【讨论】甲状腺手术与喉返神经损伤

欢迎大家就下列问题进行讨论，同时也欢迎大家就此标题提出自己的疑问，我们负责解答：
1.喉返神经损伤的原因以及发生率？
2.如何避免喉返神经损伤？
3.如何治疗喉返神经损伤的治疗？
我先来：
喉返神经损伤发生率
喉返神经损伤是甲状腺手术的最严重的并发症，喉返神经损伤后患者通常会后遗声带瘫痪，将不同程度影响患者的生活质量，严重者会造成患者的病废.尽管现代基础医学和临床医学的迅速进展，相关知识和经验的丰富积累，以及各国学者的不懈努力，术中采用各种预防措施，但甲状腺手术损伤喉返神经的仍时有发生。据近年的文献记载，甲状腺手术喉返神经损伤总发生率：Procaccioante等（2000）报道为1%～6%；Dackiw等（2002）报道为2%~13%；Doikov等（2001）记载的为1.5%~14%。湘雅医院1990年1月至2001年，共施行各类甲状腺手术1805例，共发生喉返神经损伤22例，占1.2%。
不同的手术其喉返神经损伤的发生率不同，喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升。Steure等（2002）报道，在甲状腺良性疾病，甲状腺恶性肿瘤手术的喉返神经损伤总发生率为5.9%；永久性喉返神经发生率为2.4%，其中甲状腺功能正常的结节性甲状腺手术的喉返神经损伤为1.7%，原发性甲状腺机能亢进症手术为4%，慢性淋巴性甲状腺炎手术为5%，复发性甲状腺肿手术为3.8%，甲状腺癌手术为8%；甲状腺叶次全切除术为1.1%，甲状腺叶全切除术为4%。Garhard等（1994）报道797例甲状腺手术中，其永久性喉返神经损伤的发生率在良性疾病行首次手术的736例中为0，在40例良性疾病行再次手术者中为7.5%，在21例甲状腺癌手术中为4.8%。湘雅医院的1805例的各类甲状腺手术中，甲亢手术243例，桥本病37例及亚急性甲状腺15例中均未发生喉返神经损伤者（1986年以前所行1550例甲亢手术的喉返神经损伤发生率为0.6%），甲状腺瘤手术1118例中发生喉返神经12例（1.1%，多发生甲状腺叶全切除术者），结节性甲状腺肿171例发生2例（1.2%），甲状腺癌221例发生7例（3.2%）。
喉返神经损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，与胆囊切除术的手术并发症的发生情况极为相似。初始作甲状腺手术的医师其喉返神经损伤较低，取得一定经验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降.
转自丁香园

喉返神经的损伤原因：
1、术者原因：手术粗暴、解剖不清以及各种原因的误伤；
2、疾病因素：多次甲状腺手术，喉返神经解剖不清，容易受损；甲状腺癌侵犯神经，术后可能声音嘶哑；巨大甲状腺肿，神经被牵拉、压迫等，正常解剖位置发生变化，容易损伤喉返神经。
3、神经功能暂时性损伤：术中牵拉、钳夹神经，术后疤痕压迫、牵拉神经等，均可造成短期神经功能障碍。
预防：1、严格执行手术分级管理，水平太低者，不要匆忙上甲状腺手术；
2、术中操作规范，严格止血，术野清晰，避免误伤，尤其是术野出血较多时，不要盲目下止血钳，，更不要说剪刀的锐性损伤了；
3、尽量颈丛麻醉，术中了解患者声带功能；
4、术中尽可能解剖神经，在可视下手术。
总之，与其它普外科手术相比，甲状腺手术好比绣花。耐心细致是防止并发症的关键。
以上是我的一点临床体会，与大家共勉。

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症。术中应极力避免。甲状腺手术时喉返神经损伤的原因绝大多数是因术中过度牵拉，术后水肿、血肿压迫所致。而术中切断误扎喉返神经引起永久性麻痹大多是由于喉返神经存在严重解剖变异。另外，术者在术中的防范意识很重要，往往可以降低此并发症的发生率。当解剖到大约喉返神经的位置时，一定要用无齿镊。还有，术前需常规用喉镜检查病人声带的功能状态，对有致声带病变者，术中应特别注意神经损伤。术后一定要保持通畅有效的引流，如果术后甲状腺窝渗血，积血压迫、牵拉也可导致喉返神经麻痹。此外，甲状腺手术术中是否常规显露喉返神经，目前意见还不一致。本人认为应个体化对待。
请批评指正。

