急性胰腺炎的中医治疗

急性胰腺炎的中医治疗

芒   硝 ： 为含硫酸钠的天然矿物经精制而成的结晶体。产于河北、河南、山东、江苏、安徽等省的碱土地区。将天然产品用热水溶解，过滤，放冷析出结晶，通称朴硝或皮硝。再取萝卜、洗净切片，置锅内加水与朴硝共煮，取上层液，放冷析出结晶，即芒硝。芒硝经风化失去结晶水而成的白色粉末称玄明粉(元明粉)。以无色透明，块粗大为佳。 [性味、归经] 咸、苦，寒。归胃、大肠经。[效用] 1．泻下，软坚：用于实热积滞，大便燥结。 2．清热：用于咽痛， 口疮， 目赤及疮疡。[用量、 用法] 10—15克，冲人药汁内或开水溶化后服，外用适量。 [效方] 芒硝150克，煎汤洗患处，治漆疮。 [备述] 孕妇忌用。本品主要成分为水硫酸钠。用萝卜制，是取萝卜之甘温，消导降气的作用，可缓和其咸寒之性，增强泻降之功，制成玄明粉，便于冲服和外用。[贮存] 芒硝贮于有盖容器内，密闭在30℃以下保存，防风化；玄明粉密闭保存，防潮。☆☆☆皮硝的全腹持续外敷,改善腹腔内组织水肿,促进胰腺假性囊肿的吸收.
◆◆◆大黄、皮硝在治疗重症急性胰腺炎中的作用：重症急性胰腺炎是一病理过程复杂、病情凶险、治疗棘手的外科急症。尽管近年对其病理认识及治疗有了长足进步，但治疗效果仍不尽人意。我科在常规治疗的同时加用大黄和皮硝，取得了较好的效果，报告如下。1资料与方法1．1 临床资料 本院从1999年2月5日至2003年8月15日共收治SJlP病人82例，诊断标准符合1996年第二次方案，其中男性54例，女性28例，年龄14—69岁，平均45士6岁。通过前瞻性数字随机方式，将该组病人均分成A组和B组。1．2 方法 A组按SAj的处理原则予以禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染及对症、支持治疗等，B组在给予上述治疗的同时给予生大黄30g捣碎，加入温开水100ml浸泡至深褐色，经胃管注入胃中，每日3—4次，注入后夹管2小时，疗程为1—2周。皮硝500g置人30cm×30cm布袋中，腹部外敷，每日2次，持续到症状好转。对治疗中出现严重并发症有手术指征者，行手术治疗。治疗过程中记录每日大便次数，统计发热时间，观察腹痛、胶胀缓解时间，以人院后自觉腹痛和胶胀明显减轻，压痛减弱和胶围减少2cm为标准。1．3统计学方法 对大便次数、发热时间以及腹痛、胶胀缓解时间和平均住院日用x±s表示，采用t检验，对并发症发生率、中转手术率和死亡率用X2检验，两组数据进行差异性比较。2 结 果   B组病人每日大便次数明显多于A组，发热时间缩短，腹痛、胶胀缓解时间和平均住院日均小于A组，中转手术率死亡率也较A组低。并发症情况，A组：5例并发胰腺脓肿、腹腔严重感染、肾功能衰竭、ARDS、消化道出血，3例并发胰腺脓肿、肾功能衰竭、胰漏、ARDS、消化道出血，6例并发腹腔严重感染、肾功能衰竭、肺部感染、消化道出血，3例并发胰腺假性囊肿，1例并发胰腺假性囊肿、胰性脑病；B组：2例并发胰腺脓肿、肾功能衰竭、肺部感染、ARDS、消化道出血，1例并发胰腺脓肿、胰漏、消化道出血，3例并发胰腺假性囊肿、胰漏，1例并发胰腺假性囊肿、胰性脑病。详见表1。表1提示两组的大便次数，腹痛、胶胀缓解时间和平均住院日P值＜0．001，两组间有显著差异，即B组在三方面均明显优于A组。发热时间、并发症和中转手术率P值＜0．05，三组间差异显著，说明B组发热时间短，并发症发生率和中转手术率均较小。死亡率P值＞0．05，两组无差异。3 讨 论   现代医学证明大黄能明显增加小鼠胃肠内炭末推进率，从而能增强胃肠道的运动功能，可有效解除SAP病人由于应激反应和腹腔神经丛受到炎性渗液的刺激，使分泌到消化道的胆汁、胰液明显减少，引起肠道运动功能减退，至麻痹性肠梗阻。