皮肤肿瘤的发病率怎么样？  

  潘卫利

     肿瘤是人体的常见病,多发病。从皮肤恶性肿瘤的发病情况来看,也同样严重地影响人民健康乃至生命。根据国外某肿瘤研究所1944至1961年的统计，在14383例皮肤恶性肿瘤患者中，按病理诊断结果，病种分布以基底细胞瘤为最高，其次为鳞状细胞癌 （简称鳞癌），再次为原位癌。另据美国1949至1969年统计，皮肤肿瘤发病率也相当高，男性皮肤肿瘤患者占各种脏器肿瘤人数的23％，而女性占13％。在皮肤肿瘤死亡率（每十万人口中的死亡人数）方面，男性以南非及澳大利亚为最高，分别为4.95及4.54，女性则以澳大利亚及爱尔兰为最高，分别为2.71及2.21。1955年美国统计，死于皮肤恶性肿瘤者3638人，占其它恶性肿瘤死亡人数的1.5％，其中恶性黑素瘤几占半数（1806人）。在我国，鳞癌为皮肤肿瘤中最常见者，根据多年统计，其发生率占皮肤癌肿中的91％（1936年）、79％（1956年）及80％（1959年），其次为基底细胞瘤、恶性黑素瘤以及淋巴网状系统肿瘤。1972年上海市统计皮肤恶性黑素瘤发病率（每十万人中发病人数），男性为0.35，女性为0.14，死亡率均为0.07。其它皮肤恶性肿瘤发病率为2，死亡率为0.46。看来，皮肤肿瘤的发病率和死亡率也值得注意。皮肤肿瘤的早期诊断与及时治疗，对患者的预后十分重要。早期唇癌治疗后，五年治愈率可达76％，而晚期则为32％。早期恶性黑素瘤五年治愈率平均可达71％，而较晚期者则仅18％。当前，肿瘤的早期诊断方法有免疫学诊断、X线诊断、放射性同位素扫描、细胞学、组织病理学及免疫病理学诊断等。皮肤肿瘤因发病于体表，故早期诊断主要是靠细胞学及病理学或免疫病理学的检查。

皮肤肿瘤是如何命名的？

  潘卫利

肿瘤的定义
    所谓“肿瘤”，是指真性肿瘤（即新生物）而言。真性肿瘤是机体在各种致病因素长期作用下，可能由于免疫监视或免疫防御不断受到破坏，因此其部分易感组织的细胞逐渐发生异常过度增生。这些细胞虽然是由正常细胞转变而来，但是本质已经改变，具有新的遗传特性、代谢功能、形态结构和生长特性，与机体不相协调。因此，真性肿瘤应具有其特点，任何其它性质的肿块，如“黄色瘤”、“肉样瘤”（现已改名结节病）、“结核瘤”或“麻风瘤”等，均不就包括在内，以免混淆。
肿瘤的命名
    主要根据肿瘤的组织来源、形态特点和生长特征等来确定，具体命名方法如下：
（一）良性肿瘤：
1、通常在发生肿瘤组织的名称后面加一“瘤”字，如脂肪瘤、平滑肌瘤、骨瘤等。
2、按肿瘤的形态命名，如乳头瘤（或乳头状瘤）。
3、如由两种组织构成的肿瘤，则用两种组织同时命名，如血管脂肪瘤等。
4、如由两种以上胚叶成分构成，则称混合瘤，如汗腺混合瘤（或称皮肤混合瘤）、腮腺混合瘤等。
（二）恶性肿瘤
1、上皮组织的恶性肿瘤称为癌。在“癌”字前面加上发生的细胞、器官或组织的名称，如鳞状细胞癌、皮脂腺癌、汗腺癌等。
2、间叶组织的恶性肿瘤称为肉瘤，在“肉瘤“前面加上其发生的细胞，器官或组织的名称，如平滑肌肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤等。
3、起源于未成熟的胚胎细胞或神经组织的恶性肿瘤，在发生肿瘤的器官或组织的后面加上“母细胞瘤”，如神经母细胞瘤、脂肪母细胞瘤等。
4、由多种成分组成的恶性肿瘤，在肿瘤前面加上“恶性”两字，如恶性畸胎瘤等。
（三）其它   
有些肿瘤仍沿用习惯名称，如恶性黑素瘤、白血病、淋巴瘤、Hodgkin病等。