我想提几个甲状腺手术的具体问题！

1。甲状腺手术显露甲状腺时，颈前肌群是断还是纵行剖开，利弊各有什么？现在的流行观点？

2。喉返神经颈部走行的标志点？

3。甲状腺癌廓清的原则是什么？切口的选择？

4。甲状腺手术是否常规显露喉返神经，各家医院都是什么观点？

可能有些偏题！但是大家可以深入思考。

预防喉返神经损伤,首先要知道喉返神经的正常解刨\其次了解常见变异\再次了解常见损伤部位
1\2\就不多说了
喉返神经损伤常见损伤部位在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间部位.特别是在其行程的上1/3.甲状软骨下角前方.下咽缩肌下方的喉返神经如喉平面.此处的损伤约占 80%以上.而真正在神经跨过甲状腺下动脉平面附近的损伤约占16%.因为神经在入喉平面附近的甲状腺叶位置固定\与环甲关节极为接近,此部位有着丰富的网状血管组织,行甲状腺切除时常可撕裂甲状腺下动脉的上行份支,造成出血,往往止血困难,钳夹或缝扎致伤.
预防:1\熟悉正常解刨及变异
2\手术操作精细
3\保留甲状腺后被膜的完整不要翻转游离过多
4\甲状腺的内叶和上极切除不要过于靠后.缝合残面不要过深
5\常规显露喉返神经

关于甲状腺手术显露喉返神经的一点看法
甲状腺手术手术时，为了避免喉返神经损伤，是否应显露喉返神经予以保护，意见甚不一致。同意pjzh 君要个体化对待的观点，我认为一下情况应解剖喉返神经
1、甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规解剖甲状腺予以保护
2、巨大甲状腺肿行全切或次全切时，因常有喉返神经移位，估计操作困难，最好予以显露保护
3、无论良恶性疾病，拟行一叶全切时，均应显露保护
而一般的甲状腺瘤、甲亢、甲状腺肿拟行部分切除或次全切时没有必要常规显露喉返神经

我想提几个甲状腺手术的具体问题！

1。甲状腺手术显露甲状腺时，颈前肌群是断还是纵行剖开，利弊各有什么？现在的流行观点？

2。喉返神经颈部走行的标志点？

3。甲状腺癌廓清的原则是什么？切口的选择？

4。甲状腺手术是否常规显露喉返神经，各家医院都是什么观点？

可能有些偏题！但是大家可以深入思考。

1\手术安全的关键是显露,只要显露好当然不必要切断颈前肌了
颈前肌是由颈襻(舌下神经襻)支配如果切断位置不合适,缝合后肌肉萎缩可影响颈部美观.
2\常选用大L切口,显露好并较美观.是否廓清廓清的大小主要看病理分型及甲癌腺内型还是腺外型在包膜内还是侵出包膜外.颈淋巴结有无肿大.目前大多选用改良根治.
甲状腺手术大多不许常规显露喉返神经,但这也是个人偏好,上海不少老医生及肿瘤科大夫都喜欢常规暴露

