以上的比例被确定。此外，明显增加的腹主动脉瘤发病率多半体现检出病人数量的增加。在过去的数年中通过研究证实：小动脉瘤（直径< 5厘米）的发病率已增加了10倍，而更易检出的大动脉瘤（直径> 7厘米）的检出率仅增加了2－3倍。在1990年国家卫生统计中心报告了约8，700例因腹主动脉瘤死亡的病例。这些数据与男性0.8％和女性0.3％的死亡率相符。这一数字很可能被低估，因为很多猝死的老年病人可能死于未被诊断出的腹主动脉瘤破裂。
图86.1. 腹主动脉瘤分型：肾下型腹主动脉瘤占95%以上，近肾型腹主动脉瘤近端达到肾动脉开口水平，肾上型腹主动脉瘤近端达到肠系膜上动脉和/或腹腔干开口水平。把同时累及胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤叫作胸腹主动脉瘤，根据瘤体远、近端达到的位置把它们分为1-4型。
病因及危险因素
虽然腹主动脉瘤的基础和临床研究很多，但腹主动脉瘤的病因依然不明。潜在病因包括：动脉粥样硬化、血液动力学改变、蚀原/蚀原酶失调、弹性蛋白/弹性蛋白酶失调、金属蛋白酶和蛋白酶异常、程序细胞死亡（凋亡）、炎症介质。但遗憾的是潜在机理的研究并没有产生新的治疗方法。由于病人的高龄及合适动物模型的缺乏，使病因的阐明变复杂。
包括性别、年龄、吸烟、高血压、高血脂症、家族遗传等多危险因素在腹主动脉瘤的发生发展中起促进作用。这些危险因素的识别有益于方便筛查高危人群和早期治疗。腹主动脉瘤病程发展慢， 50岁以下的人很少发病。实际上，在新近由占全国20％样本的一组中统计显示经历手术的腹主动脉瘤患者的平均年龄为72±7岁。60－64岁男性腹主动脉瘤患者的死亡率是相同年龄女性的11倍。可是85－90岁男性腹主动脉瘤患者的死亡率只是相同年龄女性的3倍。社区和全国对腹主动脉瘤筛查研究均报告相同的性别相关差异性。而且男性约占到全国已行腹主动脉瘤手术病人的 80％。动脉瘤检查和治疗的退伍老兵协助研究组织报告在73，451个退伍老兵的筛查中，发现吸烟是直径大于4厘米的腹主动脉瘤的最高危因素（差异率 5.57，95％可信区间，4.24－7.31）。同样，Wilmink等人报道：在吸烟者腹主动脉瘤的发病率是不吸烟者的7.6倍（95％可信区间，3.3－17.8），吸烟的持续时间与腹主动脉瘤的发展有关，而与吸烟的程度无关。Johansen和Koepsell报道：在动脉瘤患者的直系亲属中腹主动脉瘤的发病率为19.2％。同样，Darling等人通过分析经过手术的腹主动脉瘤病人指出：其直系亲属的发病率为15.1％，对照组的发病率仅为1.8％。有趣的是动脉瘤患者的患腹主动脉瘤女性亲属，其腹主动脉瘤有较高的破裂危险。据以上分析，故建议腹动脉瘤患者的所有直系亲属（子女、父母、兄弟姐妹）在50岁均应进行超声筛查。
存在主动脉、髂动脉、股动脉或腘动脉瘤可显著增加并发腹主动脉瘤的危险。在需接受腹主动脉或髂动脉瘤修补手术的病人中，在主动脉或髂动脉发生另一应予干预的动脉瘤的机率约为5％－15％。第二个动脉瘤可发生在未被原动脉瘤侵犯主动脉的任一部位，一般在剩余的肾下的主动脉鞘之中。如果需行手术修补的腹主动脉瘤患者在术前及术后早期没有发现另外的动脉瘤，根据术前动脉瘤的直径，那么术后应建议患者每五年行胸腔、腹腔、盆腔CT检查。同样，在患腘动脉或股动脉瘤的患者中并发腹主动脉或髂动脉瘤的机率约为50％。故所有外周动脉瘤患者都应行CT检查主动脉及髂动脉全程以除外并发的动脉瘤。反之，腹主动脉或髂动脉瘤患者并发外周动脉瘤的机率小于5％，除体检外估计并没有被证实。
主动脉夹层动脉瘤患者和心脏移植患者中腹主动脉瘤的发病率在增加。在发生急性壁间动脉瘤的10年内约20％的患者需行晚期或二次手术。胸主动脉或腹主动脉可能会发生主动脉夹层动脉瘤，但胸主动脉更易受侵犯。虽然主动脉夹层动脉瘤这个提法是用词不当，但它还是被频繁使用。主动脉夹层动脉瘤和动脉瘤有不一样的病理过程。简单的说主动脉夹层动脉瘤是主动脉壁内的一个长度不一的裂口，它有多个血流的入口和折返口以形成“真腔”及“伪腔”。在心脏移植病人中腹主动脉瘤的普遍性和增长率都在升高。其机理依然不清楚，但被动慢性免疫抑制可能起一定作用。有趣的是有数个移植中心以开始筛查计划作为移植前评估的一部分。
值得注意的是腹主动脉瘤的危险因素与动脉粥样硬化发展的危险因素相同，而且在腹主动脉修补术中都能发现腹主动脉的动脉粥样硬化改变。但是动脉粥样硬化和动脉瘤样变的过程是不一样的。简单的说，动脉粥样硬化是导致动脉管腔狭窄的过程，而动脉瘤样变导致动脉管腔扩张。虽然这是误称，而且已被非特异性动脉瘤取代，但动脉瘤习惯上被称为动脉粥样硬化的动脉瘤。
治疗原则
对腹主动脉瘤患者的治疗目的是延长生命、缓解症状和预防瘤体破裂。因为外科治疗是唯一能达到治疗目的的有效手段，故决定性的问题是患者是否能承受手术。对于腹主动脉瘤破裂及有症状腹主动脉瘤的治疗决定是简单的，但对于无症状的、未破裂的腹主动脉瘤的治疗决定比较困难。决定选择手术是基于手术风险与预期或非手术风险之间的平衡而定的。     正确评估这些危险需要了解腹主动脉瘤破裂危险大小，生存率和手术修补的死亡率。而且应强调对无症状的、未破裂的腹主动脉瘤进行手术修补是一个预防措施。
要了解未经治疗的腹主动脉瘤的疾病发展过程就必须血管壁物理特性。充满血流的动脉壁的切线应力(τ)由下面的公式决定：τ= Pr/δ P是血管壁的压力（达因/厘米2），r是动脉壁的内径（厘米），δ是动脉壁的厚度（厘米）。例如一条动脉壁厚为0.2厘米、内径为0.8厘米、管壁压力为150mmHg，其血管壁的切线应力为8x105达因/厘米2（图86.2）。动脉内径增加到2.94厘米，同时动脉壁厚度随之变薄，其动脉壁的切线应力可增加到98x105达因/厘米2。动脉内径增加3倍其动脉壁的切线应力可增加12倍。当动脉瘤壁的切线应力管壁的张力强度时动脉瘤破裂。这就解释了为什么大动脉瘤更容易破裂。应再次强调动脉壁的切线应力随动脉内径而变化，在动脉的不同部位其动脉壁的切线应力各不相同。
图86.2  动脉壁横截面显示：一条直径2厘米的动脉其管径增加到6厘米，而管壁的横截面积不变，τ为动脉壁的切线应力，ri为动脉内径，ro为动脉外径。把一条直径1厘米的动脉其管径增加到3厘米，而管壁的横截面积不变，其动脉壁的切线应力可增加12倍。
腹主动脉瘤破裂的危险与其瘤体直径有关，根据动脉瘤壁的切线应力可预测腹主动脉瘤破裂可能。其他因素如慢性阻塞性肺病、高血压等也有报道有引起腹主动脉瘤破裂的危险。此外，大动脉瘤刺激引起较重的炎症反应也有增加其破裂的可能。衡量动脉瘤破裂危险的瘤体直径为通过瘤体任何方向的最大外径（如前后径、横径）。偶尔在弯曲的动脉瘤上其最大外径的测量会发生错误，故应取与瘤体纵轴垂直的横截面的瘤体直径。最近调查显示：瘤体直径为5厘米的动脉瘤每年破裂的机率为4.4％，瘤体直径为5－7厘米破裂的机率为6.6%，瘤体直径为7厘米破裂的机率为19％。根据简化原则，动脉瘤每年破裂的机率可简化为：瘤体直径为5厘米的动脉瘤每年破裂的机率为5％，瘤体直径为6厘米的动脉瘤每年破裂的机率为10％，瘤体直径为7厘米的动脉瘤每年破裂的机率为20％。与此相应的是瘤体直径为5厘米的动脉瘤5年破裂的机率为25％，瘤体直径为6厘米的动脉瘤5年破裂的机率为50％，瘤体直径为7厘米的动脉瘤5年破裂的机率为100％。瘤体直径小于5厘米的动脉瘤每年破裂的机率很小，尽管其非常有限。有很少的报告报道瘤体直径在4－5厘米的动脉瘤5年破裂的机率在3－12％之间。
腹主动脉瘤的病程是其瘤体直径随时间而增加的。估计80％的小动脉瘤在不断增大。其平均增长率从特定人群研究的0.2厘米/年到正式提交实际报告的0.4厘米/年，通常0.4厘米/年作为合理的估计被引用。
腹主动脉瘤的病程是其瘤体直径随时间而增加的。估计80％的小动脉瘤在不断增大。其平均增长率从特定人群研究的0.2厘米/年到正式提交实际报告的0.4厘米/年，通常0.4厘米/年作为合理的估计被引用。应强调这些增长率都是平均值，而且所有动脉瘤不是以可预测的线性生长。生长曲线是非连续的，在连续4个6个月的时间里动脉瘤无生长，而下一个6个月的时间里增加0.6厘米。而且应强调动脉瘤过去的增长率并不能推测瘤体以后的增长，如果动脉瘤长时间保持相对稳定或按最近的瘤体增长率推算瘤体直径小于手术标准而未手术修补，病人会产生安全错觉。
腹主动脉瘤手术修补的死亡率根据动脉瘤的状态（完整的/无症状的、完整的/有症状的、破裂的）不同而有差异。一项最新研究显示：在美国超过15，000例接受手术的未破裂腹主动脉瘤患者的死亡率是4.2％。可以预测手术死亡率随年龄增加，50－59岁的死亡率是2.2％，80岁以上的死亡率是9.2％。有趣的是女性的手术死亡率远高于男性（6.1％∶3.7％）。全国总的死亡率接近于权威研究机构报道的4％。然而，根据既往未破裂的动脉瘤的手术死亡率报告，适度的可变性被注意，即从个别最好的系列的不到4％到州和社区系列的约10％。此外，最近一项对直径4.0－5.5厘米的未破裂/无症状动脉瘤的手术与非手术治疗的多机构、随机、对照试验报告一个5.8％的30天手术死亡率。当开腹手术修补动脉瘤的结果与多种随新的血管内技术而产生的腔内血管移植物的早期临床试验得到的结果比较时，所有动脉瘤修补的手术死亡率没有显示差异。然而，血管内修补全世界的经验都相对较少，很多从事血管内修补的医生及病人都认为开腹修补手术增加手术风险。未破裂/有症状动脉瘤行急诊手术修补的手术死亡率约为20％。虽然正确的解释依然不明，但由于相对于未破裂/无症状动脉瘤其手术死亡率的增加，而提出了各种不同的解释，包括未达到术前最好身体状态、无意静脉损伤的增加以及缺乏有经验的手术小组。与未破裂/无症状动脉瘤的手术死亡率总体下降相比，未破裂/有症状动脉瘤增加的手术死亡率与文献一致。
因为如上面所提到的，大量老年病人猝死很可能继发于腹主动脉瘤破裂，所以确定破裂腹主动脉瘤的实际死亡率是困难的。估计50％的腹主动脉瘤破裂病人在到医院前就已经死亡，接受手术的病人中约有50％死亡。虽然这些数据有可能被低估，但它们与腹主动脉瘤破裂约有80％的死亡率相符。术前治疗的最佳化最重要的，它包括住院治疗前的运送和减少从急诊室到手术室的平均时间至12分钟，这可导致较低的腹主动脉瘤破裂死亡率。此外，在过去的几十年中腹主动脉瘤破裂病人的手术死亡率保持相对稳定。
被证明适合手术修补的未破裂/无症状腹主动脉瘤直径大小还有些争议。在过去几十年中对无危险的腹主动脉瘤病人行手术治疗其手术指征由瘤体直径6厘米减至5厘米。而且，血管外科联合委员会和国际心血管外科北美分会及其他一些学会建议修补所有直径大于4厘米的动脉瘤。基于腹主动脉瘤自然病程的事实：即随腹主动脉瘤的不断增粗病人的手术风险也在增高，故提倡修补小的动脉瘤(< 5 cm)的人已证明他们的方法是正确的。在英国确实约有75％的参加小动脉瘤实验的病人通过随机超声检查最终行手术修补。此外在有经验的治疗中心，修补小的、未破裂的、无症状动脉瘤的手术死亡率是低的，术后生存率在不断提高。加之虽然小的动脉瘤破裂的可能性不大，但这种情况也有能发生。Darling等人报告尸检265例未切除动脉瘤的死亡病人，其中有34例（12.8％）为小于4cm的动脉瘤破裂，34％的病例为4－5cm的动脉瘤破裂。尽管以上的数据很有说服力，但由于在尸检情况下准确测量动脉瘤大小是困难的，以及尸检相对较少，故他们的研究是有限的。由于在6年时间里对4.0－5.5cm的动脉瘤进行修补并未表明其生存益处，故英国小动脉瘤试验的结果并不支持积极的手术方法。有趣的是英国小动脉瘤试验因其5.8％的手术死亡率而被批评。Schermerhorn等人把试验结果纳入一个结果分析，相反断定在小动脉瘤（4.0－5.5cm）病人中，对于低手术危险、年轻、较大动脉瘤病人早期手术是低成本、高效益的。
                          临床表现和诊断
绝大多数腹主动脉瘤在被发现时是无症状的。很多腹主动脉瘤在查体中未被发现，而在腹、盆腔影像检查中发现，例如超声和CT，腹主动脉瘤表现为其他的一些症状（例如慢性背痛、肾囊肿等）。因为腹主动脉位于腹膜后，确实在查体中发现腹主动脉瘤是困难的，且由于躯体肥胖腹主动脉瘤更难于被发现。由于上文提到的限制因素以及在常规查体中疏漏大动脉，在已知有动脉瘤的病人中，主治医生检查出腹主动脉瘤的准确性仅仅一般。未破裂的腹主动脉及髂动脉瘤可有症状，根据症状可进一步检查，并作出正确的诊断。巨大的腹主动脉瘤可侵蚀脊柱，产生慢性背部疼痛。此外，腹主动脉瘤的血栓引起躯体远端的急性缺血，动脉瘤也是产生动脉大血栓及微血栓的来源，微血栓可引起肢体远端末梢急性缺血及指/趾动脉粥样硬化栓子。
