基础篇(含４０个主题）

与皮肤病关系较大得微量元素有哪些？

潘卫利

    微量元素主要参与酶系统的催化功能，或与酶分子的特定部位结合形成该酶的活性部分即金属酶，或是在酶的催化过程中起必要的辅助作用。与皮肤病有较大关系的微量元素有锌、铜、铁、硒等。

①锌 正常血清锌值范围：8.4～23μmol/L

由于遗传性肠道吸收锌障碍所引起的肠病性肢端皮炎是微量元素与皮肤病有重要关系的最好例子。锌对生物体有广泛而重要的作用，它是细胞生长和繁殖以及某些酶活性所必需的微量元素之一，已知人体有70余种酶与它有关，其中比较重要的如碳酸酐酶、羧肽酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、DNA聚合酶、RNA聚合酶等。皮肤中锌的含量约占人体总含量的五分之一。因此，皮肤是对缺锌表现得最为敏感的器官组织之一。角蛋白的合成，特别是指甲、毛发上硬角蛋白的合成最容易受到锌离子缺乏的影响。如果缺锌，很快就会引起部分或完全脱发，甲板失去，进而影响到皮肤角蛋白的合成，出现角化不全，同时也会影响创伤愈合及黑素形成。锌的缺乏也会引起一系列免疫功能障碍，如白介素2和自然杀伤细胞的减退，免疫应答和巨噬细胞功能降低等，从而使机体抗病能力的降低。

与锌缺乏较有关系的皮肤病有肠病性肢端皮炎、痤疮、银屑病、秃发、皮肤慢性溃疡、粘膜扁平苔癣、天疱疮和疱疹样皮炎等。

②铜 正常范围：血铜 19.8±2.8μmol/L (原子吸收光谱法）

铜与机体氧化代谢有重要关系。如95%的血清铜与α2球蛋白结合，称为血浆铜蓝蛋白，或称血清铜氧化酶。其余5%的血清铜构成组织铜（肝、红细胞、骨髓和脑）和铜酶。重要的含铜酶有酪氨酸酶、赖氨酰氧化酶、细胞色素氧化酶和多巴胺β羟化酶和超氧化物歧化酶等。铜的缺乏将影响到这些含铜酶的功能，从而影响机体代谢，严重时会导致疾病。如酪氨酸酶是黑素合成的关键酶，赖氨酰氧化酶是胶原及弹力纤维共价交联取得稳定性和成熟的一个关键酶。血清铜和铜蓝蛋白的增高也与某些疾病的发生有一定关系。临床上血清铜和铜蓝蛋白的降低，可见于白癜风、扭曲发病、天疱疮及某些遗传性结缔组织病。而在黑变病、银屑病、Behcet综合征、皮肤淀粉样变等疾病种，血清铜和铜蓝蛋白常见增高。

含铜丰富的食物有乌贼鱼、蛤、海蚌、鱿鱼及豌豆和蚕豆等。

③铁

铁在人体的主要功能是参与血红蛋白的合成，铁的缺乏将引起血红蛋白合成减少。而缺铁性贫血的病人较容易患粘膜皮肤念珠菌病。当铁的利用发生障碍时，患者血清和肝脏中的铁含量都明显增加，如皮肤迟发性卟啉病。

④硒

硒是红细胞谷胱甘肽过氧化物酶的成分，后者则是体内氧自由基的清除剂。硒也参与辅酶Q的生物合成，而与体内氧化磷酸化过程有关。硒能减少正常或脂溢性头皮的脱落角质细胞数量。

皮肤的屏障作用和吸收作用有何意义？

潘卫利

     人体正常皮肤的屏障功能对于保持人体内环境的稳定起了重要作用。它一方面保护机体免受外界环境中各种机械、物理、化学或生物性因素可能造成的有害影响，另一方面又能防止机体内各种营养物质、电解质和水分的丧失，从而保持了机体内环境的稳定。

①对机械性损伤的防护功能： 正常皮肤的表皮、真皮及皮下组织共同形成了一个完整的防护层，它坚韧、柔软，又有一定的张力和弹性，使皮肤在一定程度内对外界的各种机械刺激如摩擦、牵拉、挤压或冲撞等具有一定的抵抗作用。

②对物理性损伤的防护功能： 皮肤角质层是电的不良导体，故对低电压、低电流有一定的阻抗能力。电阻值的高低与角质层中水分含量的多少成反比。正常皮肤又能通过对光的吸收来保护机体免受光损伤，而表皮中黑素颗粒对防止紫外线可能引起的日晒损伤也具有较好的屏障作用。