肿瘤的结构是怎样的？

    肿瘤主要由实质与间质所构成。

（一）实质  指肿瘤的主要成分。大多数肿瘤只有一种实质。例如脂肪瘤的实质是分化良好的脂肪组织，而鳞癌的实质是发生癌变的鳞状上皮组织。有些肿瘤是由两种实质成分构成，例如血管脂肪瘤的实质即包括血管和脂肪两种成分。畸胎瘤的实质则由多种成分构成，如上皮、牙齿、毛发、神经和骨组织等。一般所谓肿瘤细胞即指肿瘤实质细胞。（二）间质   各种肿瘤的实质虽各不相同，但其间质则基本一致。通常间质中含有血管、淋巴管和结缔组织，对肿瘤的生长、发展很重要，一方面供应肿瘤营养，另一方面运走其代谢产物。间质和实质在肿瘤发展过程中是互相影响的。实质的特性可决定间质的分布，间质的多少可影响实质的发展。通常肿瘤分化较好者，其间质较多。而肿瘤分化愈差，实质愈多，间质愈少。如果肿瘤的实质生长过快，而间质的营养供应不足，则瘤组织容易发生坏死。近年来，通过基底细胞瘤的间质的研究，更进一步强调肿瘤组织对间质的依赖关系。

皮肤肿瘤的临床表现如何？

     肿瘤的大小、形状、硬度、颜色及其与周围组织的界线等表现均根据肿瘤的种类、性质、病期以及有无继发变化等而有所不同。
1、大小  早期肿瘤体积较小，以后不断增大。恶性肿瘤生长虽快，但很少生长到很大程度，因未待其长大，即已转移而危及生命。而良性肿瘤生长较慢，如发生于非重要部位可以生长很大的体积，并不影响健康，例如神经纤维瘤及脂肪瘤等。
2、形状  与肿瘤的发生部位、生长方式和周围组织的性质等均有关：
皮肤肿瘤发生于体表，多向外生长，故多呈乳头状、蕈状、菜花状、甚至有蒂，表面可发生坏死或溃疡。
良性肿瘤呈单纯膨胀性生长，故限于局部，肿瘤长大时，只是将周围组织推向四周，而不侵犯周围组织，因而肿瘤呈球形，周围往往有纤维包裹，故肿瘤境界清楚；恶性肿瘤除膨胀性生长外，尚有侵袭性生长，故常侵入周围正常组织，周围没有纤维包膜，因此其形态不规则，境界不清。3癌细胞的增生限于表皮内或粘膜上皮内，而未侵犯到下方的结缔组织时，表面可以不隆起。如癌细胞向下增生侵袭，则成不规则肿块，故称之侵袭性癌。如表面破溃，则形成溃疡。
3、硬度  如肿瘤实质多而间质少者则质地较软；如肿瘤间质富有纤维成分时则质地较硬；如肿瘤发生变性坏死时则质地较脆。在皮肤肿瘤中，脂肪瘤质地较软，骨瘤质地最硬。
4、颜色  通常肿瘤呈灰白色，而富有血管者则呈红色，如有出血则呈紫红色，发生坏死处呈灰黄色。脂肪瘤呈黄色。色素性肿瘤及黑素瘤呈黑色。含有粘液者，如粘液瘤，往往呈半透明状。

恶性肿瘤细胞的表现

      因恶性肿瘤细胞分化程度差，故其形态与正常细胞的差异很大，常有明显异形，表现为：1细胞较正常为大而染色深，且大小不一致。2细胞形态不一，常出现奇形怪状或多核细胞。3胞浆染色不一致，由于核的代谢异常旺盛，核糖核酸可渗入胞浆内，因此胞浆染色呈不同程度的嗜碱性。4正常细胞核的大小与细胞大小有一定的比例，而在恶性肿瘤细胞的核常偏大，故上述比例较正常为大，即“核浆比”增大。而且核的形态大小不一，常失去极性，有时有多个核。核膜增厚，染色深而不均匀。核仁形态不规则，数目增多，各个细胞的核仁数目也多少不一致。5核分裂象甚常见，且多见病理性或异常核分裂象，例如核分裂不对称，呈多极性（呈三极或多极分袭），甚至染色体分成很多粒，分散于胞浆内，有时还可见顿挫型分袭象，这是由于在核分裂时，染色体的极化发生障碍所致。

