直肠癌术中骶前静脉丛大出血8例分析
直肠癌术中骶前静脉丛大出血8例分析
发表：(2006-11-19 08:43); 最后修改:2006-11-19 08:46; 栏目：[直肠癌]
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探讨直肠癌根治术中骶前大出血的预防和处理方法。方法 回顾性分析本院1985～2002年发生的8例骶前大出血的临床资料。结果 8例骶前大出血中7例止血成功,1例死亡,出血量800～8000ｍｌ。结论 熟悉盆腔解剖结构,并按解剖层次正确操作,是预防出血的关键。发生大出血时可用纱布压迫或止血钉止血。
骶前静脉丛破裂出血是直肠癌根治术中严重的并发症,如果处理不当,可造成严重后果,甚至死亡。本院1985以来共在行直肠癌根治术(Ｍｉｌｅ’ｓ术和Ｄｉｘｏｎ术238例)中发生骶前静脉丛大出血8例,7例止血成功,报告如下:
1 材料与方法
1.1 资料 本组8例术中发生骶前大出血的直肠癌患者系1985～2002年本院(江苏省句容市人民医院)外科的住院手术病人,其中男6例,女2例,年龄42～65岁。病理类型:中、低分化腺癌5例,粘液腺癌3例。肿瘤距肛缘均在8ｃｍ以内,ＤｕｋｅｓＢ期3例、Ｃ期5例。除1例死亡外,7例术后均以ＦＭ(5 ＦＵ+ＭＭＣ)方案化疗:
5 ＦＵ500～750ｍｇ静滴,第1～5天;ＭＭＣ6～8ｍｇ静脉推注,第1天,每4周一疗程,共6个疗程。
2 结 果
术式及止血效果:术式均为Ｍｉｌｅ’ｓ术,其中1例术前曾予放疗。出血量800～8000ｍｌ。经缝扎、凝胶海绵、止血纱布压迫止血成功1例;止血纱布加图钉压迫止血止血成功2例;光边纱布填塞压迫止血4例均止血成功,术后5天逐步从会阴部切口取出纱条均无再次出血,但有3例发生会阴切口感染。另1例因瘤体大,浸润盆壁并固定,强行切除时造成骶前静脉丛严重损伤,虽采取上述种种措施止血,但因出血过多(8000ｍｌ)而死亡。
3 讨 论
3.1 出血原因 直肠癌根治术时骶前静脉丛大出血绝大部分是由于术者对盆腔筋膜的解剖不熟悉,分离直肠后壁时过远分离直肠或贴近骶骨面手术操作不当损伤骶前筋膜所致;癌肿较大或向直肠后壁浸润累及骶前筋膜,如强行分离切除肿瘤,由于解剖层次欠清,易损伤骶前静脉;肿瘤与骶前筋膜间可因炎性反应或术前放疗而形成牢固的粘连或束带,用力钝性分离直肠后壁可造成骶前静脉撕裂;会阴组术者沿尾耻骨向上分离过深或在直肠后方盲目分离,致骶前筋膜从骨面掀起,造成骶前静脉丛出血;病人过于肥胖、肿瘤过大或盆腔狭窄致有效操作空间小、难于分离,是造成骶前筋膜损伤的危险因素。
3.2 骶前大出血的预防 预防骶前静脉丛大出血的关键是熟悉盆腔解剖,一定要在骶前筋膜浅面的骶前间隙中解剖分离,尽可能在直视下应用电刀进行锐性分离,遇到致密的带状结缔组织时,可在直视下用剪刀或电刀切断、结扎,切勿强行撕拉;对肿瘤较大或浸润盆壁者,先游离四周,再逐步切除;会阴组术者在切开肛提肌上筋膜时,应以腹部手术者的手指引导,避免将骶前筋膜从其远端骶椎附着处撕脱,避免钳夹和吸引器等操作造成骶前筋膜损伤;对肿瘤已固定者可行姑息性切除术,不宜强行切除,残留肿瘤组织可行微波固化、无水酒精注射等处理.。
3.3 骶前大出血的处理 一旦发生骶前静脉丛大出血,切勿盲目钳夹结扎,应立即用纱布或手指压迫出血部位,建立可靠的静脉通道,补充血容量,维持有效的循环血量,并充分显露手术野,尽快去除直肠标本,吸尽积血,移去纱布,仔细观察出血部位,选择适当的止血方法。
3.4 对骶前细小静脉出血 可用热盐水纱布持续压迫,通常不提倡缝扎止血,因为骶前出血通常难以缝住,造成难以控制的大出血。仅在细小静脉出血且出血部位有一定软组织时,可小心缝扎,如止血失败应当机立断改用其他止血方法。对较大出血,可在压迫后以不锈钢骨钉或图钉压入骶骨前出血处,并可结合用明胶海绵、止血纱布等压迫止血,骶前骨面渗血明显的可同时用骨蜡、止血胶水协助止血。[1～2]。对出血量大、采用多种方法均未能止血时,应以挽救病人生命为首要目的,止血时间不宜过长。对肿瘤未能切除的患者可先填入明胶海绵或止血纱布再填入长纱条压迫止血,对肿瘤可以切除的患者可暂时关腹,术后2～3天后再次开腹,完成肿瘤切除术;对肿瘤无法切除的患者可将止血纱条的一端置于腹壁外,并同时行乙状结肠双口造口术,术后3～5天逐步拔除纱条;如肿瘤已切除,纱条可从会阴切口引出,同样术后3～5天逐步拔除,此法准确可靠、效果好。
也有报道采用肌肉片压迫电灼止血法[3～4],简单有效,成功率高且无并发症。此方法是取一1.5ｃｍ×2.0ｃｍ肌肉片,以长止血钳夹持压迫出血点,用高频电流通过止血钳直达肌肉片,持续电灼直到肌肉片及其下的骶前组织“冒烟”,约需1ｍｉｎ,可反复电灼,直到无出血为止。另外,还可采用封闭骨孔、快速医用胶粘、结扎髂内动
静脉等方法。
参考文献
[1] 王正康.直肠癌手术中自己的独特经验[Ｊ].中国实用外科杂志,1996,16(3):176
[2] [3] 江永峰.取肌肉片压迫出血处静脉并在其上电烙以控制骶前出血[Ｊ].国外医学外科学分册,1995,22(4):254
[4] 詹永利,韩文元,王明堂,等.肌瓣介导电烙治疗骶前出血[Ｊ].综合临床,1997,13(5):456
