性传播疾病的防治

艾滋病及其皮肤表现的诊疗与预防

郑和义

单位：北京协和医院皮肤性病科

摘　要：  艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome AIDS)即获得性免疫缺陷综合征，是由人获得性免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus HIV)引起的性传播及可通过血液传染的传染病。其特点是辅助性T细胞免疫功能被HIV严重破坏，使患者不断发生多种条件性致病菌感染，也可发生恶性肿瘤，引起死亡。艾滋病的诊断必须根据流行病学接触史、临床表现和实验室检查结果综合分析，无论处于哪一期的HIV感染，必须要有抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性的实验室检测依据。80%的HIV感染患者在患病过程中的某个阶段可发生皮肤粘膜疾病，这些损害有时是HIV感染首先表现。艾滋病目前尚不能治愈，其疫苗的研究尚未成功，预防尤为重要。


一、艾滋病的诊疗

　艾滋病(AIDS)是由人获得性免疫缺陷病毒(HIV)引起的性传播及可通过血液传染的传染病。其特点是辅助性T细胞免疫功能被HIV严重破坏，使患者不断发生多种条件性感染，也可发生恶性肿瘤，引起死亡。本病自1981年首先在美国发现以来，传播迅速，截止2004年九月，我国累及报告89067例HIV感染者，估计现存HIV感染者和病人数84万，这是值得引起大家重视的。

　　[传染途径]
　　1．性接触传染。包括同性及异性之间的性接触。
　　2．血源传染包括①输入了污染了HIV的血液、血液成分或血液制品(如第VIII因子)；②移植或接受了HIV感染者或高危人群的器官、组织或精液；③与静脉药瘾者共用受HIV污染的、未经消毒的针头与注射器；④共用其他医疗器械或生活用具(如与HIV感染者共用牙刷、剃刀)也可能经破损处传染，但罕见。
　　3．母婴传染又称围产期传染，感染 HIV的孕妇可经血流传染胎儿，产程中亦可通过血液传染婴儿。

　　[潜伏期和窗口期]
　　1.潜伏期: 是指人感染艾滋病病毒后到发展成为艾滋病的一段时期。一般是2－15年平均7－10年。
　　2.窗口期 ：是指感染者从感染开始到机体可能被检测到抗体的时期。窗口期的长短因感染的方式与病毒量的不同长短不一，从2周到3个月不等，平均45天。

　　[HIV实验室检查]
　　方法包括：病毒分离培养、抗体检测、抗原检测。病毒核酸检测、病毒载量检测。我国现阶段HIV实验室检测主要为HIV抗体检测，HIV抗体检测需要经过初筛和确认试验。
　　1.初筛试验：初筛试验可选择酶联免疫吸附试验(ELISA)、明胶颗粒凝集试验(PA)、免疫荧光法(IF)、免疫酶法(IE)、乳胶凝集试验(LA)等。初筛试验结果阳性后，再做确认试验。
　　2.确认试验：常用的确认试验为蛋白印迹法(WB)。确认试验阳性时才能确定为HIV感染。

　　[诊断]
　　确诊必须根据流行病学接触史、临床表现和实验室检查结果综合分析，慎重诊断。无论处于哪一期的HIV感染，必须要有抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性的实验室检测依据。

　　1.急性HIV感染诊断标准
　　(1)接触史
　　同性恋或异性恋有多个性伴侣史，或配偶、性伴抗HIV抗体阳性。静脉吸毒史。输人过未经抗HIV抗体检测的血。用过受HIV污染的血液制品。与HIV/AIDS患者有密切接触史。有过梅毒、淋病等性病史。出国有非婚性接触史，或可能的医源性感染史。HIV抗体阳性孕妇所生的子女。
　　(2)临床表现
　　有发热、乏力、肌痛、关节痛、咽痛、腹泻、全身不适等似流感样症状。可有散在性皮疹，主要表现为躯干部位的斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹。少数出现头痛、脑膜脑炎、周围神经炎或急性多发性神经炎。颈、腋、枕部有肿大淋巴结，类似传染性单核细胞增多症。肝脾肿大。
　　(3)实验室检查
　　周围血WBC及淋巴细胞总数起病后下降，以后淋巴细胞总数上升可见异形淋巴细胞。CD4/CD8比值大于1。抗HIV抗体由阴性转阳性者，一般经2～3个月才转阳，最长可达6个月。在感染窗口期抗体阴性。少数病人初期血清P24抗原阳性。