肿瘤的扩散途径

  （一）直接蔓延  具有侵袭性生长的恶性肿瘤，其瘤细胞可以从原发肿瘤不断生长，直接侵入附近的组织器官。
（二）转移  恶性肿瘤可从原发部位侵入淋巴管、血管或各种体腔，部分瘤细胞脱落，通过淋巴、血流或各种体内腔道的液体移植到另一部位，并在该处继续生长而形成与原发肿瘤相同的肿瘤，这样形成的新的肿瘤称为转移瘤。转移是恶性肿瘤主要的扩散方式。恶性肿瘤的转移有下列几种途径：
1、淋巴道转移  瘤细胞随着组织液进入淋巴管后，通常按淋巴流的方向被带到所属的淋巴结，最先侵犯淋巴结的边缘窦，以后通过淋巴结的输出管转移到下一组淋巴结，或者侵犯淋巴结的包膜而侵犯邻近组织。最后瘤细胞还可以随淋巴进入静脉系统，发生血道转移。有时瘤细胞侵入淋巴管后，不按正常的淋巴液流动方向移动，出现“逆行性转移”，此种情况往往出现于淋巴结或淋巴管被破坏，淋巴液流被阻断，因而流入侧支，甚至流向相反方向，故转移瘤不出现在所属淋巴结，例如：肿瘤累及深筋膜淋巴管后，可以发生皮肤毛细淋巴管逆行性栓塞，从而出现广泛的皮肤转移。淋巴道转移为癌转移的重要途径，大多数癌最常出现淋巴道转移，而且出现也是最早。肉瘤发生淋巴道转移者较少。
2、血道转移  肿瘤侵入较大的静脉，或瘤细胞通过淋巴干而入静脉，即可出现血道转移。这种转移发生于远离原发灶的部位，称为远区转移。血道转移瘤的发生部位为瘤细胞侵入血管的血流方向所决定，但当静脉近端阻塞，或当咳嗽、呕吐等原因使胸内或腹内压力增高时，血流可发生暂性逆流，均可使瘤细胞发生逆行性静脉栓塞，因而出现与血流方向相反的转移瘤。如绒毛上皮癌，可出现阴道与外阴的逆行转移。血道转移主要发生于肉瘤，其发生原因可能与肉瘤中有丰富的细小血管，管壁薄弱，易为肉瘤细胞所侵犯有关；同时肉瘤细胞起源于中胚叶，其原虫样活动较强，易于进入血道，这也是容易发生血道转移的原因之一。癌的晚期也可发生广泛血道转移，这也是癌细胞侵犯血管或进入血循环所致。
3、接触转移或种植  皮肤肿瘤中，如唇癌，当下唇发生癌后，上唇也可发生；又如舌癌发生后，其所接触到的颊粘膜容易发生癌，好象是通过粘膜的经常接触，癌细胞接种到颊粘膜而发生转移。除去上述通过接触自发的种植外，还可发生手术的种植，常见手术创口部位发生转移灶，即属此种情况。
4、其它方式  如浆膜腔转移，脑脊膜转移等，因与皮肤肿瘤关系不大，故不详述。此外，肿瘤发生转移还必须具备下列3个条件：
原发肿瘤呈侵袭性生长，侵犯淋巴管或血管，有一定数量的瘤细胞进入管内。
体内免疫力低下。通常瘤细胞进入血液后，许多瘤细胞仍可被消灭，而只有在免疫力低下时，部分瘤细胞才能在血液内生存下来，因此才能形成转移灶。
瘤细胞到达新的部位后，要有适合于瘤细胞继续生长的条件，才能形成瘤块。如果瘤细胞在新的环境中，不适合于生长，则退化消失；但有些瘤细胞在新的部位可长期处于静止状态，待机条件适合时，方继续生长，最后形成转移瘤。因此，有些患者的肿瘤已临床治愈数年、甚至数十年，以后才出现转移瘤