③对化学损伤的防护功能： 正常皮肤对各种化学物质的屏障功能主要由二部分组成，角质层和皮肤表面的氢离子浓度。角质层中角质细胞的胞浆、胞膜及细胞间隙物质都对化学物质有一定的屏障作用。皮肤表面的氢离子浓度有对酸、碱有一定的缓冲能力。

④对生物性损伤的防护功能：皮肤对生物性损伤的防护功能表现在多种方面。首先，超过一定大小直径的微生物不能通过完整的皮肤。其次，皮肤表面的偏酸性对寄生菌生长不利。还有表皮脂质膜中游离脂肪酸对某些微生物如真菌等有抑制作用。

⑤防止体内有用物质的丧失： 皮肤角质层作为一种半透膜在防止体内营养物质、水电解质等的丢失都起了重要的作用。有很多因素可以影响皮肤的屏障功能和吸收功能，如年龄、性别、皮肤表面的脂膜、温度、湿度、身体不同部位等等。

皮肤的分泌作用和排泄作用的基础是什么？

潘卫利

    皮肤的分泌与排泄作用主要是通过汗腺和皮脂腺进行的。①汗腺的分泌：汗腺分为小汗腺或叫外分泌腺和大汗腺或叫顶泌腺两种。小汗腺分布非常广，人体除少数几个部位如口唇、龟头、包皮内侧及阴蒂等外，都有存在。一般屈侧较伸侧多，但掌跖为最多。小汗腺的分泌受乙酰胆碱能神经的支配，直接开口于皮肤表面。在室温条件下，并非只有少数汗腺处于分泌状态，当皮肤温度上升后参与活动的小汗腺数目也增多，分泌量也随之增多。汗液刚分泌出来时是与血浆等渗或稍高渗的，当它们通过汗管时，钠被主动重吸收，氯化物被动再吸收水分也少量再吸收，因此排出到皮面时汗液已变成低渗。小汗腺汗液中99.9%～99.5%的成分是水，固体只含很小一部分，它们是钠、氯、钾、尿素、蛋白质、脂质、氨基酸、钙、磷和铁等。汗液中物质浓度可随出汗的速度而变化。当出汗速度快时，钠和氯化物浓度将明显增加。汗液分泌时比重是1.001～1.006，正常为低渗。pH一般在4.5～5.5之间，但若持续出汗可增加到7.4。小汗腺汗液分泌有重要的生理意义。即有散热作用、角质柔化作用、汗液在皮面的酸化作用、汗腺的肾脏功能替代作用、脂类乳化作用、有助于电解质、粘多糖、激素等的代谢和分泌型IgA的分泌。与小汗腺相反，大汗腺 属于退化了的人体组织，只存在于腋窝、乳头、会阴及外耳道等少数部位。大汗腺的分泌受肾上腺能神经支配，开口于毛囊或偶见于毛囊旁侧， 其分泌靠分泌细胞远端溶解与汗液一起排出。大汗腺功能在青春期才发育完善。大汗腺液的主要成分也是水，其固体部分主要有铁、脂质、荧光物质，有一部分人含有有色物质。②皮脂腺的排泄：皮脂腺除掌跖以外几乎遍布全身。一个皮脂腺有几个小叶，有富有血管的薄层间质包绕。小叶的导管常开口于毛囊漏斗部的下端。皮脂腺属全分泌腺（holocrine gland), 脂质合成细胞在脂质合成后也一起破裂排出。皮脂腺排泄的调节机制目前尚未完全明了。目前较为流行的压力学说认为，皮脂腺的排泄是间断性的，皮脂腺的分泌量与速度与皮面脂质的厚度成反比。如果将皮肤表面脂质除去，皮脂将以很快的速度排泄出来。当皮肤表面脂质达到一定厚度时，皮脂的排泄将几乎停顿。有多种因素会影响皮脂腺的排泄，如年龄、性别、人种、温度及体内激素的高低，其中雄激素是促进皮脂腺的成长、增殖及排泄的重要因素。皮脂也有很多重要功能，如乳化水分、构成维生素D和维生素D原的成分、脂类的脂酸作用及脂水薄膜的润滑作用。

什么是皮肤的体温调节作用？

潘卫利

     人体恒定的体温是保证机体内环境稳定的重要因素。正常体温的维持是机体产热和散热两个过程动态平衡的结果。人体通过精确的体温调节机制使体温可经常保持37℃左右。其中皮肤的体温调节作用主要表现在散热上。皮肤散热占总散热量的90%