B组病人用药后出现明显腹泻和肠鸣音增强，使肠内容物和气体排出，减轻了胶胀，减小了腹腔和肠腔的压力，从而改善了局部微循环，增加了肠道的血流量，有利于腹腔渗液的吸收和炎症消散，同时通过促进肠蠕动，改善肠壁和腹腔脏器血供，便于粘膜的修复和正常代谢，维持了肠道的屏障作用，并促进腐败物分解排出，缩小内毒索池，减少了胃肠道粘膜糜烂出血和肠源性感染的发生。因此B组较少出现胃肠道出血和严重感染，减少了因感染而增加手术治疗的机会，从而缩短了治疗时间。又由于大黄能抑制脂多糖刺激肝巨噬细胞分泌IL一1、IL一6和肿瘤坏死因子，减轻了全身炎症反应，也降低了并发症，缩短了治疗时间。 皮硝为矿物芒硝经加工而成的租制结晶，主要成份为硫酸钠及少量氯化钠、硫酸镁等，有消肿止痛、消炎利胆的作用。局部外敷可以加强胰腺周围炎症渗液的吸收，减轻胰腺肿胀，从而达到缓解疼痛、加快好转的目的。上述临床观察证实，在常规治疗重症急性胰腺炎的同时加用大黄、皮硝治疗，可取得较好的疗效，特别是在急性炎症期效果更好。虽然其不能降低死亡率，但能改善病人的症状，减轻痛苦，缩短住院时间，节约费用，值得临床推广应用。
大   黄 ：又名川军、锦军。系蓼科多年生草本植物大黄的干燥根茎。主产于四川、甘肃。以质坚实，气清香，苦而微涩者为佳。 [性味、归经]苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心经。[效用] (1)清热通便：善于荡涤肠胃实热积滞。用于胃肠实热所致的便秘、腹痛拒按，甚至大热不退、神昏谵语者。(2)泻火解毒：用于火热亢盛，迫血上行所致的吐血、衄血、咯血，以及火邪上炎所致的目赤肿痛，咽喉肿痛、牙龈肿痛等。(3)活血通经：用于各种瘀血阻滞证，为治疗瘀血的常用药物。[用法、用量]煎服，5～10克，用于通便宜后下。外用适量。[效方](1)大黄6克，甘草3克，煎服。主治习惯性便秘。(2)大黄10克，栀子10克，茵陈20克，煎服。主治由肝炎引起的身热、发黄、小便短赤属于肝胆湿热型者。[备述] (1)生用则气味浓重，走而不守，直达下焦，泻下作用峻烈；人汤剂应后下，或用开水泡服，久煎则泻下力减弱；酒制大黄泻下力较弱，并借酒升提之性，活血作用较好，宜用于瘀血证；大黄炭则多用于出血证。 (2)单用研末内服，对治疗上消化道出血有良效。(3)用大黄水煎液含嗽，治口腔炎。(4)用石灰制大黄粉撒布创面，治疗烫火伤。[贮存] 贮于有盖容器内，置阴凉干燥处。防潮、防蛀。
中西医结合治部急性胰腺炎
急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，起病急。并发症和病死率均较高。属中医胃脘痛，腹痛范畴。中医认为是由暴食暴饮，蛔虫上扰和外邪侵袭所致。西医认为是各种因素造成胆汁胰液逆流，激活胰中的胰酶，胰液分泌增加，胰管内压增高，小胰管破裂，胰液外渗，自我消化而使胰腺发生水肿、炎症、出血和坏死。近年来，治疗急性胰腺炎多采用中西医结合治疗、延期手术和个性化方案治疗，其治疗费用明显降低，并发症和病死率明显减少。
治疗方法：西医方面给予禁食，胃肠减压，补充电解质，维持水电酸碱平衡，给善宁、静脉营养，解痉止痛等治疗；并进行医学影像对胰腺变化的监测，必要时行手术治疗。中医方面给予静脉注射丹参、生脉；胃管内注入大气汤或清胰汤。大承气汤：柴胡、黄苓、芒硝、厚朴、积实。清胰汤：柴胡、黄苓、胡连、白芍、木香、元胡、大黄、芒硝，若为蛔虫上扰，加使君子、苦楝皮根，细辛等。针刺足三里穴或足三里穴注射新斯的明。中上腹部给皮硝外敷。