未破裂、无症状腹主动脉瘤或破裂得的腹主动脉瘤患者表现为与腹主动脉瘤本身有关的腹痛或背痛。疼痛的原因不明，可能为局部神经受压所致。疼痛的性质可为钝痛、锐痛或刀割样疼痛。疼痛通常为突发的、剧烈的及持续性的。慢性腹痛或背痛可被累加，但其表现并不明确，它能和其他一些慢性疾病的疼痛相区分。加之腹主动脉瘤的腹痛可放射至背部、肋部、腹股沟区及会阴部。约10％的腹主动脉瘤破裂病人的症状和体征与输尿管绞痛或其他急性泌尿系疾病相似。当然，对于尿检及睾丸检查正常的睾丸疼痛病人，应及时排除腹主动脉瘤破裂的诊断。
腹主动脉瘤破裂的临床表现不一，从血液动力稳定到休克4级均可。血液动力状况的表现取决于腹主动脉邻近组织对出血有多少有效阻塞、病人的生理状况以及阻止急性出血的能力。如果动脉瘤邻近能有效阻塞出血，病人可以表现生命体征正常的血液动力的稳定状态。然而通常这只是一个短暂表现，医生不能被错误的安全征象所麻痹。腹主动脉瘤破裂是极其危险的外科急症，不管血液动力状况如何都要立即手术修补。而且因为有时候失血达到血容量的15％（休克1级），病人的脉搏和血压没有任何变化，所以生命体征也有可能产生误导。开放破裂入腹腔的腹主动脉瘤病人出血迅速，等找到足够的医学证据病人已经死亡了。
腹主动脉瘤破裂的病人可能会有主动脉肠道瘘或主动脉腔静脉瘘的表现，虽然这两者都非常少见。主动脉肠道瘘表现为大量的胃肠道出血。腹主动脉瘤破裂可穿破肠道的任何部位，但多见于十二指肠与近端小肠。首发主动脉肠道瘘的病人少于术后主动脉肠道瘘的病人，术后主动脉肠道瘘是人工血管被腐蚀后进入相邻肠管。在所有胃肠道出血和腹主动脉瘤或腹主动脉重建术后的病人中必须排除腹主动脉肠道瘘的诊断。主动脉静脉瘘的病人表现为高排出量的充血性心衰，持续性腹部动脉杂音和肢体末梢浮肿。心衰症状的严重性取决于腹主动脉与腔静脉之间瘘管以及分流量的大小。
几项影像学研究对确定腹主动脉瘤诊断是有效的。当然，动脉瘤修补的血管内镜技术的推广导致影像学的进步。影像学检查腹主动脉瘤病人的一般目的是明确诊断、确定腹主动脉瘤是否破裂、瘤体的远近端、适合动脉瘤尺寸的邻近血管（可能的用作修补的移植血管）、检查其他的内脏病变、检查可使手术修补复杂的解剖变异如马蹄肾及左纵静脉。影像学研究对于每一项运用并不都是合适的，了解多种检查的长处和短处针对特异性的临床问题选择最合适的方法是必要的。
在历史上腹部平片和钡剂灌肠被用来诊断腹主动脉瘤。动脉壁常常钙化，这些检查可发现动脉瘤的特异性结构－钙化边。然而它们诊断腹主动脉瘤的敏感性一般，由于有了更有效的影像学检查，所以腹部平片和钡剂灌肠不再被用来诊断腹主动脉瘤。腹部平片和钡剂灌肠不能被用来诊断可能腹主动脉瘤破裂的病人，由于它们需要成像时间，并会延误诊断，故它们对诊断其实是有害的。可是腹部平片和钡剂灌肠对诊断腹痛或大便习惯改变是有重要作有的。而且当回顾图像时，无论任何原因而做这两项检查中的一项的所有病人均应评估动脉瘤的存在。
腹部超声是检查腹主动脉瘤的一项安全、简单、便宜的检查（图86.3）。与其他检查相比，超声检查远离电离辐射，无需静脉对照及动脉插管，并且相对便宜。而且超声设备是轻便的，可在医院中广泛使用。超声检查腹主动脉瘤的灵敏度较高，超声检查动脉瘤的误差在0.3cm以内。但是超声检查的准确性有赖于检查人员的经验，其检查可能被肠道内气体所干扰。超声检查能准确反映肾下主动脉到腹主动脉分叉处，而近肾主动脉与远端髂动脉准确性较差。此外超声检查不能区分破裂与未破裂动脉瘤。超声是筛查高危腹主动脉瘤病人的一个非常好的方法，基于体检或临床表现怀疑腹主动脉瘤可用超声检查确定。而且对于要求测量精确度不高的小于4cm的动脉瘤，超声检查是非常有用的。超声检查不适用于破裂的动脉瘤诊断，因其不能检查全部主动脉及髂动脉，故也不适用於作为术前唯一的影像检查。
CT克服了腹部超声的许多局限之处，是目前诊断腹主动脉瘤的“金标准”（图86.4A）。它较超声检查昂贵，不易广泛使用，由于使用电离辐射和静脉对照剂，CT对人体有潜在的危害。然而随着给予类固醇预防，对照剂的过敏反应可被降低，并可避免静脉对照危害肾功能，尽管这会影响CT图像质量并有可能混淆破裂动脉瘤的诊断。CT检查未破裂及破裂动脉瘤的灵敏度很高，其图像误差在0.2cm以内。随着扫描器的更新，CT的图像质量不断提高，图像的获得时间不断缩短。目前CT可检查从主动脉弓升部到股动脉，并可在5分钟之内得到CT图像。CT可准确测定动脉瘤包括髂动脉的远近端，同时它也是目前决定对动脉瘤行血管内修补的标准。而且目前选择合适的血管内移植物是基于动脉X线摄影法和CT所测得的尺寸大小。然而三维成像的螺旋CT可作为选择合适的血管内移植物的唯一影像学检查。螺旋CT是通过获得连续不断的图像数据成像而对间断轴向图像成像的改进。三维成像技术可将主动脉和髂动脉旋转,以便从任何投影方向观察。CT也有助于检查其他疾病以及影响手术方式的解剖变异。CT检查特别关注包括左肾静脉的位置及变异、肾脏的位置及大小、动脉瘤壁的性质特点。目前CT是多数腹主动脉瘤病人行开腹手术修补前的唯一诊断方法，并且CT是确定或排除破裂的腹主动脉瘤诊断最合适的影像学检查。此外对于直径超过4cm并达到手术界限的动脉瘤，应连续检查CT。
图86.3. B超显示一个肾下型腹主动脉瘤的一横截面。注意动脉壁和由大量血管内血栓包绕的变小的血流中心（暗圏）。
核磁共振成像（MRI）是除CT以外的另一个选择。核磁共振成像技术较新，但因其价格昂贵没有得到广泛使用，但相对于超声，其成像质量、灵敏度及潜在优势比得上CT。MRI并不像CT一样得到广泛使用，而且很多外科医生不熟悉MRI图像。MRI检查的禁忌是体内有铁质材料（如心脏起搏器、人工关节等等）以及介入扫描，如果没有禁忌，检查危重病人是不方便的。较CT来说MRI的主要潜在优点在于能够区分新鲜或陈旧的血液。这对于少数CT发现的可疑腹主动脉瘤破裂的病人是有益的。
图86.4对照肾下型腹主动脉瘤的CT  （A）未破裂的动脉瘤  注意对比充盈的管腔、大量血管内血凝块和未破裂的管壁。（B）破裂的动脉瘤  注意腹膜后血肿和左侧腰大肌前及内侧失去正常的脂肪层。
虽然动脉X线摄影并不是确定诊断的检查。但腹主动脉瘤修补术前常作此检查。此外放射介入医师在主动脉造影和通过血流研究时诊断腹主动脉瘤。然而动脉X线摄影仅仅显示血管腔（例如主动脉、髂动脉以及股动脉）。腹主动脉瘤内通常充满薄片状血栓，它可延伸到正常管径的血管腔。“管腔造影”显示未堵塞的管腔，而未显示腹主动脉瘤真正的管腔以及腹主动脉瘤实际大小。如上面所述，对于行血管内动脉瘤修补的病人，术前动脉X线摄影结合CT有助于确定血管内移植物的大小。另外术前动脉X线摄影也有益于行标准开腹手术的有腹主动脉髂动脉连接处闭塞病、顽固性高血压或肾功能不全、有慢性肠系膜缺血症状、肾脏先天异常（例如先天性马蹄肾）的部分腹主动脉瘤病人。虽然动脉X线摄影只是一个相对的提示，但它有助于诊断有多条肾动脉的病人及来源于肾动脉近端的动脉瘤。并不常规使用动脉X线摄影来诊断腹主动脉瘤，因为在很多病例中，多余的证据不是动脉X线摄影的花费和风险的正当理由。动脉X线摄影的潜在并发症除包括动脉损伤和栓塞外，还包括与静脉对照管理相联系的并发症和上面提到的电离辐射的危害。
对于破裂的腹主动脉瘤病人来说，诊断步骤和早期治疗是非常关键的。由于其较高的死亡率，这就需要快速准确的诊断和即刻手术修补。据克里夫兰临床血管研究中心研究，早期诊断正确时腹主动脉瘤破裂的手术死亡率是35％，而早期诊断错误时手术死亡率为75％。无可否认，有时腹主动脉瘤破裂的临床表现并不明确，在临床上延误诊断并不少见。在一组单独病例研究中仅有50％的腹主动脉瘤破裂的病人有高血压、腹痛、腹部博动性肿物三联征。
送到急诊室的血液动力不稳定并有腹痛或背痛的老年病人中有很多需要急诊剖腹探查。休克的潜在病因（例如低血容量性的、心源性的、感染性的、神经性源的）通过简单的病史和体检能很快辨别。然而临床表现对腹部病变导致的低血容量或失血性休克具有暗示性。其鉴别诊断较多，虽然它们都需手术治疗，但除腹主动脉瘤破裂以外，还包括肠系膜栓塞和内脏动脉瘤破裂。虽然心肌梗塞可通过心电图确诊，但在病人样本中心肌梗塞能模拟破裂的动脉瘤，并可能混淆诊断。对于血液动力学不稳定的病人，多余的诊断性影像学检查是不必要的，它只会延误最后的治疗。无可否认，虽然血液动力不稳定并有腹痛或背痛的老年病人行急诊剖腹探查正确的，但它会有少量的阴性剖腹探查。应该强调血液动力稳定并有腹痛或背痛的病人和在估计过程期间血液动力学不稳定的病人同样需要急诊剖腹手术，而不是多余的影像学检查。
送到急诊室的血液动力稳定并有腹痛或背痛的老年病人可被估计为破裂的腹主动脉瘤。诚然腹痛或腰痛的鉴别诊断非常多，但为腹主动脉瘤破裂是极少数。快速地询问病史和体检通常能确定疼痛的病因。腹主动脉搏动性肿物、不明原因的低红细胞压积或血液动力学不稳定性令人不安，应高度怀疑腹主动脉瘤破裂可能。在急诊室用一个便携式超声机做腹部超声可明确腹主动脉瘤诊断。当然新的创伤诊疗程序把腹部超声作为腹部钝性伤的诊断方法，很多治疗大量创伤病人的治疗中心将超声仪放置在急诊室。如果用超声检查发现腹主动脉瘤，则进一步行CT检查排除腹主动脉瘤破裂可能。没有超声检查，CT是唯一的影像学检查。CT发现动脉壁的钙化环破坏或动脉边界的中断、腹膜后血肿、腰大肌区域的大片损害、移位的肾脏、异常的腹主动脉后软组织、腹主动脉与周围脏器间的正常脂肪层的消失以及异常腹膜后积液提示破裂的腹主动脉瘤（图86.4B）。一个腹主动脉瘤患者有以上发现并有急性症状应该直接送手术室，立即手术。应强调一旦确诊腹主动脉瘤破裂，不必完善CT图像。此外在CT排除腹主动脉瘤破裂前不必行胃肠道对照检查，术前为此延误有潜在的危害。如果CT发现一个没有破裂征象的未破裂动脉瘤，下一个合理的疑问是动脉瘤是否为腹痛原因以及破裂危险是否在增加。很明显与描述一样，有症状的腹主动脉瘤破裂的危险性增加。直径超过5cm的有症状、未破裂动脉瘤患者应去监护病房，在接下来的时间力，倘若确定腹痛没有其他原因，那么便准备急诊手术修补。直径小于4cm的腹主动脉瘤破裂的危险小，应寻找此类病人腹痛的另外原因。直径4－5cm的腹主动脉瘤的正确治疗并不明确。虽然此类病人破裂的危险不大，但其依然有破裂的潜在可能。应建议合适的病人寻找腹痛另外的原因。可是如果确定腹痛没有另外的原因，应建议行急诊手术修补。
    在无症状患者中筛查腹主动脉瘤的作用依然不明。英国的一项15，775例男性和女性患者的随机、对照实验显示：与对照组相比，进行筛查的男性患者动脉瘤破裂的发生率下降55％。可是国家卫生研究所研究显示：无症状患者中筛查腹主动脉瘤的证据不足，并反对用体格检查或超声常规筛查腹主动脉瘤。由于对腹主动脉瘤这一疾病所承担的财政负担和外科治疗的有效性，国家卫生研究所的研究者也同意对高危病人进行筛查。他们确定的高危人群为超过60岁的男性，有周围血管疾病、腹主动脉瘤家族史以及吸烟史。
                           手术适应征
如果没有潜在内科疾病，所有有症状或破裂的腹主动脉瘤都应行手术修补；象有转移癌的病人，其术后的长期生存率或生活质量并不足以证明手术修补是有益的。后一种情况需要困难的决定，但对于某些已同家属协商的病人（例如一个在疗养院的虚弱的、痴呆的病人）不应考虑手术治疗。直径超过5cm的完整、无症状腹主动脉瘤的低危病人术后可存活2年以上，并有相当满意的生活质量。对于需行手术修补的低危病人的瘤体直径界限还存在争议，如上文所述，这一界限值并不绝对。一般低危病人的瘤体直径超过4cm应考虑行手术修补。当然对于影像学技术的精确性来说，直径4.7cm与5.0cm的动脉瘤之间的差异值是小的而且是非常接近的。倘若直径大于6cm的动脉瘤患者术后生存时间及生活质量比较好，有较高手术风险的病人也应行手术修补。然而，估计此类病人的手术死亡率非常低，且每年可减少约10％的破裂危险。无可否认，评估腹主动脉瘤手术修补的死亡率是困难的，它没有特殊的计算方法。可是对于老年病人及那些有近期心肌梗塞、不稳定或静息心绞痛、充血性心衰或射血分数低于35％、慢性肾功能不全、肝功能不全、严重慢性阻塞性肺病的病人应仔细考虑合适的手术指证。，术前有慢性肾功能不全对于将行腹主动脉瘤手术修补的病人有非常大的危险。加拿大血管外科协会动脉瘤研究组的Johnston和Scobie的研究报告显示：在对未破裂动脉瘤行手术修补的病人中，术前肌酐水平超过1.8mg/dL可增加手术死亡率。而且近期全国性的报道显示：术前肾功能不全的未破裂动脉瘤病人，若行手术修补，手术死亡危险将增加9倍（差异率 9.5，95％可信区间 7.7－11.4）。不管腹主动脉瘤直径大小，对于有严重内科疾病的腹主动脉瘤病人行手术修补有非常高的手术死亡危险。这些病人应行非手术治疗。有趣的是50％被认为不适于手术的病人最后死于其动脉瘤的并发症。对于那些不适于手术的病人，不管其动脉瘤破裂还是其动脉瘤有症状，都不行急诊手术修补。