肿瘤与免疫的关系是怎么样的？

  肿瘤是自体正常组织的一种突变，具有盲目生长和异常分裂的特点。然而，在正常机体中虽时有突变的细胞出现，但并非都能形成肿瘤，这与机体的免疫功能有关。实践证明，有些肿瘤（如蕈样肉芽肿，恶性黑素瘤及Hodgkin病等）与细胞免疫关系十分密切。癌症的晚期患者细胞免疫反应较正常人大为减弱。因此近年来非常重视肿瘤的免疫治疗，希望寻找一定的方法来提高抗肿瘤能力，这一方面已有不少尝试和实践。另一方面，由于肿瘤抗原得到证实，因此已能将肿瘤特异性抗原用于肿瘤的早期诊断和免疫治疗。目前正在研究肿瘤特异性抗原的单克隆抗体，载有化疗药物或放射性同位素，直接与肿瘤细胞结合后，杀伤肿瘤细胞，从而达到治疗目的。此外，以往还开展了少数肿瘤的免疫治疗，应用较多的有黑素瘤及Hodgkin病。此外，尚有利用非特异性的化学物质诱发迟发超敏型免疫反应，破坏皮肤肿瘤。例如蕈样肉芽肿可以先用二硝基氯苯（DNCB）致敏，以后再用DNCB注射或外用于肿瘤部位，则可发生局部坏死，从而达到治疗目的。从免疫病理学的角度来看，蕈样肉芽肿中淋巴细胞成分较多时，病情较稳定；细胞呈单形时，常可迅速恶化。在恶黑病变中多可见类似情况，晚期患者的损害或转移病灶中往往无炎症反应，这些与机体免疫状况有关。

表皮痣可不是一般的痣

      本病于1863年首先报道，称之为单侧痣，以后有很多报告，又名线状表皮痣、疣状痣、疣状线状痣等等，同病异名达数十种之多。临床表现通常在初生时或幼儿期发病，但偶尔也有在一、二十岁时才出现。男女均可发生。本病通常表现为淡黄色至棕黑色疣状损害。其大小、形态及分布各不相同。增生性乳头状隆起损害常常排列为单侧边疆或断续性束条状、带状或斑片状。病损往往沿肢体分布，到达肢端。在躯干则往往横行排列，故有人又称之为线状痣。皮损也可为双侧性，甚至广泛分布于全身，呈涡纹状或弧线形条纹。此属于泛发型。虽然有些病人主诉瘙痒，但一般无何自觉症状。最近有人到本病可侵犯粘膜，在口唇粘膜面见有乳头状隆起。舌、颊粘膜、软腭、牙龈、女阴及阴道也可发病。发生于这些部位的损害，往往易误诊为尖锐湿疣。病理变化表皮呈不同程度的增生，主要为角化过度，乳头瘤样增生以及棘层肥厚。并可见颗粒层增厚及柱状角化不全。基底层黑素增多，但无痣细胞。诊断及鉴别诊断因本病发病年龄很早，同时临床表现特殊，多为单侧性疣状隆起损害，故诊断不难。，但需要与线状苔藓、线状扁平苔藓及线状银屑病区别。本病持续存在，而线状苔藓可自行消退。同时病理上有疣状及乳头瘤样增生，故可与线状苔藓区别。线状排列的扁平苔藓与银屑病在病理上有一定的特征，结合临床可以与本病区别。治疗本病尚未有理想的治疗，小面积者可试用冷冻疗法。