（1）血管神经性体温调节：皮肤的这种调节作用是受体温调节中枢即下丘脑的散热或产热中枢、延髓的交感神经中枢以及脊髓中枢控制的。当体温和外界温度出现变化时，皮肤上的外周冷热温度感受器和深部温度感受器发放的传入信息，到体温调节的高位和低位调节中枢（下丘脑体温调节中枢、延髓和脊髓中枢）整合后，再由中枢向效应器官发放传出冲动，经过交感神经系统控制皮肤血管的舒缩活动，精细地调节皮肤浅层的血流量，以增加或减少由体表散发的热量。

（2）皮肤的散热调节：从皮肤散热的物理学机制有四种，即辐射、对流、传导和蒸发。①辐射：从皮肤表面向周围以电磁波形式并以光的速度直线移动。在标准条件下，即当气温在25℃时，辐射散热占全部散热量的60%左右。当皮肤与环境间的温度越大，或机体有效辐射面积越大时，辐射散热量就越多。②对流：由于热使空气流动所发生的变化叫对流。机体在标准条件下通过对流散发的体温大约为全部热量损失的20%。环境空气温度低或空气移动快时，对流散热的效果也随之增强。③传导： 热从一物体通过接触移动到另一物体的过程叫传导。机体深部的热量以传导的方式移动到机体表层皮肤，再由皮肤直接传导给同它接触的物体。由于皮肤是热的不良导体，故传导在皮肤散热中的意义不大。④蒸发：除呼吸的蒸发作用外，皮肤蒸发散热散热在标准温度下，占总散热量的26%左右。当外界温度等于或超过皮肤温度时，辐射、传导和对流等散热方式都停止了作用，此时蒸发成为唯一的散热方式。蒸发又分为不显性出汗和显性出汗二种途径。前者实际与出汗无关，即使当人体处于低温条件下，没有汗液分泌时，皮肤和呼吸道也仍然有水分不断渗出而蒸发掉。后者即显性出汗，蒸发ml汗可散热.2.24kJ。水变成蒸汽时需要热，所以皮肤表面水分蒸发时可使皮肤冷却。

皮肤痒感的受体有哪些？   

潘卫利

      痒觉的发生和痛觉一样，是由于真皮表皮交界处的游离神经末梢网络受到刺激的结果。当机械、温度或电刺激以点状方式作用于皮肤的痒点时，即可诱导出瘙痒。这种痒点似乎与游离神经末梢有很大关系。有人用甲烯兰（methylene blue）将神经末梢染色，再用刺激的方式来决定痒点，他们发现在痒阈相同的皮区内，痒点分布密度与非特异性的游离神经末梢的分布密度相一致，这似乎可以认为痒点就是这些游离神经末梢。然而令人迷惑的是，在一些痒阈较低的皮区，如腰部、面部等，其游离神经末梢的分布及密度与痒阈较高的皮区比较，在显微镜下看不到结构上的差别。因而有观点认为是非解剖因素决定的不同皮区的痒感觉。

瘙痒在临床上有哪些类型？   

   潘卫利

    引起瘙痒的刺激可以产生二种不同的反应。一种反应是，瘙痒仅仅局限在受刺激的位点，当刺激消失后，瘙痒感觉仅存在很短的时间。另一种反应是刺激发生在刺激位点周围较大的区域，而且持续时间较长。目前尚不清楚二类不同表现的瘙痒是否涉及到不同的感觉纤维。有人认为二类不同性质的瘙痒是分别有快传导纤维和慢传导纤维传导的。

瘙痒的神经传导情况怎样？     

  潘卫利

    目前较为普遍的看法是瘙痒与疼痛是通过共同的神经通路传导的。初级神经元与来自脊髓后角细胞的次级神经元突触相连。后者又可通过外侧脊丘索把神经纤维送到对侧丘脑。似乎还有第三级神经元的存在，它们继续传递痒觉到皮质，但尚未得到证实。

引起瘙痒的药理性介质有哪些？     

潘卫利

    在产生瘙痒的刺激与游离神经末梢发生的低度冲动之间的基本联系是具有药理活性的弥散性介质。这些药理性介质有：

①组胺：组胺是一种可以引起皮肤瘙痒的介质。用低浓度的组胺涂于真皮表皮连接处即可引起瘙痒，但是在较深的皮内注射却能引起疼痛。在荨麻疹中，如果抑制组胺释放就可以减轻甚至完全缓解瘙痒，因而认为组胺是这类疾病发生瘙痒的物质基础。通常组胺是在肥大细胞中合成并储存于肥大细胞颗粒中的，当受到某些刺激后，肥大细胞脱颗粒，释放出组胺。直接稳定肥大细胞的药物可以减轻组胺所致的瘙痒，如色甘酸二钠，及那些能增加细胞内cAMP水平的药物如舒喘灵及氨茶碱。