随着治疗腹主动脉瘤的腔内血管外科技术的推广，它对手术修补的标准指征已构成挑战。依据腔内血管外科技术较小的治疗侵入性及较低的手术并发症， 它放宽了腹主动脉瘤的手术指证。故老年高危病人可行腔内血管外科治疗。可是报道的血管内修补的死亡率及并发症率与标准开腹手术修补相一致，但两者并发症的类型和程度可能不一样。Finlayson等人用一个结果分析模型确定行开腹或血管内修补腹主动脉瘤体的最佳直径，得出结论：血管内修补降低手术界限值仅适用于年老体弱的病人。而且进来腔内血管外科技术发展回顾提出警告，因为腔内血管外科技术的长期疗效并不确定，故反对降低需修补的动脉瘤体直径的界限值。
标准开腹和血管内修补的选择
FDA批准的Ancure和AneuRx装置对于腹主动脉瘤的治疗带来巨大的影响(图86.5)。FDA批准这些装置的使用直接或间接确认它是一个安全可行的替代标准手术修补的方法。此外FDA的批准使得血管内修补成为适用病人可供选择的治疗方法。普通公众对于血管内修补技术有极大的热情，并成为这一技术推广的主要推动力。外科和非外科医生则进一步使这些血管内移植物得到广泛使用。当然对这些装置最初的要求已远远超过可得到的原材料。
图86.5  CT显示的三维立体重建图：A为血管内修补术前的肾下型腹主动脉瘤，B为用直型腔内血管移植物。注意血管内修补后动脉瘤完全消除。
最初的腔内血管外科技术临床实验结果的客观分析就引起很多关注。多种腔内血管移植物的早期临床实验已确定它们可被安全放置，在中短期随访中能防止动脉瘤破裂。然而就这些腔内血管内移植物的物理稳定性和防止动脉瘤破裂的性能来说，其长期疗效依然不确定。尽管随访期的动脉瘤破裂已有成功血管内修补的报道，虽然十分有效，但腔内血管外科技术修补效果并不明确，就防止动脉瘤破裂而言，其效果不如标准开腹修补手术。早期实验结果显示血管内修补的死亡率和术后并发症率与开腹修补相同。然而血管内修补的支持者认为血管内修补的并发症数量是较少的。血管内修补的一些固有并发症已被确定，包括腔内血管移植物移位、移植物分枝分离、移植物断裂、血管内漏、动脉瘤膨胀以及附着钩断裂。无可否认的是这些报道的死亡率和并发症率反映早期血管内修补的经验，随着经验的积累死亡率和并发症率会降低。可是May等人在两个连续的时间间隔内对行动脉瘤血管内修补后的疗效进行分析，以检查手术者经验的潜在影响或所谓的“学习曲线”。他们报道死亡率及发症率达到45％，在两个时间间隔内死亡率及发症率相同，这说明血管内修补技术的分险是固有的，而与手术医师的经验并不相关。临床实践显示：行血管内修补可缩短住院及住ICU时间，减少手术失血，加快恢复至正常生活的时间，尽管所说的这些优点还需进一步确认。由于血管内移植物的价格昂贵，故减少住院及住ICU时间并没有减少住院费用。血管内修补的临床实验结果还需进一步被经过选择的、优秀的治疗中心的研究报告所证实，而不是全国性的经验。这些临床实验的结论在这些治疗中心以外是否适用还不确定。
血管内漏或动脉瘤的血管内移植物腔外和动脉瘤囊灌注是血管内修补技术的致命缺陷。根据渗漏的机理可将它们分为1-4型。1型渗漏发生在移植物的近端附着处或远端附着处。2型渗漏发生在来源于腰动脉或肠系膜下动脉的侧枝循环。3型渗漏是由于血管内移植物破裂或移植物组件中移植物界面问题所致，而4型渗漏是由于血管内移植物的孔和针眼造成的经血管内移植物的渗漏。应强调血管内漏的完整概念是依据于对比检查或血管内移植物腔外的血流以及视不同成像技术的灵敏性及诊断特异性条件而定。Schurink等人分析23篇共包含1，189例动脉瘤血管内修补的文章后，报告血管内漏的发生率为24％，常见部位在血管内移植物的远端附着处。血管内漏主要影响是将血流压力转移到瘤壁上使瘤体增大或造成瘤体破裂。关于血管内漏的重要性及病程发展过程的意见并不统一。而且这显示血管内漏的分型及分期（早期、晚期）有重要的临床意义。在Matsumura和Moore的早期腔内外科技术装置的经验报道中，在59个病人中有47％发生早期内漏，但有50％的早期内漏能自行闭合。根据肾下腹主动脉袖套持续增长和改变的报道，在血管内移植物和动脉壁之间内漏闭合的长期完整性依然值得关注。Lipski和Ernst分析了272个行标准开腹修补手术的病例，随时间肾下腹主动脉袖套不断增宽和增长。根据血管造影估算，在3.5年期间肾下腹主动脉袖套平均增宽1mm，但8％的病人增宽超过5mm。Illig等人报道相同的结果，血管内修补并不适合于有长期生存预期或近端动脉袖套直径大于27mm的病人。血管内修补的理想的结果是动脉瘤壁随时间收缩或复原。血管内修补术后瘤体继续增大增加动脉瘤破裂的危险，需要进一步治疗处理。同样，术后动脉瘤无变化是令人不安的，它可能反映为一隐性内漏。另外由血管内修补转换为开腹修补有一些技术上的挑战，并可增加死亡率。
血管内修补的早期临床经验强调长期随访，并进行连续的影像学检查。确实有报道认为约25％的病人术后还需要不同形式的治疗处理。在决定行血管内修补还是标准开腹修补时应把这些需要考虑进去。行血管内修补的病人必须十分可靠地遵守术后的影像学记录，并计算血管内修补手术的花费。最初由于与不同影像学检查相关的绝对对比度负荷，故应阻止中度肾功能不全（肌酐水平>2mg/dl）的腹主动脉瘤患者行血管内修补手术。可是新的影像学检查已使放射线相对照射最小或完全消除。根据动脉瘤的类型及时期，术后影像学检查的最佳检查步骤依然有待确定。影像学检查的目的有确定动脉瘤的大小、筛查血管内漏以及评估血管内移植物构型的改变。CT和腹部平片评定动脉瘤大小及血管内移植物的构型最理想，而CT和彩色多普勒超声有助于检查血管内漏，并且这两者是互补的。一个满意的检查程序为术后即行CT和腹部平片，然后于术后3个月、6个月、12个月复查，12个月后每6个月复查一次。
虽然血管内修补的手术标准还在发展，但由于动脉瘤的解剖构造，使得目前血管内修补的使用受到限制，早期的报道认为不到20％－25％的腹主动脉瘤病人适于行血管内修补手术，尽管这一比例已被估计超过全部行血管内修补的病例的50％－75％。肾动脉平面下腹主动脉颈的理想大小应为直径在16－26mm之间，长度超过1cm，并且没有多余成角。如果考虑放置管状血管内移植物，那么远端腹主动脉颈应超过1cm以使患病几率降至最小。然而由于远端动脉袖套的持续生长，血管内移植物的远端附着点的长期稳定性较差，这表明仅有分叉的血管内移植物可被植入。髂总动脉有一个1cm长的植入点接近髂内动脉，其直径小于16mm。髂外动脉及髂总动脉不弯曲、狭窄，使得血管内移植物的运送系统可通过，血管内移植物可被放置。然而这些解剖标准只是相对的，它们并不足以阻碍血管内修补手术。目前在临床实践中随着新的装置的推出，血管内修补手术的指征将有可能扩大。使用大的装置可以克服要求近端瘤颈直径≤26mm的必要条件，放置远端附着支撑通过肾动脉开口的血管内移植物可克服要求近端瘤颈长度≥1cm的必要条件。用血管成型术或血管内支架可治疗髂动脉狭窄，用手动回拉或通过腹膜后显露帮助传递系统放置可暂时拉直弯曲的髂动脉。通过栓塞髂内动脉以及放置经过髂内动脉开口的血管内移植物可治疗瘤体远端到达髂内动脉开口水平的腹主动脉瘤。现在已有报道栓塞双侧髂内动脉以利血管内动脉瘤修补，虽然盆腔缺血、下肢跛行以及性功能障碍的潜在可能性非常大，限制了使用这种方法的积极性。如果选择用这种方法，髂内动脉从而被栓塞，有形成侧支循环的足够时间。做为选择，通过腹膜后进路将髂内动脉重新安置在髂外动脉，使髂动脉分叉提升。
血管内修补手术的公认“底线”依然不明确。关于血管内移植物的长期安全性及稳定性这一突出问题在不久的将来有希望被解决。此外随着腔内外科技术的快速发展，新的装置将有可能克服目前血管内修补手术的局限性。目前完全的经皮血管内支架置入术已在临床实验。血管内修补手术的临床应用类似于腹腔镜胆囊切除术在90年代的推广，病人的偏爱起了部分推动作用。然而同腹腔镜胆囊切除术显著区别在于对于决定长期疗效的需要。腔内外科技术以其安全和“微创”被认知，但它是对标准开腹手术的另一种选择和补充。血管内修补手术前期较低的危险被动脉瘤破裂的危险以及长期随访的需要部分抵消。应根据病人的具体情况以及两种手术方法的局限性在血管内修补手术及标准开腹手术之间作出决定。目前对于老年多病的病人行血管内修补手术较理想，因其有较小的解剖损伤以及有限的生存预期。然而对于年轻、低风险的病人要谨慎行血管内修补手术或者禁行血管内修补手术。
                           手术修补
                           术前评估
行选择性腹主动脉瘤修补手术的病人的术前评估同大多数普通外科及血管外科手术的术前评估相同。由于行血管内修补手术的病人可能术中有改行开腹手术的可能，故其术前准备与开腹手术的术前准备一样。所有的病人都要详细收集病史、体格检查、心电图、胸片。常规实验室检查包括全血细胞计数，测量血清肌酐、电解质及凝血机制检查。血液标本送血库配制适当数量的血液备用。其数量根据术中的需要来决定，通常4单位的浓缩红细胞是足够的。由于因术前自体献血导致局部缺血的较小的危险、异体输血发生传染性疾病的极微小的危险以及总体缺乏成本效益，故不鼓励术前自体献血。因为输血负负反应的危险，同样也不鼓励直接供体献血。体格检查应包括详细的外周末梢脉搏检查以及确认正常的踝－臀指数。术前麻醉医师要访视病人，术前一天机械灌肠行肠道准备。另外如果病人没有服用β－受体阻滞剂，那么可用药进行治疗性的β－受体阻滞。几个随机、可控试验研究证明β－受体阻滞可降低血管手术后心脏意外的发生率，术前的所有检查都可在门诊进行。
在选择性腹主动脉瘤修补手术术前，所有在术前检查中发现的活动性的内科疾病，包括畸形都应尽可能被控制。可是术前大量的诊断性检查有可能是多余的。常规肺功能检查及动脉血气检测并不是必需的，虽然它们对于老年慢性阻塞性肺病病人的选择是有益的。存在慢性阻塞性肺病增加术后呼吸机管理的困难，但是很少有病人的肺部疾病严重到取消手术的地步。而且仅靠病史及体检就足以筛查出这部分病人。同样术前肌酐清除率及肾功能评估并没有被证明是有益的，尽管术前肾功能不全对围手术期有很大的影响。
腹主动脉瘤修补术前适当的心脏病情检查依然存在争议，应根据具体情况而定。其范围从危险因素分层和基于临床症状的选择性心导管插入术到常规非侵入性检查和基于非侵入性检查结果的心导管插入术。术前心脏评估的目的是优化心血管系统，减少围手术期及术后长时期后发生心肌梗塞、充血性心衰甚至死亡的危险。无可否认，在行腹主动脉瘤修补手术的病人中冠状动脉疾病的发生率非常高。Hertzer等人在权威刊物报道：在1，000个行外周血管外科（脑血管闭塞病、远端末梢动脉闭塞病、腹主动脉瘤）评估的病人中，有25％的病人在行心导管插入术期间发现有严重的、可外科修复的损伤，有6％的病人有严重的、不可逆的疾病，仅仅有8％的病人没有病变的迹象。有趣的是在术前评估腹主动脉瘤病人中，外科可修复的病变的发生率是最高的。
术前评估应确定有发生心脏意外的高危病人，并使他们从术前干预中获益。对于非心脏外科手术的围手术期心血管评估，美国心脏病学会和美国心脏协会把病史和体格检查作为临床预测心血管危险的指导方针。主要的临床预测包括不稳定性冠脉综合症（近期心肌梗塞，不稳定性或严重心绞痛）、充血性心力衰竭失代偿、严重心律失常以及严重的心脏瓣膜病变。有以上的临床征象的病人应请心内科会诊以及行侵入性检查进一步评估。
动脉瘤修补术前进行评估的大多数病人中等（轻度心绞痛、陈旧性心梗、代偿期充血性心衰、糖尿病）或轻度（高龄、异常心电图、轻度心律不齐、中风史、控制不佳的高血压）的围手术期心血管危险的临床征象。不幸的是有中等或轻度临床征象的病人其适当的术前评估依然不明确。所有腹主动脉瘤病人术前常规行心导管插入术很可能没有成本效益，对于无临床症状的病人冒解剖副损伤的危险去证明恢复冠脉血供是正确的，这是困难的。非侵入性心脏应激反应试验可以在理论上识别那些需增加危险在围手术期行冠脉造影/支架的病人。当然多种非侵入性心脏应激反应试验可以运用，包括常规运动试验，潘生丁铊、腺苷铊以及多巴酚丁胺超声波心动描记术。不幸的是这些试验的全部实际预测值没有达到预期。Baron等人报告，在457名行腹主动脉手术的病人中年龄和存在心脏病是术后心脏并发症的比较好的预测因子，较灌注造影为佳。而且Seeger等人报道，虽然在主动脉手术前的铊应激反应试验能确认有意义的冠状动脉疾病，但预防性的冠脉支架并不能减少手术及术后长期死亡率。