讨论：生脉和丹参具有抑制血小板聚结和粘附作用，可降低血液粘稠度，从而改善胰腺血流灌注，降低缺血对胰腺的损害。采用禁食、胃肠减压、给予善宁可减少胰腺分泌胰液；大承气汤或清胰汤由胃管注入，可起到通里攻下，增加肠蠕动，恢复肠动力，减轻肠胀气，清除肠内容物，排除毒素，以减轻中毒症状，同时可减轻肠胀气引起的腹高压症，以改善呼收、循环等。上腹部外敷皮硝，可减轻胰腺水肿及炎症。在进行保守治疗的过程中，要随时进行动态的B-US、CT等影像检查，有脓肿形成、胰腺囊肿破裂、出血坏死进行性加重时可考虑手术清创引流。有胆总管被结石梗阻时，可采用ERCP取石。我们认为：采用中西医结合治疗急性胰腺炎，较单纯中医或西医治疗其方法、效果肯定要好，其并发症和病死率有明显下降。有资料表明，其手术率由77.05%降至29.55%，病死率由40.5%降至11.36%。
清胰汤处方如下:
柴胡9g，黄芩9g，延胡索9g，川楝子9g，生大黄（后下）6g，白芍12g，青木香9g，姜半夏9g，甘草9g。
恶心、呕吐患者增加竹茹5g;
腹痛患者则增加蒲黄9g，五灵脂9g;
腹胀患者增加枳壳9g;
胆道感染患者增加茵陈30g，郁金9g，板蓝根30g，蒲公英30g。
★★★方用清胰汤中大黄、芒硝清热泻下, 药理证明有抑制胰酶激活, 促进胆汁分泌和胆囊收缩, 松驰奥狄氏括约肌, 并有抗感染和减轻病变部位的水肿、渗出, 能降低小肠张力, 促进肠蠕动。黄芩、胡黄连清热利湿, 抑制内毒素生成, 加快毒素排泄。柴胡疏肝解郁。白芍、延胡索、木香行气止痛, 减轻腹痛与腹胀。
★★★本病大多因恣食肥甘厚味醇酒致中焦湿热内生,或肝郁气滞化火犯胃,均属实属热。严重者湿与热互结,致热毒壅盛,耗气伤阴,更有甚者出现亡阴亡阳而危及生命;清胰汤中以生大黄,芒硝通里攻下,泻下热邪,黄芩,柴胡,白芍,木香疏肝理气防木乘土,蒲黄取其活血祛瘀止痛,胡黄连以清湿热;在临床中发现大黄芒硝泻下实热之后湿热是其主要证候,因此清胰汤中加进了黄连,茯苓,黄柏,泽泻等清热利湿解毒之药,以利湿热之邪得以清解。大多数患者服后大便通畅,热邪下泻,腹胀消失,腹痛减轻,肺气得以肃降,气促消失,证实其组方合理性,也充分说明了“六腑以通为用”,“通则不痛”,“肺与大肠相表里”等理论的正确性。
★★★中药清胰汤治疗急性胰腺炎71例(天津市天和医院普外科，天津300050)治疗方法：中西医结合治疗的适应证：①不合并胆道梗阻或急性胆石性胆管炎者；②无胰腺外伤所致的胰管断裂者等。中西医结合治疗：①持续吸氧，禁食、水，持续胃肠减压，监测血流动力学及心、肺、肾功能；②纠正水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；③胃肠外营养支持治疗；④应用抗生素防治感染；⑤善得定静滴维持，抑制胰酶活性〔抑肽酶(10～25)×10４U〕，控制炎症的发生；⑥5-氟脲嘧啶250～500ｍｇ静滴；⑦在B超或CT监测下动态观察胰腺的变化；⑧疼痛严重者可使用解痉药或度冷丁；⑨中医本着"急则治其标"的原则，以攻邪为主，对危及生命的病情立即对症处理。待患者体征逐渐改善，血、尿淀粉酶逐步下降时(炎症消退阶段)，采用中西医结合方法。即使患者在胃肠持续减压的情况下，我们根据"禁食不禁药"的原则〔2〕，经胃管内灌注浓煎中药，闭管2小时。中药以通里攻下、疏肝理气及清热解毒为治疗原则；方用清胰汤加减：大黄15g（后下），南柴胡10g，白芍10g，黄芩13g，胡黄连10g，木香10g，丹皮10g，元胡10g。水煎200ml，每日1剂，分2次胃管内注入。根据症状可及时配伍桃红四物汤等活血化瘀药物，以加速炎症吸收，减少并发症的发生。若病情好转应减少攻邪药物用量。急性胰腺炎多数为肝郁胃逆型，患者有上腹部持续性疼痛，向左肩背放射，局部压痛明显，有轻度反跳痛及腹肌紧张，伴低热、恶心呕吐、苔薄黄、脉弦细。西医诊断为单纯水肿型胰腺炎，中医辨证属肝郁气滞、横逆犯胃。治则为疏肝降胃、清热通便，除应用清胰汤治疗外可用四逆散加味。少数为脾胃实热型，有上腹部压痛、反跳痛明显，伴有腹肌紧张、体温、血象增高，并恶心呕吐、心烦口干、大便秘结，尿黄赤，舌红、苔黄燥少津，脉弦洪数。西医诊断为出血坏死型胰腺炎；中医辨证属肝气郁久化热、实热内阻中焦，脾胃通降失调。治则为疏肝清胃、通里攻下为主，方用大柴胡汤。