2。喉返神经颈部走行的标志点？
（一）喉返神经的行程
喉返神经起源于迷走神经干，左右迷走神经由颈部下行至胸腔后分出左右喉返神经。左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出，绕主动脉弓后(相当于第3~6胸椎水平)沿气管食管沟垂直上行，因颈段食管稍向左侧弯曲，左迷走神经上行至颈部后常位于食管浅面，虽然左迷走神经在胸部的位置较深，但其在颈部的位置相对较浅，且近中线。右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出，绕右锁骨下动脉后（相当第1~3胸椎水平）多斜行至颈部，然后沿气管食管沟上行。左右喉返神经上行过程中分别分出分支至气管、食管和下咽缩肌，然后在甲状软骨下角前下方、环甲关节侧面后方、下咽缩肌下部纤维处进入环甲膜入喉。喉返神经在颈部的位置不恒定，常有变异，尤以右喉返神经多变。但其入喉点位置较恒定，左右侧的入喉点均相当于第5~7颈椎水平。
（二）喉返神经的分支及变异
1、喉返神经上行至颈部后再行分支。Hisham等（2000）报道喉返神经为一支型者占65.8%，两支型33.4%，三支型0.6%。作者测定的66条喉返神经中，一支型（无分支）者占72.7%，二支型占21.3%，三支或三支经上型（最多六支）占6.0%。
2、非返性喉下神经（non-reccurrent laryngeal nerve）。非返性喉下神经的发生率较低，文献报道为0.39%~0.79%。这种神经的走行异常，常与先天性血管畸形同时存在。非返性喉下神经可见于以下两种情况：①非返性喉下神经可由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜，而不是由迷走神经在胸腔内发生后再返行入喉；②返性和非返性喉返神经并存。后者罕见，Charles等报道2例，为手术中在甲状腺下动脉下方找到喉返神经并循其行程向上解剖时，发现这2例患者的喉返神经均非常细小，进一步解剖发现正常部位的喉返神经细小，但另有一支正常大小的非返性喉下神经。作者在手术治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤时发生类似情况3例。因此，在常规显露喉返神经的过程中，如发现正常的喉返神经很细时，必须继续向上解剖，以验证是否可能有同侧的返性和非返性喉下神经同时存在。
3、其他：①Soto等（2001）报道1例右侧袢式喉返神经重复畸形（loop-forming deplicate recurrent laryngeal nerve）。患者为一72岁女性，因巨大甲状腺肿行甲状腺切除术中发现右侧有两支喉返神经，外侧者较细，内侧者较粗，两者在入喉前汇合。②作者在66条喉返神解剖中发现有2条喉返神经在入喉点平面继续分支，其中一支入喉，另一支继续上行至甲状软骨后方。
（三）喉返神经与甲状腺下动脉的关系
喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系：笔者解剖发现右侧喉返神经在动脉分支间穿过者占26.0%，跨过动脉前方者占9.6%，在动脉后方交叉上行者占91.3%，与动脉无关者占3.1%；左侧喉返神经在动脉分支间穿过者占11.8%，跨过动脉前方者5.9%，在动脉后方交叉上行者占70.6%，与动脉平行者占8.8%，与动脉无关者占2.9%。
Hishma等指出，喉返神经解剖变异的发生率可能很少，但熟悉和了解这些变异对保证

喉返神经损伤手术治疗的时间
如甲状腺手术中怀疑有喉返神经损伤的可能，应毫不犹豫地施行患侧喉返神经的全程探查，如发现有喉返神经损伤，应根据伤情采用不同的手术方式予以一期修复。Ezaki等认为，如甲状腺手术时发生喉返神经损伤应予一期修复，他们报告1组17例甲状腺癌手术患者，因癌侵犯喉返神经而需行受累段神经切除，其中7例当即予以端端吻合，另10例未行吻合，结果显示吻合组中术后声带完全恢复活动1例，恢复轻微活动1例，且吻合术后能减少患侧声带的萎缩程度，减少发音时两侧声带之间的间隙，其发音时间、发音的质和量都显著优于未吻合组。
对于手术后发现的喉返神经损伤，一般主张在首次手术后3~6个月内进行。术后早期探查，有的学者认为可导致组织水肿而加重神经损伤，而迟于6~8个月后，不仅显露神经困难，且神经终板变性，再神经化虽有可能，但不能满意恢复功能，同时还有发生杓状软骨弯曲变形和喉肌纤维化的可能，也会影响声带功能。我们的经验，首次术后7~10天，原手术部位往往已形成较广泛而紧的粘连，致使解剖关系不清，显露神经困难，因此，当有可能时，应争取在首次术后5~7天内施行探查手术。

喉返神经全程显露后，应根据损伤的性质选择不同修复方式。
1．非横断性喉返神经损伤：主要是由于缝扎、结扎、瘢痕和纤维索条压迫所致。因此，手术时需要拆除神经干上及神经周围的所有缝线、结扎线，分离松解切除神经周围的瘢痕组织，切除压迫神经干上的纤维索条，尤其要注意喉返神经入喉点附近的情况。我们医院的病例中，损伤发生在神经入喉点附近者占83.3%。
2．横断性喉返神经损伤：喉返神经横断性损伤常伴有远、近断端间的长度不一的缺损。我院治疗的19例喉返神经横断性损伤均属于这种类型，其缺损长度为0.5~4cm。短距离的喉返神经缺损经充分游离近、远端神经后，可在无张力状态下采用显微外科神经对端吻合或轴突吻合技术予以修复，但其修复疗效尚不能过到理想。如神经缺损较长，不能采用直接吻合修复时，则需要神经移植或套管术修复的方法。神经组织是一种理想的修复神经缺损的材料，但因来源困难，临床上难以推广应用。
实验研究提示：若在两神经断端有意识地保留一短距离的神经间隙，用套管术修复，有可能达到近端运动、感觉轴突的再生以恢复最佳功能。用于周围神经桥接修复的材料多达数十种，大致可分为生物性管道和非生物性的合成管道