美国心脏病学会/美国心脏协会特别工作组已为行非心脏手术病人制订一套术前评估的规则。简而言之，如上文所述，有围手术期心血管危险的重要临床征兆，并需要急诊或择期手术的病人，在术前应请心内科医师会诊，基于心内科医师的检查结果考虑行冠脉造影进一步检查治疗。行高风险手术（如腹主动脉瘤修补）的病人，有术前心血管危险的中等临床征兆者应行非侵入性心脏检查试验，根据其结果决定行冠脉造影/支架术。术前心血管危险为轻度临床征兆的病人，并有中等或良好的代偿功能者能行高风险的外科手术而不需要进一步的心脏功能评估，但代偿功能差的病人同有中度临床征兆的病人一样应行非侵入性心脏检查。不幸的是如上文所述，尽管非侵入性心脏检查的价值有限，但大多数行腹主动脉瘤修补的病人术前评估按规则还是行非侵入性心脏检查。Mangano和Goldman提议一个可供选择的方法，即较少依靠术前心脏检查。他们建议对于有稳定的冠状动脉疾病以及良好的代偿功能的腹主动脉瘤病人，术前仅需要做12导联心电图和胸片。此外他们还建议对于有冠状动脉疾病、代偿功能不明确的病人，行非侵入性心脏检查，如果结果为阳性，则行侵入性内科治疗或冠脉造影/支架术。另外他们推荐对于有冠脉疾病且代偿差的动脉瘤病人应予侵入性内科治疗或冠脉造影/支架术。Huber等人和Tayor等人已经报告使用选择性的方法进行术前心脏评估，动脉修补术后心脏病的发病率及死亡率较满意。两种评估规则都是正确的。其选择基于麻醉医师、心内科医师以及外科医师的角度，结合他们的意见而作出决定。
所有的病人应行影像学检查作为术前评估以明确诊断以及决定手术方式。当然，可通过影像学检查决定病人是否行血管内修补手术以及根据解剖学测量来精确校准血管内移植物。影像学指导方针对于上述两种上市的血管内移植物是有用的。胸腔、腹腔、盆腔CT是显示动脉瘤的最佳影像学检查，而且对于许多病人来说也是唯一的影像学检查。由于腹部超声不能准确显示动脉瘤的近端范围以及累及髂动脉的腹主动脉瘤，故腹部超声不足以作为动脉瘤修补术前的唯一影像学检查。对于行标准开腹修补手术的病人，其有肾动脉畸形或肾动脉、肠系膜动脉或腹－髂动脉闭塞性疾病，术前单行CT并不能完全显示病变，故术前必需行动脉造影检查明确。
完整腹主动脉瘤的标准修补术
行腹主动脉瘤修补的患者不管是用标准开腹修补还是用最新的血管内修补，其手术准备是相同的。虽然麻醉方法的选择通常遵从麻醉科的决定，但常用的是气管吸入麻醉。辅助硬膜外麻醉的作用存在一些争议，但它可控制术后疼痛，并对有严重肺部疾病的病人有益。应建立足够的静脉通路以备对术中大量失血的补充。虽然外周静脉通路充足可不建立中心静脉通路，但一般最好建立中心静脉通路。放置心电导联、动脉导管及Foley导尿管持续检测心电图、动脉压及尿量。另外还应放置鼻饲管。对于有严重的心脏病的患者应放置一个Swan-Ganz肺动脉导管或一个经食管超声心动探头。然而Valentine等人报告对于行主动脉手术的病人常规放置肺动脉导管并无益处，它可伴发较高比例的术中并发症。通过触诊或连续Doppler超声波来监测外周外周动脉脉搏，它是便利反映肢体末梢血供恢复的体征。应开始维持体温的策略。特别是提高室温，所有的静脉输液管都安置加温设施，并给病人使用重复循环的酒精垫或气压垫。Bush等人强调降低体温（<34.5oC）的影响，他们报告腹主动脉瘤修补手术后伴随体温过低病人的不利结果有多种生理紊乱症状。在预计有大量失血时，象动脉瘤破裂、肾上型腹主动脉瘤的复杂主动脉重建或胸腹主动脉瘤，应使用自体血回输装置。而且对于很多基于宗教教义而拒绝异体输血的病人使用自体血回输是可接受的。可是在选择性主动脉重建中常规使用自体血回输并没有显示减少异体输血的数量及其成本效益。当然已报告的成本效益值为2－6个急救单位。腹主动脉瘤修补手术室的广泛手术野，从乳头连线到足趾，应使用局部抗菌素，在切皮前可给予第一代头孢菌素或万古霉素预防感染。
腹主动脉瘤修补手术可有几种不同的手术切口或入路，包括腹正中、腹膜后或横切口（脐上横直切口、脐下横直切口、脐下弧形切口、双侧肋缘下切口）。不同的切口或入路应互补地考虑，没有一种手术切口或手术入路能完全适合每一种临床类型。当然动脉瘤外科医生熟悉多种不同的手术入路，相对于某一种临床类型他能选择最佳的手术入路。选择切口的决定因素包括动脉瘤的远端及近端的范围、体型、存在腹部手术疤痕、存在腹壁的开口、术中病理、炎性动脉瘤、肾脏畸形、伴随手术的需要、如何快速阻断腹主动脉以及外科医生的偏爱。腹正中进路适用于腹主动脉瘤破裂的病人，因为此切口可快速阻断膈肌以下的腹主动脉。双侧肋缘下进路提供最佳的显露，是肥胖病人、伴发髂动脉瘤的病人、要求同时行肾动脉再造的病人以及近肾型腹主动脉瘤需行肾动脉平面以上腹主动脉阻断病人的切口选择。双侧肋缘下进路适用于有多个腹部手术疤痕、有腹壁开口、肾上型腹主动脉瘤、炎性动脉瘤以及马蹄肾的病人。可是腹膜后进路不能完全探查腹膜腔内的结构，显露右肾动脉和右侧髂血管受限。腹膜后进路较经腹膜进路可造成较小的生理损伤，故腹膜后进路适用于老年有肺部及心脏疾病的病人，这一结论以前存在争议。然而关于腹膜后进路的优点并没有被术后的随机试验所支持。腹膜后进路的详细描述已超出了本章的内容，但在很多权威的血管外科教科书上可看到它。
经双侧肋缘下切口行完整未破裂的肾下型腹主动脉瘤修补术的手术步骤已被概述（图86.6）。进入腹腔后探查腹部，分别仔细探查胆囊和结肠是否有结石和肿块。将切口下游离腹壁固定在消毒帘上或用巾钳固定在耻骨上的手术巾单上。用手将小肠置于右侧，切开Tretz韧带游离十二指肠。为方便显露可缝合－结扎肠系膜下静脉。触摸肠系膜下静脉旁组织排除大的、弯曲的肠系膜动脉。它是一个重要的内脏动脉，应予保留。用电刀切开腹主动脉上的腹膜后腔，暴露左肾静脉。然后放置Buckwalter牵开器以便进一步显露术野。将小肠置入肠袋中置于腹腔外，在Buckwalter牵开器的协助下置于右侧。向上牵拉横结肠和切口上缘，同时向下牵拉切口下缘。肾动脉水平下的腹主动脉及双侧肾动脉被显露。在此完全解剖出肾动脉平面下腹主动脉以便放置横断主动脉的主动脉钳。然而，如果用一个近端的主动脉钳阻断腹主动脉，那么这一步可以被省略。向下进一步切开腹主动脉上的腹膜后腔，切口沿右髂总动脉走形。根据腹主动脉瘤的解剖构型来决定腹主动脉的解剖范围。如果腹主动脉瘤的远端达到腹主动脉分杈处，那么仅解剖到髂总动脉就足够了，这就有足够的地方放置横断主动脉的动脉钳。如果瘤体远端达到髂总动脉远端，那就需要解剖出髂内及髂外动脉。在右侧沿腹膜返折游离乙状结肠以便显露结肠下的髂血管。然后完全解剖出肠系膜下动脉，并用血管套圏进行血管控制。按100u/kg给予病人肝素，使凝血时间为正常值的2倍。给予肝素的追加剂量根据规定的凝血时间而定。有趣的是最近一项随机、可控试验报告：肝素并不能降低血栓的发生或增加动脉瘤修补中的出血，但肝素可大大减少心肌梗塞的发生。另外，在腹主动脉阻断前可按0.5 mg/kg给予甘露醇。
图86.6  远端达到髂总动脉近端的肾下型腹主动脉瘤的标准修补手术步骤。（A）近端十二指肠被游离，腹主动脉上的后腹膜切开。紧贴肾静脉下的肾动脉水平下主动脉被解剖出来。髂动脉分杈被显露，在适当肝素化后用血管钳阻断肾动脉水平下主动脉及髂总动脉。从肾动脉水平下主动脉到右髂总动脉行动脉纵向切开。（B）用8字缝合控制腰动脉出血。近端吻合为人造血管与肾动脉水平下腹主动脉的端－端吻合。远端吻合位于瘤体远端的髂总动脉分杈出处。人工血管的左支通过完整的左髂总动脉瘤壁。（C）剩余的动脉瘤壁在人工血管上方被关闭，后腹膜被重新缝合，防止人工血管侵蚀上方的肠管。
在肝素的适当混合、必需设备的有效性以及缝合的必需时间内，手术室人员检查和确认人工血管材料。选择大小合适的管型或分叉型的人工血管。根据术中目测或测量肾下主动脉颈的内径来确定血管内移植物的直径大小。拇指法则就是当动脉内径在两种人工血管直径大小之间时，应选择较小直径的人工血管，这是因为动脉被切断后，动脉内径将会变小，在近端吻合处多余的人工血管材料非常难于纠正，反之则要简单一些。多种人工血管可以使用。尽管不同公司代表存在争议，但他们都没有提出明显长处，选择不同的血管内移植物主要根据外科医生的偏好，如易于操作、花费、有效性及预凝血需要。远端血管钳的放置位置在髂内、髂外或髂总动脉根据动脉瘤远端位置以及血管的特征。有时候髂动脉被钙化，以至于由于损伤血管的潜在危险造成钳夹血管钳不安全。在这种情况下通过切除动脉瘤后腔内放置血栓栓子切除术导管气囊进行血管控制。动脉远端钳夹后再钳夹近端。近端钳夹紧贴肾动脉开口下以便人工血管与近端肾下主动脉的吻合。肾下主动脉的长度应足够长，以使吻合没有困难。然而应避免长肾下动脉袖套，由于它随时间可演变为动脉瘤。在切断腹主动脉时可使用纵向或横向动脉钳，由于使用横向动脉钳可简化吻合，故一般多用横向钳夹。然后腹主动脉被纵向切开，一直延续到右髂总动脉。应保护腹主动脉远端和右髂总动脉近端上方的自主神经，以防止影响患者的性功能。这可以通过在过瘤体的左髂总动脉横向切开以及将人工血管的分枝置入剩余瘤壁。取出主动脉内的腔内血栓及脱落血栓碎片，结扎缝合控制来自腰动脉的出血。据报道约25%的病人主动脉腔内有动脉粥样斑块，虽然这并没有与血管内移植物的长期影响相联系。在准备行近端吻合的平面处完全横断肾动脉水平下的腹主动脉，或不切断腹主动脉的后壁。完全横断腹主动脉便于近端吻合，而不切断腹主动脉的后壁可加固吻合口，相当于提供自体纱布防止吻合口的渗漏。近端吻合为血管内移植物与肾下腹主动脉的端－端吻合，吻合使用3-0单股不可吸收线连续缝合，并用5-0单股不可吸收线修补连续缝合的漏洞，或用补强垫修补漏洞。远端吻合根据动脉瘤的解剖位置可在主动脉分杈处、髂总动脉或髂动脉分杈处，在髂总动脉吻合用4-0单股不可吸收线。吻合完成后，在恢复血流前要清除血管腔内脱落的血栓。血流恢复依次到盆腔和下肢肢端。血流首先流入髂内循环，以防止血栓进入下肢。用手压迫与血管内移植物相连的股动脉，以使血流首先流入髂内循环。逐步再灌注远端躯体以防低血压和伴随局部缺血组织再灌注的严重后遗症。再灌注需要外科医生和麻醉医生之间沟通与协调。在再灌注时病人充足的循环血量是必要的，经常延迟再灌注去进行另外的复苏。此外局部缺血组织的再灌注可释放酸性物质、钾以及多种炎性介质进入全身循环，它们都会对机体造成潜在损害。
如果允许进入血管内移植物的体腔或左侧分枝，肠系膜下动脉应重新与血管内移植物相连。Seeger等人报道常规重新置入肠系膜下动脉可降低动脉重建术后结肠缺血坏死及死亡的比例。用Doppler超声监测结肠及下肢的血流信号。在确认它们的血流信号正常后，用鱼精蛋白拮抗肝素。根据鱼精蛋白的功效（1mg鱼精蛋白＝100u肝素）、肝素的初始剂量、当前的凝血时间以及给予肝素后的时间来估算鱼精蛋白的用量。缓慢给予鱼精蛋白以防止血液动力学的异常。最近一项随机、对照试验报告认为血管外科围手术期（包括动脉瘤修补）用鱼精蛋白拮抗肝素的结果并无临床益处。在适当止血以使血管内移植物与内脏之间形成一生理组织层后，用可吸收缝线缝合动脉瘤及其上方后腹膜的切口。然后撤下牵开器，腹腔内的脏器重新放回原解剖位置，将胃管放入胃内，常规逐层关腹。有趣的是有报道说因腹动脉瘤修补行血管重建的病人腹壁疝的发生率高于因血管阻塞行血管重建的病人。
根据腹主动脉瘤的范围及血管阻塞性疾病的程度来决定腹主动脉重建的构型（主动脉－主动脉、主动脉－髂动脉、主动脉－股动脉）。累及髂总动脉的腹主动脉瘤只不过被认为是腹主动脉瘤的延伸和继发症，可被治愈。髂总动脉直径大于2cm可明确被认为是动脉瘤，并且应予置换。通常髂总动脉应被完全更换，远端吻合口在髂动脉分叉处，如果动脉瘤变化是孤立的，那么可以仅更换近端的髂总动脉。反过来说髂总动脉直径小于2cm则可认为是相对良性的自然生长，不需要进行更换。仅仅有一小部分最终发展为动脉瘤而行手术治疗。尽管根据瘤体范围可用管形血管内移植物的病人，其远端腹主动脉在主动脉分叉出常有严重的钙化，以至于使用Y形血管内移植物远端与髂总动脉近端吻合较使用管形血管内移植物远端与钙化的腹主动脉末端吻合简单。对于少部分有伴发动脉瘤及严重血管阻塞疾病的病人，主动脉双侧股动脉人工血分流术人工血管应保留。虽然行主动脉双侧股动脉分流术比行主动脉双侧髂动脉分流术要简单，但从伤口并发症和人工血管感染的观点来看，其危险性非常大。实际上主动脉双侧髂动脉分流术人工血管的感染危险性小于0.5%，而主动脉双侧股动脉分流术人工血管的感染危险性大约为2%。必须牢记最初的手术适应症，选择最佳动脉重建方式（腹主动脉髂动脉瘤行腹主动脉双侧髂动脉分流术，腹主动脉髂动脉阻塞性疾病行腹主动脉双侧股动脉分流术）。无可否认的是对于腹主动脉瘤病人行腹主动脉双侧股动脉分流术是有用的，而对于有严重髂外动脉疾病的病人行腹主动脉双侧髂动脉分流术是无用的。