　　2.无症状HIV感染诊断标准
　　(1)接触史同急性HIV感染。
　　(2)临床表现
　　常无任何症状及体征，部分感染者可出现持续性的全身淋巴结肿大。此期为艾滋病潜伏期，一般2～15年，平均8～10年，但亦可短至数月，长至20年。
　　(3)实验室检查
　　抗HIV抗体阳性，经确诊试验证实者。CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8大于1。血清P24抗原阴性。

　　3. AIDS诊断标准
　　(1)接触史同急性HIV感染。
　　(2)临床表现
　　原因不明的免疫功能低下。持续不规则低热1个月以上。持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径大于1cm)。慢性腹泻多于4-5次/日，3个月内体重下降大于10%以上。合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒(CMV)感染、疱疹病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的卡波济(kaposi)肉瘤、淋巴瘤等。青年患者出现痴呆症。
　　(3)实验室检查
　　抗HIV抗体阳性，经确诊试验证实者。P24抗原阳性。CD4淋巴细胞总数小于200/mm3或200～500/mm3。CD4/CD8小于1。周围血WBC、Hb下降。B2微球蛋白水平增高。可找到上述各种合并感染的病原体依据或肿瘤的病理依据。

　　4.HIV感染者确诊病例
　　HIV感染者具备抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性，没有临床症状或临床症状与实验室检查结果尚未达到AIDS诊断标准者。
　　
　　5.AIDS确诊病例
　　AIDS病例具备有接触史，AIDS临床表现中的任何一项和实验室检查中的抗HIV抗体阳性，经确诊试验证实者，CD4淋巴细胞总数小于200/mm3或200～500/mm3 、可找到上述各种合并感染的病原体依据或肿瘤的病理依据者。晚期AIDS病例抗HIV抗体可阴性，但须具备P24抗原阳性。

　　6.婴儿HIV确诊病例
　　小于18个月的婴儿，抗HIV阳性抗体可能来自HIV感染的母亲。确认诊断需 HIV培养、HIV PCR检测或 HIV抗原(P24)中任何一项试验的阳性结果。

　　7.疑似病例
　　抗HIV抗体初筛试验阳性，确认试验出现HIV特异抗体带，但带型不足以确认阳性者。怀疑为急性HIV感染窗口期，又缺少血清抗原阳性的实验室检测依据者。疑似病例应随访观察，尽快确诊。

　　[治疗]
　　1.治疗原则
　　对无症状的HIV感染，一般情况下，只需注意休息，加强营养，避免传染他人。对有症状患者，应相应采用根据其所处HIV感染不同病期的抗HIV治疗，针对病原体和各种合并症的治疗，也包括支持、免疫调节和心理治疗。
　　2.治疗方案
　　(1)抗逆转录病毒联合治疗
　　有三大类共11种化学治疗药物。包括5种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)、2种非核苷类逆转录酶抑制剂(N－NRTI)及4种蛋白酶抑制剂(PI)。如：齐多夫定(迭氮胸苷ZDV或AZT)，地丹诺辛(双脱氧肌苷DDI)，扎西他滨(双脱氧胞苷DDC)等 ，可联合用药。
　　(2)免疫调节治疗
　　主要用于免疫调节的药物有4种。a干扰素、白细胞介素 II(IL-II)、丙种球蛋白、中药如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草甜素等
　　(3)合并症的治疗
　　针对各种感染和肿瘤的治疗。


二、艾滋病皮肤表现的诊疗

　80%的HIV感染患者在患病过程中的某个阶段可发生皮肤粘膜疾病，这些损害有时是HIV感染首先表现。

　　(一)非特异性皮肤表现

　　1.脂溢性皮炎：约80%AIDS患者有脂溢性皮炎。较一般患者的脂溢性皮炎严重。 　　
　　[诊断]
　　(1)临床表现外观为脂溢性皮炎。
　　(2)分布更广泛，可累及头皮、面部、躯干，甚至上臂外侧亦可分布
　　(3)皮损可为丘疹或毛囊性丘疹，有鳞屑。 　　
　　[治疗]
　　(1)内服抗组胺剂。
　　(2)外用硫新霜、皮质类固醇激素治疗。
　　2.瘙痒性丘疹性皮损：可为HIV感染早期常见的临床表现。
　　[诊断]　
　　(1)皮损表现为2mm～5mm大小互不融合的丘疹。
　　(2)常见部位为头面部、胸、颈、上臂、腋窝和大腿。

