腹腔镜胆囊切除术中胆囊床出血原因与处理

中国普外基础与临床杂志 2000年第2期第7卷 短篇报道

作者：王弼　黄建富　黄长玉　沈娟　陈燕凌　陈宏明　卢星榕

单位：福建医科大学附属协和医院普外科　福州　350001

　　【中图分类号】　R657.4＋2　　　【文献标识码】　E

　　【文章编号】　1007-9424(2000)02-0108-01

　　我院自1992年开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，共进行171例，其中发生术中胆囊床出血(出血量超过50 ml) 29例，占17.0%。29例中男11例，女18例，年龄28～73岁，平均42.5岁。病程1～18年，平均6年。慢性胆囊炎伴结石28例(2例合并息肉)，慢性胆囊炎急性发作伴结石1例。LC术中胆囊床出血量为50～100 ml 25例，150～200 ml 2例，超过300 ml 2例(其中1例发生出血性休克)。29例中因胆囊床较粗血管出血11例(变异血管直径为1～4 mm)，其中中转开腹2例(为迷走胆囊动脉出血)，单纯钛夹止血6例，钛夹加电灼止血3例。胆囊床小血管出血8例(直径＜1 mm)，行钛夹止血3例，电灼加明胶海绵止血5例。胆囊床渗血8例，行电灼止血4例，明胶海绵止血4例。胆囊床肝实质损伤出血2例，均电灼加明胶海绵止血。患者均痊愈出院。

　　分析本组病例胆囊床出血原因有： ①胆囊动脉变异。文献报道来自胆囊床的迷走胆囊动脉占1.7%，由于其走行于胆囊颈或体深面，剥离胆囊时在未仔细辨认情况下过度牵拉或直接电灼则可导致动脉损伤出血。本组有2例难控制性出血即属损伤迷走胆囊动脉引起。②腹腔镜下缺乏对胆囊床血管的辨别。腹腔镜下观察胆囊床血管，除非可见到血管搏动外，尚无其它可资鉴别的足够依据。对其未加足够仔细的观察和辨认，即予电灼剥离胆囊易致出血。若胆囊床宽大致密，分离有困难时，则更易于发生。③操作技术原因。若胆囊萎缩深陷于肝实质内或胆囊壁急性炎症水肿明显时，易致电灼头损伤肝实质出血。本组有2例即因此发生肝实质出血。对LC术中发生的胆囊床出血者系变异胆囊动脉出血，应立即中转开腹； 胆囊床血管直径≥1 mm者，若为搏动性出血，应予钛夹加电灼止血，系非搏动性出血或肝实质损伤或胆囊床渗血，可予电灼加明胶海绵止血。■

腹腔镜胆囊切除术中出血的处理对策及预防
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 崔猛胜　　　赵国发
　　腹腔镜胆囊切除术(LC)术中止血主要靠施夹、电灼、镜下结扎及缝扎均较困难，因而发生出血处理较难，常常是中转开腹手术的主要原因之一。作者根据本单位l210例LC手术经验，结合文献对LC术中出血的处理及预防做一讨论，
　1.临床资料:1996年门月-2001年6月，我们共完LCl 210例，70例术中发生较多量出血。男16例，女54例，年龄22-79岁，中位年龄46.7岁。其中胆囊动脉出血38例，胆囊床较多出血16例，Calot血管较多出血7例，胆囊床边缘血管出血7例，胆囊周围粘连组织出血2例。
　2.结果:所有出血病例术中均得到了有效控制，未因出血而中转开腹手术，术后未发生继发出血。无胆管损伤、膈下积液及感染等。
　讨论 l.胆囊动脉出血:胆囊动脉一旦出血，呈搏动性喷射状，出血量较大，此时应迅速用分离钳暂时钳夹出血处，充分显露术野，冲洗吸去积血后，短暂松开分离钳，迸一步确认出血点的准确置后，直视下上钛夹止血。不可在血泊中盲目上钛夹或电凝，以免损伤胆管。如不能有效控制出血，应及时中转开腹手术。为了防止胆囊动脉出血，在解剖Calot三角时应特别注意。由于胆囊动脉大多走形于Calot三角内，因此通常情况下先处理胆囊管。将以钳闭的胆囊管远端向外侧及头端牵引，对脂肪组织稍加分离，便可看清胆囊动脉，然后施夹，电凝切断。强调对胆囊动脉不能“骨骼化”，以免血管太细，组织少，钳闭不牢。若胆囊动脉与胆囊管壁紧密粘连，不必将它们分开，一并钳夹就可，不至发生大出血。对粗大的胆囊管如估计钛夹无法完全夹闭，应先离断胆囊管的一半，
然后，靠近第一钛夹再用一枚钛夹将胆囊管的背侧部分全部夹闭（阶梯式夹闭）。为防止胆囊管及胆囊动脉过短无法上钛夹，游离胆囊管时应从胆囊颈与胆囊管交界处游离，上钛夹时也不要太靠近胆总管。这样一旦发生胆囊管后方胆囊动脉出血，采用分次剪断的方法可预防。
　　2.Calot血管出血：胆囊管由胆囊动脉发出的细小分支——Calot血管供血，一般Calot血管非常细小，术中分离胆囊管时常会将其撕裂而出现少量的渗血，无需特殊处理。但Calot血管比较粗大时在分离胆囊动脉时会发生多量出血。我们以无创伤抓钳将胆囊管和其深面出血的Calot血管一并大块夹住，夹持力度以恰能使出血停止为准，并保持1min左右，效果满意。由于Calot血管非常靠近胆囊管和肝总管，出血时电凝止血很危险。
　　3.胆囊床出血:在分离胆囊床时，尽量留下完整的纤维膜，可避免胆囊床多量渗血。但在合并胆囊炎或萎缩性胆囊炎时，胆囊与肝床紧密粘连着，分离时很难找到界面，易导致纤维膜被撕裂肝实质裸露。这时如要电灼止血往往很困难。我们的方法是用明胶海棉压住出血部位数分钟至十数分钟，出血即可停止、胆囊剥离后对胆囊床地毯式电凝，可防渗血。
　　4.胆囊周围粘连组织出血:胆囊与周围脏器紧密粘连时，应用钝性分离或"撕剥法"分离，若离断的组织较厚实，有时粘连组织断端会发生较多量出血，甚至喷血。这时不可用电凝止血，以防灼伤肠管及胆管。可用分离钳点状夹闭出血点。向上提起的小束粘连组织中不会有粗大肠祥，即使其中有肠祥，细小的钛夹不会完全夹闭口径粗大的肠管，因此钛夹点状夹闭是安全的。在胆囊即将断离肝床之前，夹持胆囊将肝向头侧牵开，仔细检查calot三角、胆囊床及周围粘连组织有无出血。如无出血彻底离断胆囊。对术中处理不满意者应放置肝下间隙引流管。

肝中静脉分支，多经过胆囊床中线。