对于大多数行肾下型腹主动脉瘤修补的病人，术后的治疗是常规的和可预见性的。术后病人直接由手术室转到ICU。大部分病人在手术室拔气管插管或到ICU后很快拔管。一般在ICU住1-2天，全国的平均值为8天。术后早期鼓励病人下床行走（24-48小时）。胃肠减压持续到肠功能恢复。拔除胃管后即可进食，开始进流食。当病人可行走、可规律饮食、胃肠功能恢复正常并且生活可以自理时即可出院。少部分病人转入康复或长期病房。一般出院后临床观察病人2周，然后再观察6个月。另外门诊复查是必须的，因为要根据检查出的任何问题进行处理。直到病人的伤口疼痛缓解，并且不用服用任何止痛药物，才能允许病人开车。而且术后前6个月禁止病人抬10kg以上重量的物体，以减少切口疝的发病率。
                           并发症和预后
腹主动脉瘤的标准开腹修补手术有很高的死亡率及并发症率。在前面的治疗原则一节中已详尽讨论了手术死亡率。简单的说，全国范围内选择性腹主动脉瘤修补术的死亡率大约为4%，但其幅度在个别州低于4%到一些州约10%。虽然并发症的种类已非常清楚，但总体发病率依然不明确。Huber等人最近报道在全国范围内未破裂腹主动脉瘤行修补术的病人中有33%的病人合并各种并发症，它们在出院摘要上为ICD-9术后并发症编码明确。
虽然腹主动脉瘤修补手术的技术复杂性并不特别，但在术中解剖时疏忽损伤腹腔内的结构可导致术中并发症。在术中解剖时小肠、结肠、输尿管以及主要静脉结构（下腔静脉、髂静脉、左肾静脉）特别容易受损伤。在腹主动脉瘤修补时因医生治疗引起的肠损伤是有疑问的。如果在动脉瘤修补前损伤结肠，将修补损伤的结肠，而腹主动脉瘤修补将取消。如果在动脉瘤修补前损伤小肠，虽然决定如何治疗需要临床判断，但很可能依然继续动脉瘤修补。在这种情况下血管内移植物的潜在感染危险是取消动脉瘤修补的主要原因。必须权衡这些利害关系，即小肠内容物是无菌的、一般病人术前行肠道准备、修补动脉瘤的第二套方案以及在动脉瘤修补前存在动脉瘤破裂的小危险。在植入血管内移植物的同时或之后损伤肠管应立即修补损伤处，大量冲洗腹腔以及延长抗生素的使用。输尿管在跨过髂动脉分叉处最容易被损伤。可通过提高对这一解剖区域的认识以及在解剖时紧贴髂总动脉前壁来避免损伤输尿管。由于疏忽引起的静脉损伤的导致大量出血，出血可直接用纱布压迫或缝扎控制。如果需要左肾静脉可被横断。横断位置在接近左肾静脉入腔静脉处，保留性腺、肾上腺以及腰静脉属支，以维持肾脏血液的流出。横断髂动脉或肾下腹主动脉以便分别显露髂静脉或主动脉后的肾静脉。
术中可能会遇到大出血。常规选择性的腹主动脉瘤修补术中一般有中等量的失血，平均输1-2个单位的悬浮红细胞。手术损伤或凝血机制障碍可导致术中过多的失血。鱼精蛋白可以纠正凝血机制障碍导致的失血。病人有大出血以及血小板数低于50,000/gL，将给予输入血小板，病人有凝血机制障碍出血以及血小板数低于100,000/gL，则考虑输入血小板。病人有大出血以及凝血机制试验显示出血时间延长（> 对照值的1.5倍）或凝血机制病出血需要输入新鲜冷冻血浆。出血超过人体全部血容量可以导致稀释性的凝血机制障碍，是出血时间延长。为了防止万一出现的大出血，血库应配置额外的血制品。这需要有额外的血库样本。如果没使用自体血回输，那么应考虑术中使用自体血回输装置。
有报导说腹主动脉瘤修补术后下肢缺血的发生率约为3%。其原因是多方面的，它包括肢体末梢栓塞、血栓症、钳夹损伤以及手术操作失误。动脉瘤的瘤腔里常充满血栓和动脉粥样硬化斑块，这成为巨大栓子形成及微小栓子形成的来源。巨大栓子通常位于大血管的分叉处，微小栓子常位于足趾动脉，并且不幸的是微小栓子不能被机械取出。血栓症可能是由于肝素化不充分、血液的高凝状态或动脉血流不通畅引起。预先计划好上面提到的手术操作步骤可以使局部缺血最小化。特殊的操作包括确定合适的抗凝、选择合适的远端钳夹及吻合的位置、严重钙化血管的腔内管理、撤出钳夹前冲洗血管腔以及按顺序撤出钳夹。如果发现下肢出现缺血，应立即给予进一步的治疗。纠正吻合口缺损。这可能需要重新吻合，吻合位置可在髂总动脉或股动脉原吻合口的远端，应显露股动脉以及血栓取出。如果预计仅需要血栓切除术，可横向切开股动脉，但如果预计为一个分流术，那么行动脉纵向切开。横向的动脉切开术用间断缝合关闭切口，并不照成管腔狭窄；而动脉纵向切开术需要补片修补切口。如果仅用血栓切除术不能恢复足够的流入量，那么就需要在主动脉血管内移植物到股动脉建立一条旁路分流。在充足的流入血量恢复后，如果下肢依然缺血，那么膝下的腘动脉应被显露行栓子切除。动脉纵向切开延长从腘动脉到胫腓骨干，插管到小腿的三支动脉分支。在腘动脉切开用补片关闭后，如果远端肢体的灌注没有恢复，那么应行腘动脉或胫动脉分流。可以预见除动脉重建外，一个复杂的下肢动脉成型会伴随严重的并发症以及会大大增加死亡率。根据下肢的情况及临床判断决定继续腹股沟下分流术。当监测腘动脉的Doppler信号以及足部虽凉但缺血不严重时，取消手术操作、观察一段时间以及肢体保暖等措施是适当的。如果在术后早期没有发现肢体缺血显著改善，那么必须再次手术及明确治疗。
腹主动脉瘤修补术后有很多并发症并不令人意外，这与手术的大小、年龄、病人的一般情况有关。心脏并发症包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及充血性心衰，其发生率达到15%，是很多动脉瘤修补术后的主要致死原因。同样肺炎、延长依赖呼吸机时间（> 48小时）以及ARDS等肺部并发症并不常见，在新近的一组病例中约8%的病人需要延长换气。根据血清肌酐及血尿素氮的升高明确肾功能损害，其发生率约为5%，虽然选择性动脉瘤修补术后需要行血液透析的急性肾功能衰竭非常少见（< 1%）。围手术期间引起肾功能不全的潜在原因是多方面的，包括相对肾毒性、血容量过低、动脉粥样硬化性栓塞以及由于下肢缺血/再灌注损伤所释放的全身炎症介质。术后出血需要再次开腹探查，腹腔内脓肿及腹部伤口并发症是相对较少的并发症，可在所有的腹部手术后出现。
选择性肾下型腹主动脉瘤修补术后报道的缺血性大肠炎的发生率约为2-10%。报道的发生率依靠诊断性的推导及形态（常规乙状结肠镜检查对术后出现症状后的乙状结肠镜检查），而在破裂动脉瘤修补术后缺血性大肠炎的发生率大大增多。破裂动脉瘤修补术后常规结肠镜检查的病人缺血性结肠炎的发生率为24%。虽然各段结肠都有可能发生缺血性结肠炎，但乙状结肠发生率最高。在很多病人中导致不完全复苏、侧支灌注中断或未能更换肠系膜下动脉的原因是灌注血流过少。术后早期病人常出现血性腹泻。然而有血小板减少症、多器官功能不良、进行性加重的腹痛/腹膜炎以及生长衰竭的病人在没有血性腹泻时诊断要慎重考虑。通过内窥镜检查明确诊断。仅行乙状结肠镜检查就足够了，但最好是进行全结肠检查。根据内窥镜检查所见及临床定位决定治疗。内窥镜检查所见从粘膜缺血和粘膜下水肿到坏疽穿孔。不幸的是从弥漫性粘膜缺血中分辨出坏疽穿孔常常是困难的。有粘膜缺血的病人可通过禁食使肠道休息、广谱抗菌素、全胃肠外营养以及内窥镜检查来治疗。虽然有一部分病人会发展为结肠狭窄，但是很多这种病人可自然恢复而不遗留长期后遗症。有坏疽性结肠穿孔的病人应开腹行病变肠管切除，近端结肠造口，远端结肠行Hartmann手术将断端闭合。术后应予广谱抗菌素及胃肠外营养。据报道坏疽穿孔病人的死亡率约为85%。可通过保持髂内动脉血流通畅、常规灌注肠系膜下动脉以及避免切断结肠的侧支循环来防止这种不利情况的发生。
肾下型腹主动脉瘤标准修补术后的另外几个胃肠道并发症是相对共有的。所有病人都有可能发生术后肠梗阻。通常术后3-5天胃肠道功能可恢复，然后可拔除胃管进食。虽然通常不需要另外特殊治疗，但一部分病人的肠梗阻可超过这段时间。可予病人持续胃肠减压、尽可能减少止痛药的使用、保持电解质平衡以及鼓励病人下床活动。动脉瘤修补术后可发生结石性或非结石性胆囊炎。既往报道的术后胆囊炎的死亡率是有统计学意义的，故鼓励行动脉瘤修补与胆囊切除联合手术。虽然联合手术是安全的，并不增加血管内移植物感染的危险，但是术后病人可能残留小结石或者有慢性胆囊炎的症状。腹主动脉瘤修补术后可发生胰腺炎，虽然根据手术期间处理胰腺的程度而言，胰腺炎的发生率非常低。在这种情况下可保守治疗胰腺炎，包括胃肠道休息、胃肠外营养以及连续影像学检查。
报道主动脉髂动脉重建术后男性性功能障碍的发生率为5-18%。其损伤机理包括盆腔灌注中断以及腹主动脉远端与髂总动脉近端上方的自主神经损伤。损伤这些自主神经可干扰膀胱括约肌的内在机能，并导致逆行射精。在行动脉瘤修补时应谨慎操作，保持盆腔灌注，避免损伤自主神经，以防止这些并发症的发生。术前向病人交代这些可能的并发症是必要的。
肾下型腹主动脉瘤修补术后截瘫的发生率为0.25%。其内在机理包括脊髓动脉血栓栓塞以及提供脊髓血供的低位Adamkiewicz动脉的中断或降低同向髂内动脉血流。术后截瘫是不可逆的损伤，应通过保持适当的同向盆腔灌注使其损伤最小。
标准选择性肾下型腹主动脉瘤修补术后长期疗效一般较好。虽然缺乏与年龄匹配的对照，但动脉瘤修补术后长期生存率被不断提高。报告的1，3，5年的生存率分别为90%,65%,40%，心血管疾病是死亡的主要原因。当然这些报告强调改善危险因素以及术后长期进一步继续正确治疗的重要性。血管内移植物伴发长期并发症，其发生率约为9%。Y型血管内移植物有较高的并发症率（13%），而管型血管内移植物并发症率为5%。它们的并发症包括：感染、腹主动脉肠瘘、血栓症以及假性动脉瘤形成。5%-15%的病人在髂动脉或血管内移植物上方的主动脉上有足够大小应予处理的额外动脉瘤。应建议病人术后5年行主动脉及髂动脉CT以检查血管内移植物并发症以及另外的动脉瘤。此外植入血管内移植物的病人在行侵入性检查及治疗前都应预防性使用抗菌素，这包括结肠镜检查和拔牙。
              完整未破裂腹主动脉瘤的血管内修补术
技术
如上文强调的一样，腹主动脉瘤血管内修补的术前准备与标准开腹手术一样，以备血管内修补失败以及并发症的发生。幸运的是中转开腹相对较少，根据近来的试验报道中转的比率少于5%。然而应强调使用最新可利用的装置对腹主动脉瘤进行血管内修补是一项外科手术，用开腹手术技术可非常容易的做这一手术。在手术室必需有额外的影像设备，包括有数字动脉造影功能的荧光屏。利润驱使以及实践形式的改变促使内科医生（放射科医生、心内科医生）而不是外科医生扩展他们的治疗范围，其中包括修补内动脉瘤修补术。这种对于传统外科领域的侵犯将随着为进行血管内修补的传送系统的推广而进一步增加。然而仅用插管技术不足以植入血管内移植物。插管的内科医生能准确、快速地处理并发症，如果需要可以由血管内修补转为开腹手术，他们熟知修补的指证及腹主动脉瘤的自然演变进程。
当前两种可得到的血管内移植物在外形有所不同（图86.7）。AneuRx装置由一个聚酯移植物构成，其外形由一层镍钛诺支撑构成。分叉型的血管内移植物由两部分组成。其主要成分由移植物的体部及两个不同长度的分支组成。另一个组成成分或置入髂动脉的分支作为移植物短支的补充。自主扩张的镍钛诺支撑的放射力使得血管内移植物的远、近端容易附着在动脉壁上。另外的腹主动脉和髂动脉袖套便于调整血管内移植物的位置以及纠正血管内漏。Ancure装置既有管型的也有分叉型的。它由一个聚酯移植物构成，在其远、近端都有环绕移植物一圈的钩子以便使移植物附着在动脉壁上，但它并没有骨架支撑。
图86.7 FDA批准的用于肾下型腹主动脉瘤修补的血管内移植物。（A）AneuRx。展示了单独的组件及组件组合在一起的图像。注意它的支撑及分叉系统，包括髂动脉支、主动脉伸展袖套及髂动脉伸展袖套。（B）Ancure。注意其近、远端的固定钩。
血管内移植物的大小根据动脉瘤和其临近动脉的解剖构型而定，应在术前测量好动脉瘤及其临近动脉的大小，以确保术中使用合适的移植物。每一个血管内移植物都是根据每一个病人的不同情况而定制。制造厂商的加工单确定血管内移植物适用于动脉瘤的血管内修补以及有助于选择合适大小的血管内移植物。必须准确测量肾下腹主动脉袖套、动脉瘤及髂动脉的直径和长度，以及主动脉分叉到髂动脉终点的距离。简要来说，选择血管内移植物的近端直径要超过主动脉袖套及髂动脉的10-20%。移植物的髂动脉分支的长度与主动脉袖套、腹主动脉瘤及主动脉分叉到髂动脉终点的长度相同。现在制造厂商在制作血管内移植物前必须根据病人的影像学检查来确定选择合适大小的移植物。以后随着经验的积累，预计可放宽制作的要求。