脂溢性皮炎  
　　
(3)组织病理特点为毛囊炎症性病变。
　　(4)病程长，常有瘙痒。
　　[治疗] 口服抗组胺药及外用类固醇激素有效。

　　3.皮肤干燥
　　[诊断]
　　(1)是HIV感染早期较常见的临床表现。
　　(2)患者CD4计数降至500/mm3时发生本病常见。
　　(3)常见腹部及小腿，可有糠麸样白色鳞屑。

二)感染

　　1.生殖器疱疹
　　[诊断]
　　(1)较一般非AIDS患者严重而复发次数频繁。
　　(2)可位于女性外阴或肛周。
　　(3)男性同性恋者常见部位是肛周，疼痛重。
　　[治疗] 可用抗病毒药物治疗

2.带状疱疹
　　[诊断]
　　(1)带状疱疹皮损范围常常不只是一个皮区。

生殖器疱疹

带状疱疹  
　　(2)除了有群集带状分布之水疱、大疱外，可有血疱，常沿三叉神经、肋间神经分布。
　　(3)无症状HIV感染患者，一旦发生带状疱疹时，预示患者会发展至AIDS。
　　[治疗] 可用无环鸟苷或泛昔洛韦、伐昔洛韦等口服或静脉点滴治疗

3.生殖器疣
　　[诊断]
　　(1)外观与尖锐湿疣样表现相同，可为乳头状，鸡冠状或菜花状，淡褐色至深褐色，位于外阴、阴茎、包皮。
　　(2)男性同性恋者常见。
　　[治疗]
　　(1)可用0.5%鬼臼毒素酊、液氮冷冻、二氧化碳激光治疗。
　　(2)治愈后易复发。
　　(3)可外用干扰素软膏防止复发。

　　4.传染性软疣
　　[诊断]
　　(1)皮损为当中有脐窝状表现的园锥形丘疹，同皮色，可分布于面部、躯干或大腿、阴部。面部可因刮胡子而传染到两侧。
　　(2)皮损分布更加广泛。
　　[治疗] 可用特制的刮疣器刮除。

　　5.毛状粘膜白斑
　　[诊断] 由巨细胞病毒(EBV)感染所致，发生于舌部侧缘或颊粘膜之高起呈纵形条纹平行排列之白色损害，橡皮样硬度。
　　[治疗] 口服无环鸟苷、伐昔洛韦及泛昔洛韦治疗。


传染性软疣  
　　
　　6.疣
　　[诊断] 可发生于寻常疣不常见的部位，如口腔上腭或足趾背部。
　　[治疗] 可用液氮冷冻或二氧化氮激光治疗。


7.脓疱疮
　　[诊断]
　　(1)可由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染所致。
　　(2)可由口角炎感染而造成面部脓疱疮。
　　[治疗]
　　(1)外用抗生素软膏。
　　(2)皮损严重者或伴有全身症状者口服敏感抗菌素。 　　8.丹毒
　　[诊断] 由链球菌感染所致，可发生于面部或下肢，常较重。
　　[治疗] 口服抗生素效果不好，常需静脉应用抗生素治疗。
　　9.浅部真菌感染：体股癣、手足癣、甲癣等浅部真菌感染发病率均明显增高，且病情较重。
　　[诊断]
　　(1)皮损常较非HIV感染一般患者为广泛而不典型。
　　(2)真菌直接镜检或/和培养阳性。

丹毒  
　　[治疗]
　　(1)局部抗真菌药外用效果良好。
　　(2)慢性及泛发皮损需口服抗真菌药治疗。

　　10.念珠菌感染
　　[诊断]
　　(1)多发生于口咽部，是免疫缺陷最早出现的一种临床表现。
　　(2)表现为舌及口腔充血水肿，白色苔膜覆盖，伴灼痛、渗出、咀嚼、吞咽受限。
　　(3)60～80%有口腔鹅口疮的HIV患者，在2年内发展成AIDS。
　　[治疗] 本病非常顽固难治，可口服氟康唑或伊曲康唑治疗。