②肽类：Shelly 和 Arthur 早先曾观察到将黎豆菜毛（Cowage）刺入皮肤可以在局部引起剧烈的瘙痒。后来证实其活性成分就是一种蛋白酶。进一步的研究显示内肽酶（可以水解蛋白质）具有引起瘙痒的一般特性。只要0.01μg这样的物质，即可在敏感个体中产生瘙痒。这类蛋白酶作用于蛋白质后所产生的肽类物质可能是重要的瘙痒介质。

③P物质：P物质是在猫和鼠的传入神经元所支配的皮区中发现，它是一种十一肽。将它注入人类皮肤中，可以在某些个体引起瘙痒。它的作用也可能是通过导致局部组胺释放而间接造成的。

④吗啡：很久以前就已知道吗啡可以激发瘙痒，中枢神经系统中的鸦片受体接受内源性和外源性兴奋剂的刺激。鸦片样肽如亮氨酸脑啡肽和蛋氨酸脑啡肽大量分布在中枢及外围神经系统中。这些多肽类调节痒觉的证据来自选择性应用鸦片拮抗剂纳酪酮的抗瘙痒效果。胆汁性肝病的瘙痒在某些病人中可以用纳酪酮缓解。鸦片样肽也可能有外周性作用。皮内注射稳定的蛋氨酸脑啡肽类物质，虽然本身不会引起瘙痒，但却能增强皮内注射组胺所引发的瘙痒作用。已经在皮肤的Merkel细胞中发现了蛋氨酸脑啡肽样免疫反应，据认为它起了一种神经受体的作用。

⑤前列腺素及其相关物质：人类皮肤炎症与细胞膜花生四烯酸代谢产物有关。这些物质包括前列腺素、数种单羟脂肪酸（多形核白细胞的化学趋化物质）以及白三烯。研究发现前列腺素E1（PE1）本身不能引起瘙痒，但它却可以降低皮肤对组胺所致瘙痒的阈值。另有实验显示，PGE1还可以降低木瓜蛋白酶所能引起瘙痒的阈值。前列腺素及其有关物质诱发瘙痒所引起的这种药理性放大作用可能与皮肤游离神经末梢受体的特异性激活有关。

引起瘙痒的机理是什么？      

     引起瘙痒的确切机制至今尚未明了。目前已知很多介质参与了瘙痒发生的过程。这些物质导致瘙痒发生的可能的作用过程是这样的：当一个痒刺激发生的时候，其信号就刺激了肥大细胞释放组胺、刺激角软细胞、肥大细胞和白细胞的前列腺素生物合成以及使多肽酶激活而导致肽类释放。这些物质就作用于痒感受体而引起痒觉和搔抓反射。前列腺素及其相关物质能增强其他致痒介质的刺激作用，中枢神经系统的鸦片样肽类会增强痒感受体对瘙痒刺激的感觉。而外周鸦片样肽类却能增强组胺、前列腺素和肽类物质致瘙痒作用。

病理状态下的瘙痒有哪些？     

潘卫利

    环境和局部因素都能强烈地影响皮肤对痒刺激的敏感性。皮肤温度只要轻度增高，瘙痒的感觉就会大大加剧，如换毒性甲状腺病时，过分洗澡或空气湿度低导致皮肤过度干燥都可以引起皮肤瘙痒，这种情况在老年人中尤其突出。粘液性水肿的特征性瘙痒也可能于干燥有关。

除很多皮肤病有瘙痒症状以外，一些全身性疾病也可发生瘙痒。尿毒症患者的瘙痒可能与继发性甲状旁腺机能亢进及胃肠道中的某些循环因子有关。顽固性瘙痒常是阻塞性黄疸的一种表现。血浆中胆盐水平的增高常被认为是其原因。然而胆盐浓度高低与瘙痒轻重并非成正比关系。将胆盐用于皮肤水疱基底上能产生瘙痒的最低局部浓度远远高于胆固醇沉着症患者发生瘙痒的血浆胆盐浓度。异形红细胞增多症患者的瘙痒有一个特点，就是与水接触可以激发瘙痒，且与水温无关。由于用高浓度的抗组胺药物可以获得某种程度的缓解，故认为可能受组胺介导