两种已获批准的血管内移植物的置入技术有一定的特异性。目前制造厂商都要求从事血管内修补的医生按照已被认可的操作方法来进行修补手术。通过置入分支型Ancure移植物图解血管内修补的一般方法（图86.8）。简单来说，暴露双侧的股动脉。用测量导管进行动脉造影显示肾动脉及髂动脉，并在肾动脉开口及主动脉分叉处放置标志物。通过两侧的股动脉插入套管，在选择放置移植物的对侧套管置入勒除器。用于置入分支型移植物对侧分支的导丝通过同侧套管被置入，被对侧的勒除器套住，通过对侧的套管退出。血管内移植物的传输系统通过同侧的套管向前传递，直到移植物下端的附着系统置于腹主动脉的分叉处。打开移植物上的保护膜，退出移植物。同时将导丝退至相应髂动脉的移植物对侧分支内。将近端附着钩置于肾动脉开口的标志物处，展开，并用移植物传输系统内的主动脉气囊加固。将移植物的对侧髂动脉分支置于适当的位置，展开并固定好附着钩。同法放置同侧的髂动脉分支。在放置好动脉内的导丝以确保置入移植物的通道后撤出移植物的传输系统。用气囊扩张血管后，将移植物的髂动脉分支完全展开。置入移植物后行动脉造影以确认移植物的位置是否合适以及排除移植物腔外有反向血流。在手术完成前必须通过动脉造影来检测血管内漏。AneuRx移植物的置入与Ancure移植物的置入一样。然而，插入要求导管插入移植物的分叉部的短臂，在短臂内用其近端面固定展开移植物的髂动脉分支。
血管内修补术后的治疗比标准开腹手术要简单，恢复时间短。在行血管内修补手术的早期，与标准开腹修补手术一样，病人术后从手术室转入ICU，最后转入普通病房。然而随着经验的积累，血管内修补术后的治疗已被简化。很多病人术后从手术室转入恢复室或普通病房，术后第2或3天出院。偶尔会有一个病人术后入ICU观察，但这通常是因为潜在的内科疾病而不是手术本身的原因。可在术后当天晚间或术后第一天早期进食，并鼓励病人早期下床活动。腹股沟区的切口不需要特殊治疗。病人出院前应检查CT及腹部平片，以确定血管内移植物的位置，消除血管内漏的存在，为以后的检查提供参考。
图86.8. 用Ancure移植物行腹主动脉瘤修补的手术步骤。（A）在显露股动脉及插入套管后，在动脉造影指引下，移植物被置入动脉瘤内。（B）依靠主动脉气囊扩张，通过将移植物近端附着钩固定在肾动脉开口下主动脉壁上固定移植物。（C）在放置好移植物的髂动脉支后，移植物的远端附着点同样被固定。动脉造影确认移植物的位置及消除动脉瘤。
并发症及预后
血管内修补术后的死亡率及并发症率与上文所述的标准开腹修补相同。用AneuRx装置行血管内修补的病人，其第二阶段临床试验围手术期死亡率为2.6％，与开腹手术并无很大差别。在标准修补手术中发生的所有并发症也都可以发生在血管内修补术中。然而不同并发症的相对发生率有显著差异，血管内修补的固有并发症已被确定。而且血管内修补的固有并发症可以发生在术后的任何时期，已经有报道说其每年的发生率为10％。血管内修补术后并发症的潜在可能性使得术后监测动脉瘤的大小变化、检查血管内漏以及评估血管内移植物的稳定性和结构成为必需。合理的检查步骤为术后即刻、3、6、12个月的CT及腹部平片。一年以后为每6个月一次CT及腹部平片。
血管内修补所采用的将导管插入动脉腔可引起多种可能的并发症。股动脉、髂外及髂总动脉、腹主动脉的狭窄、钙化或锐性成角及弯曲可阻碍移植物传输系统的进入。分叉型的AneuRx移植物要求髂动脉能通过21号导管（直径约为7mm），对侧髂分支的内径必需足够能通过16号导管。Ancure移植物相对较大，其套管外径相当于21号导管。可给传输系统上润滑油或通过对侧髂动脉将套管插入。动脉狭窄可通过手术中或术后动脉造影中使用动脉气囊扩张成形来纠正。可在腹膜后显露、插入需置入移植物的髂动脉、连续扩张或使用一个臂状股动脉导丝退出移植物的传输系统后用手牵拉动脉来克服动脉成角及弯曲造成置入移植物的困难。动脉套管的插入需要使用适度的力量。暴力可导致血管的损伤及穿孔。穿孔有由于出血导致的血流动力学改变的迹象。可通过动脉造影及用气囊导管血管内控制出血来确定诊断。各种血管内修补都有可能使用这个装置，包括展开移植物、延长移植物的组件等等。但是急诊开腹手术及中转开腹手术由最安全和被推荐的治疗组成。在套管插入动脉时，由于指示错误或暴力作用可导致髂动脉或腹主动脉壁在腔内被切开。通常通过联合动脉气囊扩张成形、动脉成形/用移植物对吻合进行内支撑及置入移植物，用套管插入“真正的”血管腔以及重建血管的完整性来纠正穿孔。重建失败则需要建立另外的血流分流术或中转行开腹修补手术建立主动脉－股动脉分流术。
移植物的展开可带来与移植物传输系统或移植物放置位置不当所带来的机械性问题。许多机械性问题已被描述，随着血管内移植物的广泛应用以及新的移植物的推出，这些机械性问题很可能会增加。很多机械性问题是移植物特异性的，与必需的事件及操作的实际结果相联系。可从制造商处得到解决问题的指导方针和特别建议。按照主动脉和髂动脉走形设计的AneuRx移植物组件更适合治疗需要。可通过插入另一个覆有移植片的移植物或中转开腹来纠正移植物近端的放置低于其应放置的位置。而试图重新置入移植物并不会成功。同样AneuRx移植物的对侧髂动脉支置入过低可通过置入一个髂动脉延伸臂来纠正。为防止损伤主动脉本身，必需对最后的治疗进行练习。如上所述，已有放置血管内移植物超过肾动脉开口平面的报道，在37个病人中造成2个肾脏的损失以及另外2个肾动脉梗塞。置入血管内移植物可超过一侧髂内动脉，而对侧髂内动脉必需无病变并且没有阻塞，阻塞双侧髂内动脉或阻塞一侧髂内动脉而对侧髂内动脉存在病变会造成盆腔局部缺血，需要中转开腹手术。
如上所述，腹主动脉瘤行血管内修补手术置入血管内移植物并发血管内漏或不完全阻塞约为25％。置入移植物后约有2/3的血管内漏被发现，其中约有37％的血管内漏持续存在（81）。虽然统计数据不完全以及并没有得到统一的意见，但治疗视血管内漏的发生时间及发生机制而定（Ⅰ型，附着点；Ⅱ型，侧支循环；Ⅲ型，移植物撕裂或移植物组件分界面；Ⅳ型，贯穿移植物）。绝大部分早期血管内漏可自然闭合，可能并不需要治疗（82）。然而这有益于监测血管内漏，一直到血管内漏治愈。Karch等人（137）提议术后2周、1个月、3个月行影像学检查，或直到血管内漏治愈。对于早期血管内漏使用保守治疗来说，Ⅰ型或Ⅲ型血管内漏行保守治疗可能会有异议。根据动脉瘤生长发展以及动脉瘤破裂的危险，很明显这些血管内漏是令人不安的，不管是早期还是晚期这些血管内漏都应该被纠正。所有早期及晚期血管内漏多应行动脉造影评估及治疗，可根据血管内漏的机制选择特异性治疗。可通过使用气囊扩张动脉成形或在动脉与移植物之间置入一个可膨胀袖套来纠正Ⅰ型血管内漏（图86.9A）。如果这些方法不能成功，特别是如果动脉瘤是有症状的或动脉瘤已经增大，病人则要行开腹手术修补。由持续侧支循环导致的Ⅱ型血管内漏（图86.9B）可通过动脉造影栓塞来治疗。已经有报道说：根据动脉瘤破裂危险以及如果仅在动脉瘤进行性增大或出现临床症状应行治疗，持续的Ⅱ型血管内漏并不令人担心（138,139）。Ⅲ型血管内漏的治疗与Ⅰ型相同，很多作者认为Ⅲ型血管内漏是Ⅰ型血管内漏的变异。通过置入一个血管内移植物组件在移植物之间或经过撕裂处的搭桥来治疗Ⅰ、Ⅲ型血管内漏，对于那些再次血管内修补失败的病人要中转行开腹手术。Ⅳ型血管内漏是可复原的、自限性的，不需要进行治疗。Ⅳ型血管内漏被认为在最初放置血管内移植物后行动脉造影时表现为弥漫性溢出的“红色”。这描述了一个排除的诊断，使得更令人担心的Ⅰ型血管内漏被排除。
图86.9.（A）一张动脉造影片显示Ⅰ型血管内漏。在移植物的近端附着处可看见血管内移植物外有造影剂溢出。（B）一张彩色多普勒超声图显示Ⅱ型血管内漏，未闭塞的腰动脉提供给动脉瘤体血供。（多普勒图片承蒙Bonnie L. Johnson, R.D.M.S., R.V.T., F.S.V.T., Stanford University Medical Center, Stanford, CA.的允许）
根据动脉瘤的结构，血管内修补术后最理想的结果是使动脉瘤恢复原来动脉的形态。但动脉瘤不会恢复至原来的形态，根据动脉瘤的长期稳定性及破裂的危险，关注那些常规影像学检查发现的进行性增大的、没有明确的血管内漏的动脉瘤。Baum等人（140）报告血管内修补术后在没有血管内漏情况下动脉瘤腔内可能存在系统动脉压。此外，应强调没有血管内漏并不能确保血管内修补的长期安全。进行性增大的腹主动脉瘤都需要进一步检查。如果常规检查未检查出血管内漏，应建议病人行动脉造影检查去发现一个可被纠正的问题的存在。按照上文所述，被确认的血管内漏应予纠正。如果在腹主动脉瘤进行性增大中没有发现血管内漏或明确的原因，应对病人行开腹手术修补。对于血管内修补术后腹主动脉瘤没有恢复动脉原状且瘤体大小保持稳定的病人，其最佳治疗并不明确。对于明确的晚期血管内漏的纠正，常规CT或多普勒超声可能是合适的。对于动脉瘤进行性增大，通过动脉造影检查隐蔽的血管内漏，如果必须则行中转开腹手术修补。然而，血管内修补术后瘤体大小保持固定的动脉瘤伴随一个小的但很危险的破裂危险，介于动脉瘤进行性增大与动脉瘤恢复动脉原状的危险之间，这是较好的结果。
许多移植物特异性的并发症已被确认，这包括移植物破裂、移植物表面织物撕裂以及移植物的扭曲。这些并发症将会随着新的移植物运用而增加。它们可出现在术后的任何时期，这就证明了上文所述的长期随诊检查的正确性。所有移植物潜在相关并发症及其治疗的广泛讨论已超出了本章的范围。令人不安的是伴随着腹主动脉瘤的消退，会出现血管内移植物支撑的血管外形的重要构象改变，导致移植物分支的栓塞，以及移植物远端附着处的断裂（141）。
如上文所述，根据传统开腹修补手术的预后生统计的生存率、动脉瘤破裂率及移植物并发症率，腹主动脉瘤血管内修补术后的长期预后依然不明确。英国近期关于腹主动脉瘤血管内修补的统计报告显示血管内漏2年生存率为60%（136）。虽然从这个报告看其疗效不如开腹修补手术，但由于大部分行血管内修补的病人认为他们并不适合行传统开腹手术，故直接比较是不恰当的。
                   破裂腹主动脉瘤的标准修补术
破裂腹主动脉瘤病人的手术方法与标准手术方法一样，尽管其中有几点值得进一步商榷。目前已经有破裂腹主动脉瘤行血管内修补成功的报道，但现在血管内修补并不是破裂腹主动脉瘤的标准治疗方法（142）。幸运的是破裂的腹主动脉瘤并不常见，但是以快速、系统的方式理解腹主动脉瘤破裂的病理生理过程以及处理方法是重要的。手术修补是唯一的治疗方法，在破裂腹主动脉瘤的近端阻断主动脉是防止更多出血的唯一方式。
病人一旦被诊断为腹主动脉瘤破裂，应立即将病人送入手术室急诊手术修补。不必完成术前评估以及避免行盆腔CT，以免耽误治疗。不幸的是诊断出破裂腹主动脉瘤的医院并不一定有可立即使用的手术室。或者将病人转至一家有可立即使用手术室的医院，或者动员本地区的医疗资源。应根据将病人最快送至手术室的时间来决定病人是转院还是就地治疗。当病人在送往手术室的路上时，应立即通知手术室及麻醉师病人的诊断。手术室立即打开手术包，调高手术室的温度，安置好保持病人体温的辅助测量设备，将术中自体血回输设备准备好。并通知血库，让血库送6单位血液到手术室。如果没有得到交叉配血的标本，血库送的血液为O型血或特异性血型。而且还要求血库快速配制另外的红细胞、冷冻血浆以及血小板。在气管插管和麻醉诱导前，病人应行术前准备。同时手术医生及其助手刷手、穿手术衣，在麻醉诱导时准备开始手术。麻醉诱导后由于血管扩张药物的作用，腹主动脉瘤破裂的病人常常会出现低血压。
手术选择腹部正中切口，以利于获得腹腔上主动脉阻断。这便于直接切开肝胃韧带以及膈脚与包绕腹主动脉的组织。包绕腹主动脉的组织有些坚韧，解剖切开时需要适中的力量。用手指捏住腹主动脉或用纱布向椎体方向填压出血处可获得血管阻断。最后用动脉钳钳夹主动脉控制出血，沿臂、手、手指的引导阻塞主动脉。在止血时应防止损伤食管。由于腹主动脉瘤破裂的病人有低血压，缺乏经验的手术医生会将食道当成主动脉。食道内有胃管而主动脉有博动，这可以将主动脉与食道区分开来。通过许多其他的方法也能获得主动脉的阻断：开胸阻断降主动脉，用Foley气囊血管内阻断肾动脉水平下的主动脉，通过腹膜外径路行腹膜上主动脉阻断以及从股动脉插入主动脉气囊导管行血管内阻断。由于这些方法有助于处理各种不同的临床情况，故血管外科医生熟悉这些不同的处理方法，但是对于肾下型腹主动脉瘤破裂的腹膜上主动脉阻断建议使用腹部正中切口。在获得腹膜上主动脉阻断后，解剖肾动脉水平下的主动脉，并在肾动脉水平下阻断主动脉。动脉瘤破裂形成的血肿方便解剖推开正常组织层。然而正常组织并不容易辨认，术中注意不要损伤主动脉周围的静脉，特别是左肾静脉。在阻断肾动脉水平下的主动脉后，撤下腹膜上的主动脉钳，以恢复内脏血流。这就要求手术步骤必须与麻醉医生协同，应建议如果需要，在合适位置上撤下的腹膜上主动脉钳便于重新使用。根据髂动脉的特征可用血管钳钳夹或血管内气囊阻塞来阻断远端动脉。