　　11.新型隐球菌感染
　　[诊断]
　　(1)皮损有带脐窝状丘疹、结节和紫色斑块，可与传染性软疣及Kaposis肉瘤相似。
　　(2)皮损可出现月余而再出现系统感染的症状。
　　(3)发生本病的死亡率约为38%。
　　[治疗] 需长期应用抗真菌药治疗。
　
　　12.球孢子菌感染
　　[诊断]
　　(1)是AIDS少见的并发症，多发生于美国西南部。
　　(2)常表现为严重肺部感染，死亡率高。
　　(3)血清试验阳性有助于诊断。
　　(4)患者免疫缺陷严重，CD4辅助T细胞数200/mm3。
　　[治疗] 需长期系统应用抗真菌药治疗。

　　13.副球孢子菌感染
　　[诊断]
　　(1)少见。
　　(2)AIDS患者伴发本病常有长期发热、消瘦，全身淋巴结肿大、脾肿大、肝大和皮损。
　　(3)发生本病时死亡率高达30%。
　　(4)从皮肤、淋巴结、偶然从痰、血、脑脊液和骨髓取材，作真菌涂片和培养有助于早期诊断。
　　[治疗]
　　(1)二性霉素B全身给药治疗。
　　(2)随后使用TMP-SMZ治疗，可以改进预后。


14.特发性出血性肉瘤(又称Kaposi's肉瘤)：由于艾滋病的T淋巴细胞功能低下，故Kaposi's肉瘤发病率高，是艾滋病患者有特征性皮肤表现。病因可能与人类疱疹病毒8型(HHV8)有关。
　　[诊断]
　　(1)有多个性伴侣，口腔-肛门的口交是造成AIDS Kaposi's性传播因素的主要途径。
　　(2)AIDS相关的Kaposi's肉瘤的皮肤损害表现与经典型不同，损害较小，分布广泛，口腔损害比经典型更常见，皮损发展快。
　　(3)多发生于身体上部，而下肢较少累及。
　　(4)约60% AIDS患者的Kaposi's肉瘤最初发病部位口腔。
　　(5)约30%患者的病程呈暴发性，可有内脏受损，皮损可以累及胃肠道、肺及中枢神经系统。
　　[治疗]
　　(1)治疗Kaposi's肉瘤并不显著改善AIDS患者预后和存活期，但治疗可以改善呼吸功能低下的情况。
　　(2)长期应用干扰素，900-1800万U，静脉滴注，隔日使用。
　　(3)单独或联合应用抗病毒药，如叠氮胸苷(AZT)数月，30～40%患者延长存活期。
　　(4)增光霉素和长春新碱或其他系统应用细胞抑制剂获中等疗效。
　　(5)放射治疗。

三、艾滋病的预防

　　艾滋病目前尚不能治愈，其疫苗的研究尚未成功，预防尤为重要。HIV是逆转录RNA病毒，对热敏感，56oC，30分钟灭活，许多化学物质都可以使HIV迅速灭活，如乙醚、丙酮、2%次氯酸钠、50%乙醇、10%漂白粉、2%戊二醇及4%福尔马林等。但对紫外线不敏感。

　　可采取以下预防措施：
　　1.开展健康教育，普及艾滋病防治的基本知识，了解其传播途径及主要防护措施。
　　2.加强道德教育，取缔暗娼，禁止性乱，尤其要避免与HIV感染者、艾滋病病人及高危人群发生性接触。
　　3.积极治疗其它性传播疾病，对性病患者进行抗HIV抗体的检测。
　　4.提倡安全性行为，包括使用避孕套和避免肛交。
　　5.使用血液、血液成分及血液制品时，必须经HIV检测，鼓励与实施无偿献血制度。献血、献器官、组织及精液者应做HIV检测。
　　6.防止医源性感染，注射器、针头、手术器械必须严格消毒，有条件的地方使用一次性注射器及针头。
　　7.禁止静脉药瘾者共用注射器、针头。
　　8.患艾滋病或感染HIV的妇女应避免妊娠，一旦怀孕应行人工流产， 对已出生的婴儿应避免直接母乳喂养。
　　9.开展对HIV感染及艾滋病的咨询。
　　10.加强人境检疫管理，防止大量艾滋病传人。