讨论：急性胰腺炎中医称之为"脾心痛"，其临床发病急，变化快，病情凶险，多由患者饮食不节、暴饮暴食或酗酒而引起，若治疗不当，延误治疗，可形成慢性胰腺炎或胰腺囊肿，甚至造成死亡。而慢性胰腺炎常因七情不达、饮食不节、肝失疏泄、壅脾塞胃而招致急性发作。对本病的治疗，应贯彻"六腑以通为用"的法则，以通腑泻热之剂配合行气破郁药同用，迅速消积导滞，泻痞除满。泻下药与逐水剂联合运用，荡涤中焦水湿互结，去菀除，有利于重型胰腺炎的迅速转机。通过临床实践，我们采用分段按型治疗方案，效果理想。在急性阶段，针对肝郁气滞、郁久化热、实热中焦、通腑导滞等攻邪措施，常有助于疾病的转机。在炎症消退阶段及时应用活血化瘀药物也不失为攻邪的有力措施。进入脾胃调整阶段，通过健脾利湿、健胃和胃及益胃养阴等措施，可以解除后遗症，从而减少复发的机会。善得定、生长抑素对胃泌素及胰泌素有显著抑制作用，可使胃酸、胰外分泌直接或间接受到抑制。中药清胰汤中生大黄和白芍[上海瑞金医院徐家裕教授首先提出]均有松弛胆道口括约肌作用，减轻胰管压力，有利胰腺炎恢复，生大黄的这一作用可以抵消善得定收缩括约肌的不良反应。大量药理研究证实大黄能改善循环和清除胃肠道内细菌和毒素及促进胃肠道新陈代谢作用，具有保护肠黏膜屏障和防治肠道细菌易位的功效〔3〕。清胰汤具有清热解毒、疏肝理气、活血化瘀和通里攻下的作用，尤其在胰腺和肠道组织中能显著抑制肠道杆菌和条件致病菌的繁殖，保护双歧杆菌和乳酸菌，维持肠道生态平衡，降低内毒素，降低血清淀粉酶水平，减低细菌总易位率和易位菌数量〔4〕。
中医辨证治疗慢性胰腺炎（李鲜 河南省中医院）　　慢性胰腺炎是指胰腺反复发作性或持续性炎症病变，使胰腺腺泡组织逐渐为纤维组织代替，造成胰腺功能的严重破坏，出现食物消化明显障碍。病人多有反复发作的上腹痛，疼痛剧烈时常伴有恶心呕吐，吃油腻食物后上腹部饱胀不适、腹泻，并常因饮食减少而致体重逐渐下降。本病归属于中医学“胃脘痛”、“腹痛”及“胁痛”L的范畴。慢性胰腺炎近年来有明显增多趋势，常见于暴饮暴食、过嗜厚味、酗酒过度者，也可因精神因素诱发，个别也有发病原因不明者。常是急性胰腺炎反复或持续慢性发作导致胰管梗阻，或慢性酒精中毒所致。　一、诊断要点　　长期的消化不良，消瘦，反复发作的上腹部疼痛，并向背部、两胁、肩胛等处放射，常因饮酒、饱食或劳累而诱发。血、尿淀粉酶增高，大便中有脂肪球。上述症状排除了其它消化道疾病，即可作出临床诊断。有选择性地拍胰腺X线片、B超检查和内分泌检查，可协助确诊。　　二、辨证论治　　1．肠胃积热　　外邪入里化热，或过食辛辣厚味，湿热食滞交阻，结聚于里，气机不和，腑气不通。临床症见腹部胀痛而拒按，胃脘部痞塞不通，恶心呕吐，口干，大便秘结。舌质红，苔黄燥，脉滑数。治宜清热化湿，通里攻下。方用清胰汤合大承气汤加减：柴胡10g，枳壳10g，黄芩12g，黄连6g，白芍12g，木香6g，银花30g，玄胡12g，生大黄(后下)10g，芒硝(冲服)10g，厚朴12g。　　2．肝胆湿热　　外邪内侵或饮食不调，以致湿热蕴结于肝胆，使其失于疏泄条达。临床症见胃脘、两胁疼痛，厌食油腻，发热，恶心，身重倦怠或黄疸。舌苔黄腻，脉滑数。治宜疏肝泄胆、清热利湿。