在阻断血管的远、近端后，倘若病人健康情况良好且阻断时间短，那么病人应予肝素化治疗。然而在很多情况下都有可能决定给予病人抗凝治疗，这些情况包括大量失血、存在凝血病性出血、体温以及血液动力学情况。抗凝治疗可减少血栓形成的并发症，但它会加重凝血病性出血。在完成远端血管吻合前，取栓导管通过髂动脉将血栓和动脉粥样硬化碎片取出。为减少病人术后结肠缺血的危险，应建议将导管插入肠系膜下动脉。在证实远侧肢端末梢血液循环无异常后，可用鱼精蛋白拮抗肝素的作用。如果注意到有凝血性出血的迹象，应考虑给予新鲜冷冻血浆或血小板，或者两者都给。
破裂型腹主动脉瘤修补术后的恢复过程较选择性腹主动脉瘤修补更为复杂，且恢复时间更长（143-147）。住ICU及住院时间远远超过选择性腹主动脉瘤修补的病人。同样死亡率及并发症率也大大增加。如上所述，破裂型腹主动脉瘤病人手术死亡率约为50%（5）。虽然破裂型动脉瘤术后总体并发症率高于选择性动脉瘤，但其并发症的种类是一样的。可预见的是，虽然两者术后的生活质量相差不多，但是相对于行选择性腹主动脉瘤修补的病人的长期生存率，破裂型腹主动脉瘤修补术后的长期生存率是下降的。
附加内容
孤立的髂动脉瘤
孤立的髂动脉瘤非常少见，报道的发生率从尸检的0.03%到研究机构的2.2%（149）。髂动脉瘤约有70%发生在髂总动脉，余下的发生在髂内动脉（150）。动脉瘤累及髂外动脉，不管是与髂总动脉瘤同时存在或髂外动脉瘤单独存在，都是及其罕见的。孤立的髂动脉瘤与伴随腹主动脉瘤的髂动脉瘤能够区别开。在腹主动脉瘤中同时累及腹主动脉和髂总动脉的动脉瘤约为10%-20%（6,7）；因此这种动脉瘤被当做一类疾病过程并有相应的治疗方法。
由于髂动脉瘤的发病率低，故其病情进展不明。其临床危险因素与腹主动脉瘤相同，在中年人中较多发生。与腹主动脉瘤病人不同，大部分髂动脉瘤病人都有临床症状（151）。这些症状由动脉瘤破裂或动脉瘤对临近组织的压迫而产生，临近组织为肠管、输尿管、髂静脉及神经。髂动脉瘤破裂的病人的临床表现与腹主动脉瘤破裂的相同，为区别有泌尿生殖系症状的病人，其尿液分析及睾丸检查是正常的。CT是确诊孤立的髂动脉瘤的最佳检查。由于髂动脉走形于盆底，其上有肠管覆盖，故使超声的使用受限。在行直肠指诊或妇科检查时，偶尔可触及大的髂动脉瘤，髂动脉瘤破裂可出现会阴部淤斑。
无症状、孤立的髂动脉瘤的治疗原则与腹主动脉瘤一样，在动脉瘤破裂的危险大于手术危险时应行手术修补。由于孤立的髂动脉瘤的病程进展并不明确，故瘤体达到多大时行手术修补并不清楚。虽然小于3cm的动脉瘤很少破裂，但已有小于2cm的动脉瘤破裂的报道（149）。一般建议低危且直径大于3cm的孤立髂动脉瘤（髂总或髂内）病人行手术修补。
孤立的髂动脉瘤的治疗或修补视动脉瘤累及的特异性的血管以及动脉瘤的范围而定。髂总动脉瘤的修补与肾下型腹主动脉瘤一样，倘若可利用近端动脉瘤颈，那么可置入一人造移植物治疗。不幸的是由于髂总动脉瘤的生长常常延伸到主动脉分叉处，故这不是典型髂动脉瘤。这种动脉瘤行开腹修补要求使用分叉型移植物，将其近端与肾动脉水平下的腹主动脉相吻合。在行腹主动脉瘤修补时，由于肾动脉水平下的腹主动脉继发动脉瘤变性的可能性，应建议在肾动脉下直接行近端吻合。远端吻合可在无病变的髂总动脉上进行，尽管动脉瘤经常累及到主动脉分叉处，故在此平面上行吻合是必然的。腔内血管外科技术在孤立髂总动脉瘤治疗中的作用尚待详细说明。其可能的治疗选择与开腹修补一样，如果使用管型移植物仅解剖出髂总动脉，如果使用分叉型移植物则需解剖整个腹主动脉及髂动脉。在早期讨论时，如果髂总动脉瘤延伸到髂动脉分叉处，关于腔内血管修补手术需要关注去保护髂内动脉的起始部。虽然有报道说结扎一侧甚至双侧髂内动脉是安全的，但在决定结扎前应检查病人的盆腔血液循环，并向病人说明可能的并发症。
可用开腹手术或腔内血管手术行髂内动脉瘤切除。由于髂内动脉瘤常累及髂总动脉的分叉处，而且髂内动脉分出数支小的盆腔分支而呈树枝状，故髂内动脉瘤不适宜置入移植物。标准开腹手术在髂总动脉的远端及髂内动脉的近端阻断血管。通过切开动脉瘤壁后打开髂内动脉，在血管内缝合髂内动脉的分支。近端髂内动脉可在其起始部缝扎，在髂总动脉分叉处的缺损可用一补片修补。也可以用血管栓塞的方法来治疗髂内动脉瘤，血管栓塞可使不锈钢线圈和明胶海绵。然而，如果髂内动脉瘤累及到髂总动脉的分叉处，那么栓塞的方法是无效的，因为其广泛的基底部，故不能完全消除动脉瘤，而且栓塞物有可能造成下肢血管的栓塞。
在通过血管内栓塞双侧髂内动脉治疗双侧髂内动脉瘤上，同样注意盆腔缺血的问题。治疗选择应将盆腔组织缺血的可能性降至最小，方法包括仅治疗最大的动脉瘤、建立髂内动脉旁路分流、如果行髂内动脉栓塞则用肠系膜下动脉增加盆腔血供以及在盆腔侧支循环建立后栓塞双侧髂内动脉。
                            炎症性腹主动脉瘤
炎症性腹主动脉瘤约占所有腹主动脉瘤的5%（152）。它表现为肾动脉水平下腹主动脉的前壁和侧壁的慢性炎症性反应，但不累及腹主动脉后壁。炎症性反应由密集细胞侵润构成，在术中可见到炎症性腹主动脉瘤呈白色、闪亮外观。炎症导致动脉壁增厚，内、外径的差别在1-5cm之间。炎症过程的原因依然不清楚，但它可能是自身免疫性现象。
炎症性腹主动脉瘤病人多为男性，临床常表现背部或腹部疼痛的症状。炎症性腹主动脉瘤的三联征为搏动性腹部肿物、腹痛及血沉增快。通过腹部超声或CT可明确炎症性腹主动脉瘤的诊断。超声发现腹主动脉的前壁及侧壁增厚，超声回波少。CT所见是典型的，动脉壁增厚、密度增强。没有经验的读片医生会将炎症性腹主动脉瘤的CT所见与腹主动脉瘤破裂相混淆。在炎症过程中，当输尿管受累时经常可在CT上看到肾盂积水且输尿管向中间移位，而在非炎症性腹主动脉瘤中常见到输尿管向侧方移位。
炎症性腹主动脉瘤的治疗与常见的、非炎症性腹主动脉瘤的治疗一样，预后相差不多。
然而几个技术上的分歧值得商榷。推荐动脉瘤直径≥5cm的低危病人及动脉瘤直径≥6cm的高危病人行选择性手术修补。已有推荐行皮质类固醇非手术治疗（153cm）。可是这种治疗的作用尚不明确，故不宜推荐。另外由于炎症性腹主动脉瘤的瘤壁增厚，由此认为炎症性腹主动脉瘤的破裂危险小于非炎症性腹主动脉瘤。然而这是不对的，病人不应该被炎症性腹主动脉瘤的安全假象所麻痹。应注意大部分破裂的腹主动脉瘤是在后壁或侧后壁破裂的，而炎症性腹主动脉瘤的后壁没有增厚。在开腹手术中可发现炎症性腹主动脉瘤毗邻脏器如十二指肠、结肠、输尿管被炎症累及而与动脉壁紧密粘连。通过腹膜后径路修补可避免损伤这些脏器。经腹径路也可行炎症性腹主动脉瘤修补，这只有在术前没有明确诊断时才采用的方法。由于有副损伤的而可能，不要试图解剖出这些脏器，特别是十二指肠。可在肾动脉水平上或腹腔干上行近端主动脉阻断。作为选择，也可用气囊导管行血管内动脉阻断，尽管这种方法并不吸引人。通常在髂总动脉或髂总动脉分叉处行远端动脉阻断。通过切开动脉瘤壁来移开十二指肠及其他毗邻脏器。切开动脉瘤壁后，在肾动脉开口下的主动脉上行近端吻合。术前放置输尿管导管以便术中辨认输尿管，这有助于并发肾盂积水的病人。尽管血管内修补手术的经验少，但是在炎症性腹主动脉瘤的治疗上，血管内修补的呼声很大（154,155）。行血管内修补炎症性腹主动脉瘤的解剖标准与非炎症性腹主动脉瘤的修补一样。关于血管内修补的主要问题是有关肾动脉开口下主动脉袖套的演变过程。有趣的是开腹手术修补后，大部分炎症性腹主动脉瘤病人受慢性炎症累及的动脉壁和毗邻脏器可以恢复（156）。
近肾型及肾上型腹主动脉瘤
近肾型及肾上型腹主动脉瘤的治疗比肾下型腹主动脉瘤复杂，这反映出近肾型及肾上型腹主动脉瘤手术的并发症率及死亡率高于肾下型腹主动脉瘤（157-159）。近肾型及肾上型腹主动脉瘤的修补手术近端吻合时，由于行近端动脉阻断造成肾脏和内脏的缺血。虽然对于低危病人及仅需要短时间肾动脉上主动脉阻断的近肾型腹主动脉瘤病人，动脉瘤直径≥5cm的传统手术标准可能是合适的，但通常建议动脉瘤直径≥6cm的病人行选择性手术修补。
可通过腹膜后或经腹途径行近肾型及肾上型腹主动脉瘤修补。腹膜后径路提高左肾，避免损伤左肾静脉，简化全部腹主动脉的显露。而且通过切开膈肌及膈脚可显露降主动脉。当然通过腹膜后径路不能显露右肾动脉，而且显露右髂总动脉及其分叉也是困难的。近端吻合可构成象必然的一样用一个大的被覆物把肾动脉和腹腔干的开口合并。如果由于动脉瘤使得肾动脉的开口距离太远，那么右肾动脉的单独成形是必须的，虽然这种病例不常见。经腹膜修补近肾型及肾上型腹主动脉瘤要求显露肾动脉上的腹主动脉。这便于从下面显露右肾静脉，结扎右肾静脉的分支肾上腺、性腺、腰静脉。在腹腔干开口平面的主动脉的前面被致密的神经组织所覆盖，此处神经组织可被切开。切开包绕主动脉侧面的膈脚以便于在此使用主动脉钳。近端吻合的构型动脉瘤的范围以及累及的动脉。近肾型腹主动脉瘤修补可通过创建肾动脉上的主动脉阻断以及在肾动脉开口平面缝合近端吻合。肾上型腹主动脉瘤可通过一个吻合的被覆物合并内脏动脉来行近端吻合，尽管这需要行单独的一侧肾动脉的成形术。
使用血管内修补治疗近肾型及肾上型腹主动脉瘤的作用的意见尚未统一。虽然目前适于修补近肾型腹主动脉瘤的移植物还在试验，但上市的移植物并不适用。如上所述，关于使用血管内移植物特别应关注的是在近端附着处主动脉直径的稳定性以及放置装置通过肾动脉开口对肾功能的影响。
感染性腹主动脉瘤
在腹主动脉瘤中感染性腹主动脉瘤只占很小一部分，在所有行手术修补的腹主动脉瘤病人中少于1%（160）。传统上由真菌引起的动脉瘤被认为是感染性动脉瘤，但这是错误的，导致很大的混淆。一个新的分类方法基于下面的机制将感染性动脉瘤分为四类：（a）真菌性动脉瘤，从心脏流出感染动脉的败血症栓子引起；（b）细菌性动脉炎，细菌感染粥样硬化、非动脉瘤的动脉引起动脉瘤样的病变；（c）被感染的动脉瘤；（d）伴随细菌感染的外伤性、假性动脉瘤（161）。在感染性大动脉瘤中约有80%为通过血源性细菌播散的细菌性动脉炎（162,163）。在动脉瘤感染中约40%为沙门氏菌引起，其余的由链球菌、葡萄球菌、拟杆菌属、亚利桑那菌属、埃希氏菌属和绿脓杆菌引起（161）。
感染性腹主动脉瘤的诊断常常是困难的的，其临床表现是隐袭的。病人可表现为发热、背部和腹部疼痛，或两者均有。体检应注意明确的腹部肿物及存在外周栓子。实验室检查注意白细胞计数升高和血培养阳性，尽管血培养的阳性率为50%（163,164），但血培养阴性不能排除感染性动脉瘤的诊断。CT是最有用的诊断方法，它提示感染性动脉瘤特点包括一主动脉周的肿物、不典型位置的动脉瘤、主动脉周围的液体或气体、腹膜后炎症以及明显的破裂。动脉造影发现在不典型的位置有一囊性或不规则的动脉瘤也提示感染性动脉瘤。
治疗感染性腹主动脉瘤需要在控制动脉瘤破裂时出血、清除感染组织以及恢复内脏和下肢灌注。一旦怀疑感染性动脉瘤的诊断，应立即予病人广谱抗生素，尽管单独抗生素治疗并不足够，手术并不耽搁腹膜后腔的杀菌。怀疑有感染性腹主动脉瘤破裂的病人应通过经腹途径或腹膜后途径急诊探查手术。在动脉阻断后，探查腹膜后腔，术中行革兰氏染色培养。主动脉重建可有几个选择，包括原位移植人工血管、结扎肾下主动脉并行腋－股动脉分流术或用分阶段建立动脉分流术后切除原血管内移植物。根据主动脉的特点、腹膜后腔的炎症程度、机体组织的感染情况以及血液动力学的情况来选择手术方法。如果腹膜后腔的炎症轻，革兰氏染色为阴性，那么用人工血管原位替代感染的动脉瘤是最理想的选择。在很多情况下，二次手术的病人行结扎肾下主动脉同时建立动脉分流术是值得推荐的方法，尽管这是一个主要的手术方式。对于不能耐受一次完成手术的病人，由于血液动力学不稳定以及潜在发病率，在动脉旁路分流和原移植物取出后为原位重新移植血管内移植物的三阶段手术方法应予保留。主要注意在结扎主动脉时残余主动脉的完整性和缝合线断裂或松脱的可能性。清除腹主动脉旁的组织后，吻合用单股不可吸收丝线分两层缝合，一层为水平褥氏缝合，另一层为简单连续缝合。游离网膜根部使网膜紧贴腹主动脉残端，以利于腹膜后炎症的控制以及减少主动脉残端裂开的危险。当术前怀疑为感染性腹主动脉瘤且没有发现动脉瘤破裂征象时，推荐分阶段手术治疗，在开腹探查，切除动脉瘤后行广泛的腹膜后清创，之后行动脉旁路分流。手术通常用2-3天时间，给予病人一段恢复时间。术后应予抗凝治疗防止动脉旁路分流后的血栓。幸运的是在围手术期移植物血栓的发生率是很少的，动脉分流旁路感染的危险仅仅是想像的。累及肾动脉水平上主动脉的真菌性动脉瘤的处理非常困难，但幸运的是这种情况的发生机率很低。使用人工血管移植物原位移植是治疗的唯一选择。结扎肾上腹主动脉后建立肾动脉旁路分流（肝－肾、脾－肾）是一个选择，对于有选择性的病人应予保留。