　　参考文献

　　朱学骏 主编 皮肤病与性病学，北京医科大学出版社。2002年
　　赵辩 主编 临床皮肤病学，第3版，江苏科学技术出版社，2001年

女性性病五大特点

俗话说男女有别，男女两性在疾病的反应或表现上亦是如此。下
面就女性性病的诊疗特点向大家做一介绍。
　　临床症状不明显在性病门诊中常可遇到这样的情况，医生在给男
性患者作出淋病或非淋菌性尿道炎的诊断后，告诉患者要带配偶或性
伴来检查和治疗。患者往往说其配偶或性伴无任何症状，不需要检查。
殊不知，由于生理解剖及生殖生理上的差异，女性感染性病后，多呈
无症状感染或症状轻微，患者不易发觉，易成为带菌者或传染源。例
如男性得了淋病后，症状很明显，往往出现尿痛、尿道口有大量黄色
脓性分泌物流出。而女性得了淋病后，一半的病人可不出现任何症状，
有的表现为白带增多，颜色发黄，但患者不一定意识到为异常。再如
生殖器疱疹，发生在男性外生殖器部位的疼痛性水疱易为患者察觉，
而女性可发生在宫颈黏膜，表现为宫颈糜烂、有黏液脓性分泌物，但
外阴
　　无皮疹，可无明显临床症状。诊断较困难女性得了性病后，临床
症状不明显或缺乏特异性是女性性病诊断较困难的原因之一。例如在
女性中不同的性病均可表现为阴道分泌物或白带增多，临床上难以鉴
别为何种疾病。其次，女性性病的临床检查亦较男性困难，男性的外
生殖器易暴露，直接检查即可。而对女性则需借助扩阴器做内检，才
能观察到阴道和宫颈的病变。发生在阴道或宫颈的尖锐湿疣，如果病
变小或部位隐匿，易漏诊。此外，实验室检查方法在男女两性中的敏
感性和特异性上也有差异。例如分泌物涂片革兰氏染色检查，对男性
淋病的诊断敏感性和特异性达95％～99％，涂片若查到多形核细胞内
有典型形态的革兰氏阴性双球菌，即可诊断为淋病。但在女性中，分
泌物涂片革兰氏染色检查的敏感性仅有50％左右，也就是说用涂片检
查诊断女性淋病，有一半的患者会漏诊。因此女性淋病的诊断需要做
分泌物细菌培养。
　　出现并发症的危险性高女性性病主要发生于性活跃的生育年龄妇
女，与性活动和妊娠密切相关，可多种疾病并存。宫颈是易受到多种
性传播疾病病原体侵犯的部位，宫颈的感染若治疗不及时或治疗不当，
病原体可上行感染，引起各种并发症和后遗症，如盆腔炎症性疾病（
PID）、不孕症和异位妊娠。所以对女性性病的治疗应及时、正规，
用药要足量。
　　易出现生殖并发症妇女在妊娠时若发生性传播疾病，不仅影响孕
妇的健康，也影响胎儿和新生儿的健康。例如怀孕期间得了梅毒，可
通过胎盘传播，导致胎儿流产、死胎或新生儿先天性梅毒。新生儿通
过患淋病母亲的产道时可感染淋菌性眼炎。患淋病、沙眼衣原体感染、
原发性生殖器疱疹和滴虫感染的孕妇，发生低出生体重儿或早产的比
例为10％～35％。因此，对于患性病的孕妇或准备要孩子的妇女应给
予必要的咨询和指导。例如患梅毒的妇女应在正规治疗后随访2～3年，
彻底治愈后方可要孩子。
　　治疗用药有讲究对女性尤其是怀孕或哺乳期妇女，性病的治疗除
应考虑药物的有效性外，还应考虑到可能的毒副作用及对胎儿或婴儿
有无影响。例如，氟喹诺酮类药物氧氟沙星，为治疗非淋菌性尿道炎
或宫颈炎的有效药物，其对儿童骨骼发育有影响，孕妇和哺乳期妇女
以及18岁以下青少年和儿童应禁用。治疗尖锐湿疣的某些药物如0.5
％的足叶草毒素酊、10％～25％足叶草酯酊、5％5－FU霜或溶液有致
畸作用，孕妇应禁用。孕妇患尖锐湿疣时可选用50％三氯醋酸溶液外
用，激光治疗，冷冻治疗或外科手术治疗。