方用清胰汤合龙胆泻肝汤加减：龙胆草15g，茵陈30g，生山栀15g，柴胡15g，黄芩12g，胡黄连10g，白芍12g，木香6g，生大黄(后下)10g，金钱草30g，苡仁30g，苍术10g，焦三仙各10g。　　3．脾虚食滞　　素体脾胃虚弱，复因暴饮暴食，脾运不及，肠胃受伤，食积停滞，气机失畅。临床症见脘闷纳呆，食后上腹部饱胀不适，泄泻，大便酸臭或有不消化食物，面黄肌瘦，倦怠乏力。舌淡胖，苔白，脉弱。治宜健脾化积，调畅气机。方用清胰汤合枳实化滞丸加减：焦白术20g，焦三仙各15g，茯苓20g，枳实10g，银花30g，黄芩10g，柴胡10g，泽泻20g，陈皮10g，苡仁30g，木香6g。　　4．瘀血内结　　久病入络，导致瘀血内结，气机不通。临床症见脘腹疼痛加剧，部位固定不移，脘腹或左胁下痞块，X线片或B超发现胰腺有钙化或囊肿形成。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。治宜活血化瘀，理气止痛。方用少腹逐瘀汤加减：香附10g，元胡15g，没药10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，蒲黄15g，五灵脂10g，柴胡10g，苡仁30g，黄芩10g，丹参30g。　　三、典型病例　　例1．赵某，女，52岁，2000年4月23日初诊。素体肥胖，5年前患慢性胆囊炎、胆石症，因反复发作于1999年6月17日行胆囊切除术，恢复正常后出院，半年后因劳累而渐觉脘腹作胀，中脘时有刺痛并引及左胁，进食油腻更甚，大便溏臭。2000年4月9日因上腹部疼痛加剧、恶心呕吐而住院。血清淀粉酶为229μ(西氏法)，CT示胰头周围约4～5cm处影象模糊，诊断为慢性胰腺炎。经西医保守治疗症状改善不明显要求中医治疗。　患者精神萎糜，面目虚浮，脘腹隐隐锥刺样疼痛，时轻时重，饮食难咽，脐上压痛明显，可触及质地中等之包块，舌苔白腻，边有明显齿印，两侧瘀斑显现，舌下瘀筋毕现，脉虚而涩，诊为正虚血瘀。目前急在扶正，先予扶脾和胃法。处方：炒党参15g，炒白术15g，茯苓20g，姜半夏9g，干姜3g，佛手12g，炒麦芽15g。上方服6剂后胃纳渐开，脾运日强，脘胁刺痛稍减，舌苔白腻前部薄，舌边瘀斑仍在，脉濡，沉取则涩。此乃血府有瘀之象，治宜健脾益气合用血府逐瘀汤，服10余剂后疼痛消失，后随症施治月余，诸症悉平。　　例2．陈某，男，35岁。2001年6月19日因暴饮暴食，于当晚约11时因急性腹痛急诊住院，西医诊断为急性胰腺炎。经救治后，28日要求中医会诊。该患者面色萎黄，脘胁如刀割针刺样疼痛，进少量半流质食物亦腹胀欲吐，大便3～4日一行，量少且溏臭。舌苔黄厚腻，舌边尖红而有齿印，脉沉细。B超示胰头周围较模糊，诊为慢性胆囊炎兼有泥沙样结石。此乃暴食酗酒，湿热郁结于肝胆脾胃，升降失常。治以疏肝利胆缓下法。处方：茵陈30g，炒山栀12g，制大黄6g，黄芩12g，金钱草30g，柴胡9g，川楝子9g，姜半夏12g，竹茹10g，生甘草6g。上方服至第5剂后，泻下黑绿色泥水样大便，此后数天症状迅速消失。复查B超示：胆囊泥沙样结石已不明显，胰头影像渐见清晰。后继用缓下、疏肝、健脾、养胃诸法辨证施治，2周后收效出院。嘱患者不要暴饮暴食、过食肥甘厚味及酗酒过度。随访1年余，未见复发。　　四、体会　　本病病机常为虚实兼杂，但有所侧重。偏实者，肝胆湿热，胃失和降，治宜清肝利胆、和胃缓下，重在通腑，但收效则在柔肝健脾益胃法；偏虚者，脾馁肝横，气血瘀滞，治宜扶脾柔肝、益气祛瘀，收效在健脾柔肝、益气祛瘀法。现代研究也认为中药对于胰腺炎的治疗，能发挥多方面的作用，其中大黄、黄连、黄芩、白芍能抑制胰酶活性；大黄、银花、连翘、黄芩、黄连、蒲公英除具有抗菌作用外，还具有明显的抗内毒素作用；大黄、丹皮、赤芍、延胡索能改善微循环，增加胰腺血液灌注量；大黄还具有明显的抑制疼痛作用，柴胡、木香、延胡索具有利胰作用。