不管主动脉重建如何，感染性动脉瘤的病人应予长期抗生素及随访。静脉抗生素的使用时间为6周，应根据培养结果选择特异性抗生素。静脉抗生素治疗后应予病人口服抗生素，尽管疗程并未确定。病人应口服抗生素6个月；终身抑制性治疗可能是合适的。另外病人术后应行随诊CT检查，评定腹膜后腔及人工血管移植物的情况。通常术后两周CT复查，以后在术后3个月及6个月时再复查。对于行血管分流术的病人应在以后每6个月复查一次影像学检查，尽管这对于没有腹膜后感染、行血管分流的病人并不合适。
主动脉肠瘘
主动脉肠瘘是主动脉与肠道之间相通。十二指肠位于肾动脉开口上腹主动脉的前面，故其最易与主动脉形成主动脉肠瘘，但主动脉肠瘘可发生在从小肠到大肠的任意部分。原发性主动脉肠瘘由非特异性腹主动脉瘤侵蚀进入肠道造成，它极其少见，尸检报告的发生率为0.04%-0.07%（165）。继发性主动脉肠瘘是由人工血管移植物侵蚀穿透进入肠管引起，其发生率较常见，在行主动脉重建的病人中的发生率为0.1%-2.0%（166）。原发性主动脉肠瘘与继发性主动脉肠瘘的治疗相同。
主动脉肠瘘的诊断较困难，它要求有较高的推断指标。病人常表现为胃肠道出血症状，如呕血或黑便。初期的胃肠道出血常可自愈，被称为“先兆”出血。诊断主动脉肠瘘首先应与出现消化道出血症状的腹主动脉瘤的病人或已行主动脉重建的病人相鉴别，因为如果不治疗这种情况都会出现致命的后果。病人应行上消化道和下消化道的内镜检查，以明确出血的来源。临床怀疑主动脉肠瘘必须与内镜检查医生沟通，以确定十二指肠的第三、四段已被检查。检查有时候会使用儿科结肠镜。内镜检查发现在十二指肠的第三、四段有肠壁腐蚀、附肠壁血栓或活动性出血是令人不安的或诊断为主动脉肠瘘，必须急诊开腹手术。在内镜检查时可发现轻度的十二指肠炎和胃炎，但不能排除主动脉肠瘘的诊断。特别是有30%的主动脉肠瘘病人近端胃十二指肠镜检查正常（167）。如果内镜检查不能确定诊断，可行腹部及盆腔CT检查。CT所见提示主动脉肠瘘通过发现腹膜后的炎症、吻合口假性动脉瘤、肠管与动脉瘤或血管内移植物的紧密相连以及十二指肠第三、四段与主动脉或移植物之间的正常组织层消失。有时候尽管临床怀疑主动脉肠瘘，但内镜和CT都不能做出诊断。这时候建议行剖腹探查以明确诊断，同时进行治疗。在初次探查时，肠管与主动脉粘连提示主动脉肠瘘，在切除前必须行适当的主动脉、髂动脉或血管内移植物远端及近端阻断。直到从腹膜后完全游离出肠管，诊断才能明确。
主动脉肠瘘的治疗要求修补胃十二指肠的缺损，以及修补动脉瘤或感染的移植物，胃十二指肠缺损的修补是简单的，按照标准外科手术原则进行修补。在主动脉肠瘘被分解开后，肠管的瘘口边缘应清创，并用闭合器或缝合线闭合瘘口。有可能需要行病变肠管的切除或肠管的分流改道，尽管后一种情况并不常需要。腹主动脉瘤或人工血管移植物的术中和术后的长期处理与上文所述的感染性腹主动脉瘤一样。当然主动脉肠瘘是一种特异的感染性腹主动脉瘤。人工血管移植物或肾下主动脉的原位替代，切除移植物及动脉分流旁路，原位替代动脉分流旁路以及其后移植物切除都是合理的选择。临床表现常常决定选择何种方法。大部分的病人建议用结扎肾下主动脉并切除移植物以及建立动脉分流旁路的方法。对于老年、体弱、腹膜后炎症轻的病人或有血液动力学不稳定的病人行原位修补是合适的，其结扎肾下主动脉会损伤肾动脉。与感染性腹主动脉瘤一样，病人要维持长期抗凝治疗，进行一系列的影像学检查。
静脉畸形
在主动脉重建时，有时会遇到下腔静脉和肾静脉的畸形。畸形多与髂静脉和下腔静脉的胚胎发育有关。四种临床常见的畸形包括双侧下腔静脉、左侧腔静脉、环主动脉的左肾静脉及主动脉后肾静脉。双侧下腔静脉的发生率为0.2%-3.0%（168），其与肾下主动脉平行，在肾静脉开口平面在主动脉前或后汇合。左侧腔静脉的发生率为0.2%-0.5%（168），其走行于主动脉的左侧，于主动脉平行，而无右侧腔静脉。左侧腔静脉在肾静脉开口平面跨过主动脉，成为肾上型下腔静脉。性腺静脉和肾上腺静脉在右侧直接流入肾静脉，与正常的解剖位置相反。环主动脉的肾静脉的发生率为1.5%-8.7%（168），即为在正常肾静脉平面环绕主动脉一圈的静脉。主动脉后型左肾静脉的发生率为1.2%-2.4%（168），在常见位置左肾静脉走行于主动脉的后方。特别是双侧下腔静脉和左侧腔静脉都伴有其他的静脉畸形，包括环主动脉肾静脉或主动脉后肾静脉。
一般通过术前CT检查可诊断出这些静脉畸形。在术前回顾CT时，辨认腔静脉和左肾静脉是使用智力检测单的一部分。术前行静脉造影来说明静脉畸形的作用依然不明确，尽管连续的CT检查可能是多余的。如果术前的影像学检查未发现这些畸形，那么在术中这些静脉畸形并不容易被发现。在通常的位置或稍下方发现一非常显著的左肾静脉提示左腔静脉的可能，而在肠系膜上动脉开口平面解剖主动脉前面没有发现左肾静脉，则提示主动脉后肾静脉可能。
伴静脉畸形的肾下型腹主动脉瘤的修补手术本质上和标准修补手术一样，虽然前者还需要行另外防止无意损伤的手术步骤。存在双侧下腔静脉或左侧腔静脉时显露肾下瘤颈是非常困难的。然而可通过轻柔解剖和游离静脉结构来充分显露。存在双侧下腔静脉或左侧腔静脉是左腹膜后入路手术的相对禁忌症。在使用近端主动脉钳时，存在环主动脉的肾静脉或主动脉后肾静脉是一潜在的危险。由于解剖主动脉的后面是多余的，故建议使用垂直的主动脉钳。如上文所述，横断主动脉有利于显露主动脉后肾静脉。
肾脏畸形
肾脏的先天性畸形可使腹主动脉瘤修补手术变得复杂。特别是由于肾脏的先天性畸形常伴有多条肾动脉、异常的静脉回流以及移位的输尿管使得术中解剖困难。上泌尿系统的各种先天畸形已被血管外科医生按标准分类（169）。肾脏畸形分为位置畸形和外形和融合畸形，位置畸形包括单纯异位，外形和融合畸形包括马蹄肾、无融合交叉异位肾、融合交叉异位肾。异位肾可位于从盆腔到胸腔的任何位置。常见异位肾为1）盆腔肾，位于骶骨前、主动脉分叉下；2）腰部肾，位于髂窝内骶岬前，髂动脉的前面；3)腹腔肾，位于髂棘上，第二腰椎旁；4)胸腔肾，其位于膈肌上，纵膈后。马蹄肾是通过肾实质或纤维结缔组织将两侧肾脏融合；绝大部分马蹄肾是肾脏下极融合。交叉异位肾是一侧肾脏由原侧移位至对侧，而其输尿管仍位于原侧。有融合及没有融合的交叉异位的多种构型已被描述。
各种类型肾脏畸形的术前检查目的是充分反映肾脏的位置、显示输尿管的走行以及确定肾脏的动脉和静脉系统。很多病人通过行腹、盆腔CT作为术前评估的一部分来简化此目的。对于动脉瘤病人，术前应通过回顾每一张CT片确定肾脏和输尿管的位置及走行，尤其象左肾静脉的走行。有肾脏畸形的病人术前要行动脉造影检查明确肾动脉的位置及数量，动脉造影检查时的延迟显像可显示肾脏的静脉回流以及输尿管的走行。
合并肾脏畸形的病人可安全耐受腹主动脉瘤修补手术；然而，一定要把肾脏畸形纳入手术计划中。根据肾脏的位置、血供、输尿管走行和存在融合决定特殊的手术径路。左腹膜后径路或经腹径路将腹腔内中部内脏转动对手术有很大的帮助，特别是对于马蹄肾的病人。虽然由于对合并马蹄肾的病人行标准经腹径路手术从两肾连接的肾实质处切断可引起大出血和尿漏而不被鼓励，但是目前已有使用这种方法的报道。运用Carrel修补技术可非常迅速地处理经常会遇到的多肾动脉，在完成近端吻合后，将主动脉袖套包括肾动脉开口重新插入主动脉内移植物。
双肾动脉或腹腔动脉闭塞症
在行腹主动脉瘤修补的病人中经常可发现双侧肾动脉或腹腔动脉闭塞症。由于CT为术前主要的影像学检查，而动脉造影是选择性检查，故双侧肾动脉或腹腔动脉闭塞症的实际发生率要高于已知的发生率。伴发双侧肾动脉或腹腔动脉闭塞症的动脉瘤病人的最佳治疗方法并不明确。治疗选择包括只行动脉瘤修补，同时行动脉瘤修补和肾动脉或腹腔动脉的再形成以及分阶段手术修补即先行动脉瘤修补或动脉再形成。分阶段手术修补治疗选择包括开腹手术及血管内修补手术。最佳方法代表手术适应症与伴发手术危险之间的平衡。虽然同时行动脉瘤修补和肾动脉/腹腔动脉再形成是吸引人的，但是它大大增加手术的并发症率及死亡率。
如果受到影响的动脉与动脉瘤关系密切，象肾上型腹主动脉瘤或马蹄肾有多条肾动脉发自肾动脉开口下主动脉，那么应在动脉瘤修补的同时行肾动脉/腹腔动脉再形成。肾下动脉或副肾动脉可成为动脉瘤。在这种情况下，根据肾下动脉或副肾动脉的大小和其灌注的肾组织范围，决定用移植物再置入或旁路移植物行血管再形成。对于直径>2mm的肾下动脉或副肾动脉建议行动脉的再形成，因为其提供较大部分肾脏的血供。如果相信肾动脉或腹腔动脉再形成的常规手术指证，那么可证明联合动脉瘤修补和肾动脉/腹腔动脉再形成是正确的。肾动脉再形成的指证包括严重肾动脉狭窄、高血压控制不佳的病人以及急性进行性肾功能不全、双侧肾动脉狭窄以及足够的肾脏组织的病人。肠系膜动脉再形成的常规手术指证包括慢性肠系膜缺血症状，以及肠系膜上动脉或者三条腹腔动脉中的两条动脉临界狭窄。对于有进行性肾功能不全及有症状的肠系膜缺血的病人行联合手术应谨慎。术前肾功能不全是动脉瘤修补术后肾功能衰竭及死亡的主要危险因素（22,69）。用先行动脉再形成的分期手术方法或直到肾功能衰竭发作时行动脉瘤修补的方法更好。同样，因慢性肠系膜缺血单独行肠系膜动脉再形成手术约有15%的死亡率，并且延长住ICU及住院时间（171-174），由于在动脉瘤修补时引起额外危险和肠系膜缺血的可能性，可在动脉瘤修补前行肠系膜动脉再形成术。对于有动脉瘤合并无症状肾动脉/腹腔动脉病变的病人，其最佳治疗方法依然不清楚。用动脉造影（175）和多普勒超声检查（176）研究病情进展提示严重的肾动脉狭窄是动脉闭塞前的损害，应予治疗。可是近来对行主动脉重建的无症状肾动脉狭窄病人的分析发现，在不行治疗时，肾动脉损害的病情进展是可复原的，仅伴随在抗高血压需求的增加（177）。无症状肠系膜动脉闭塞性损害的病情进展尚不知晓。然而，近来少数报告表明严重无症状肠系膜动脉闭塞症包括三支腹腔动脉都有很高的肠坏死率（178）。
另外并发的腹腔内疾病
腹主动脉瘤以及需手术的另外的腹腔内病变的发现是时常会出现的。在腹主动脉瘤的术前评估或腹主动脉瘤修补术中可发现另一个外科问题；而在手术治疗其他疾病时也可发现腹主动脉瘤。对于这样同时出现的问题，并没有规律可循，总的治疗方法需要一点临床判断力。治疗选择包括两者同时手术治疗或者分期手术治疗，腹主动脉瘤可先行修补或后修补。可根据腹主动脉瘤破裂的危险性、另外疾病的病情发展以及两者同时手术人工血管移植物的感染可能性来确定采用的手术方法。
对于同时有腹主动脉瘤以及另外的腹腔内外科疾病的病人，一般建议首先处理最有生命危险的和最紧迫的疾病。在本章的前面，对于未治疗过的腹主动脉瘤的病情发展已被相当好的阐述，并被详尽的描述，已有报道说较大的腹部外科手术后，将增加动脉瘤破裂危险，胶原酶活动度可能会相应增高（179）。然而，这些关于增加破裂危险的报道是推测的，不会成为决定性的原则。同时存在结肠癌和腹主动脉瘤的治疗是一个进退两难的选择，提供了处理这类问题的一个非常好的例子。Szilgyi等人提出治疗原则如下：（a）在动脉瘤破裂时先行动脉瘤修补手术；（b）在结肠癌伴出血、穿孔或梗阻时先行结肠癌切除；（c）动脉瘤较大而结肠癌较小时先行动脉瘤修补手术；（d）结肠癌较大而动脉瘤较小时先行结肠癌切除。
对于合并有胆石症或慢性胆囊炎症状的腹主动脉瘤病人，同时行腹主动脉瘤修补和胆囊切除术可能是安全的。一些与腹主动脉瘤合并存在的外科疾病同时手术治疗，其安全性已被证实，且没有证实这增加移植物的感染率（181）。在动脉瘤修补后还要行胆囊切除术以及动脉瘤修补术后胆囊炎的并发症率和死亡率证明同时手术是正确的（181）。尽管在文献中并没有一致意见，但对于有慢性胆囊炎症状或胆囊多发小结石的病人，应建议同时行腹主动脉瘤修补和胆囊切除术。不管怎样，在完成动脉瘤修补和关闭腹膜后腔以降低移植物感染的潜在可能性后，才能行胆囊切除术和其他一些可同时进行的手术。除胆囊切除术外，其他与动脉瘤修补同时进行的手术的安全性以及有效性没有详细说明。腹壁疝的修补要求无张力关腹，它被认为是动脉瘤修补的补充而不是一个同期手术。可在动脉瘤修补时腹股沟疝修补，在动脉瘤修补后的时间行腹股沟疝修补的微小危险是否抵消行动脉瘤修补的时行疝修补的所需时间，这并不确定。已有报道认为在行脉瘤切除的同时行阑尾切除术（182）和因Meckel憩室行小肠切除（181）是安全的，尽管行腹主动脉瘤修补的老年组病人伴发疾病的病情发展相对是可恢复的。