★★★中药治疗：①清胰汤Ⅰ号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g、黄苓9g、胡连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生军15g、芒硝9g（冲服）。每日一剂，二煎，分二次服。②清胰汤Ⅱ号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦栋皮30g、细辛3g、芒硝9g（冲服）。每日一剂、两煎，分二次服。此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、桅子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川栋子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等。 手术治疗1．适应证：①重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。　②胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。　　③病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。　　④上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。⑤多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。　　⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿者。2．手术方法：①胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染。　　②病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7～10天进行为宜。　③胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75％时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP），有成功的报告，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。　④持续腹腔灌洗：可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500ml，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1～2小时重复一次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。⑤胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。
2.1 肝郁气滞、胆火犯胃型 水肿型胰腺炎属于此型。临床表现以左上腹持续性疼痛,伴恶心、纳呆、口苦,脘腹痞满,大便秘结,舌质红,苔卜黄腻,脉濡数。以通里攻下,疏肝理气止痛,清利湿热为法,组方如下:生大黄10g(后下),芒硝10g(后下)，黄芩10g,柴胡10g,白芍10g,木香10g,蒲黄10g,黄连10g,胡黄连10g。腹痛较重者加玄胡、郁金;湿热重者加黄柏、栀子、苡米。大便通畅后去芒硝,脘腹痞满重者加厚朴、大腹皮。 2.2 湿热毒邪壅盛型 出血型胰腺炎属于此型,还有部分水肿型胰腺炎属于此型,临床表现以左上腹持续性隐痛,阵发性加剧如刀割样,伴恶心呕吐,口粘纳呆,神疲乏力,气促,腹胀便秘,舌质红而干,苔厚黄腻或表面有少许黑苔。治则以通里攻下,清热利湿解毒,疏肝理气为法。组方如下:生大黄10g(后下),芒硝10g(后下),黄连10g,黄芩10g,黄柏10g,柴胡10g,白芍12g,木香10g,蒲黄10g,胡黄连10g,蒲公英20g,败酱草10g。热重口干渴，尿短赤,舌红,苔黄而干者加重清热解毒,加银花、连翘、栀子;痛剧者加玄胡、香附;热入营血时加生地、丹皮、玄参等清热凉血药;大便不通者重用大黄、芒硝,大便已通则去芒硝。有腹膜炎者配合禁食输液抗炎支持治疗。 3 治疗结果 根据下列标准判断其疗效。痊愈:服药5剂后疼痛缓解,伴随症状消失,血淀粉酶降至180u以下;显效:服药10剂后疼痛缓解,伴随症状好转,血淀粉酶降至180u以下,还需辨证采用他方治疗者;有效:服药10—20剂甚至更多,疼痛缓解,伴随症状减轻,疼痛间有发作者;无效:服药20剂未见好转而更改他方治疗者。本组痊愈18例,显效6例,有效8例,无效2例。总有效率94.1%。 4 典型病例 龚××,女,22岁,因过食肥腻食物而引起左上腹剧痛1天波及全腹6小时,伴恶心、呕吐、发热口干、腹胀,疼痛向腰背部放射,体查见全腹肌紧张,压痛,反跳痛,肠鸣音弱可叩及移动性浊音,腹穿抽出血性液体,血淀粉酶达1024u,白细胞达20×109/L,B超检查证实为急性胰腺炎而诊断为出血型胰腺炎,于当天即在硬膜外麻醉下行剖腹探查,冲洗引流术,术后积极抗炎,支持治疗,禁食,抑制胰酶分泌。术后第3天见腹胀、腹隐痛,仍恶心神疲气促,口干口苦欲饮，发热不畏寒,舌红,苔黄腻,有少部分黑苔,脉弦滑数,辨证为湿热毒邪壅盛,以通里攻下,清热利湿解毒,疏肝理气为法,清胰汤加黄连、公英、厚朴2剂后大便排出,腹胀气促消失,腹痛缓解,顿感轻松,黑苔明显减少,但仍有黄腻苔,纳呆,口淡无味,脉滑数,为热邪随下泻而缓解,上方去芒硝、白芍,加黄柏,茯苓,泽泻,继服5剂,诸症明显好转,黄腻苔明显减少,方思饮食,给予清淡流汁,继服清热利湿解毒为主方剂10余剂诸症消失,惟见神疲乏力,头晕眼花等一派气血亏虚症,以补益气血为主,稍佐清热解毒,健脾燥湿之品调理,共住院40余天痊愈出院。
中药的剂量关系和作用
★★★治疗胰腺炎的方剂较多。其中最常用的是清胰汤合剂，其成分是：柴胡15克，黄连9克，黄芩9克，广木香9克，白芍15克，大黄粉15克(后下)，芒硝9克(冲服)。
对腹痛呈持续性、阵发性加重，腹胀如鼓、拒按，黄疸，频繁呕吐，高热，口苦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦数，相当于出血坏死型胰腺炎者，给予疏肝健脾；清利湿热。其方剂有大柴胡汤加减：柴胡、白芍、木香各15克，茵陈50克，桅子、龙胆草、延胡索、生大黄(后下)、枳实、黄芩、制半夏各9克，芒硝6克(冲服)。
腹痛拒按，阵发性绞痛，呕吐蛔虫，相当于胆道蛔虫症并发胰腺炎，属蛔虫上扰型。方剂用疏肝清热、安蛔驱虫法：柴胡、黄芩、黄连、黄柏、大黄、川椒各9克，摈榔、苦楝皮、乌梅、枳实各15克，水煎服。
腹痛范围广泛，肌紧张，腹痛如刀割，出冷汗，面色苍白，皮肤青紫，四肢厥冷，血压下降，体温不升，脉象细弱数，舌质紫暗，属重型出血坏死型胰腺炎，为正虚邪陷型，治则回阳救逆、化淤止痛。方药：人参、附子、当归、桃仁、赤芍、延胡、香附各15克，川芎、红花、干姜各6克，甘草5克，五灵脂20克，水煎