见到黑头粉刺并非都是青春痘

       见到黑头粉刺有可能是黑头粉刺痣又名毛囊角化痣，其特点为群集的黑头粉刺样丘疹，排列呈带状，多呈单侧分布。临床表现本病少见。根据统计其发病在性别上无差别。常于出生时或出生后不久即出现黑头粉刺样丘疹，中央有黑、硬而大的角栓。剥去后留有火山口样凹陷。也有儿童期发病者。未见家族发病的情况。通常均为20到50个黑头粉刺样丘疹排列成线状或带状，可发生于任何部位。常为单侧。儿童成长时皮疹有增多趋势。本病偶可发生继发感染，化脓留下疤痕。通常无自觉症状。病理变化每个黑头粉刺是由一宽而深的表皮凹陷所组成。凹陷中央充满角质，类似扩张的毛囊，偶尔在其底部发现一或数根毛干，证明此凹陷确为残留的毛囊。也可看到一或两个皮脂腺小叶开口于残留毛囊下部。在有些切片中，并可看到假性角质囊肿。
   诊断及鉴别诊断
   本病临床表现有明显特点，皮损常为单侧性，呈线状或带状排列的丘疹，中央有黑色角栓，类似粉刺。而病理上表皮向下凹陷，其中充满角质，故易于诊断。治疗一般不需要治疗。有继发感染时适当选用抗生素。有些病例进行手术切除后即可痊愈，但也有复发者。小范围可行冷冻疗法。

脂溢性角化病就是老年斑

     脂溢性角化病又名老年疣、老年斑及基底细胞乳头瘤，是一种良性表皮性肿瘤。大多发生于老人，虽然亦可见于青年人，但一般均发生于30至40岁以后。以往曾认为本病是一种迟发上皮痣、良性上皮性肿瘤、老年皮肤变化或感染性病变，但迄今确切病因不明。有些报告特别强高为家族显性遗传。临床表现本病最常见于面、头皮、躯干、上肢，但也可发生于体表任何部位。早期损害为小而扁平、境界清楚的斑片，表面光滑或略呈乳头瘤状，淡黄褐或茶褐色。以后损害渐渐增大，表面更加呈乳头瘤样，可形成一层油脂性厚痂。色素沉着可非常显著。陈旧损害的颜色变异很大，可呈健皮色或淡茶褐色乃至暗褐色，甚至黑色。毛囊角栓是重要特征之一，有时甚至很小的早期皮疹，即已看得很清楚，较大损害的疣状表面则由许多小而扁平的乳头瘤样损害聚合而成。结痂很厚的损害，轻轻揭去表面痂皮后，表面呈乳头瘤样。虽然损害表面多呈油脂状，但有不少损害表面干燥呈疣状。如损害浅表时，则犹如粘着于表皮。本病可单发，但通常多发，病损数目也可很多。通常无自觉症状，偶有痒感。当发生于油脂溢出部位或磨擦外伤部位，皮疹可被刺激而发生炎症及上皮组织不规则增生，又称为受刺激的脂溢性角化病。损害发生于头皮者并不影响头发生长。病程通常缓慢，损害可向周围扩大，但也可融合成大块。无自愈倾向。虽有报告可并发基底细胞瘤者，但甚少见，故一般不认为是癌前病变。
    病理变化本病从病理上可分为三型，即角化型，棘层肥厚型及腺样型。但常混合存在。三型的共同点是均有角化过度，棘层肥厚和乳头瘤样增生。其特点是肿瘤病变的基底位于同一水平面上，两端与正常表皮相连。棘层肥厚的细胞可分为两种，一种为棘细胞或鳞状细胞，而另一种为基底样细胞，类似表皮基底细胞，此种基底样细胞也是本病特点。三型变化也各有不同，角化型者角化过度和乳头瘤样增生较显著，而棘层肥厚不明显；由于角质内陷的结果，因此多形成假性角质囊肿。棘层肥厚型者角化过度和乳头瘤样增生均较轻，虽然也可见角质囊肿，但表皮增厚较明显，病变处表皮增厚常常形成粗网状，增厚表皮中基底样细胞多于鳞状细胞。腺样型者则由多数细束条状表皮细胞构成，此种束条由表皮向真皮伸展，并互相分支或交织；细胞束条多由两层基底样细胞组成。此型角质囊肿少见。肿瘤细胞内所含色素量随各型而异，角化型色素增多不明显，腺样型色素较多，棘层肥厚型则多少不一。
   本病如临床与病理结合起来，诊断并不困难。但有些早期损害似扁平疣；发生露出部位的角化型损害易与老年性角化病（或日光性角化病）相混淆；色素很深的损害应与痣细胞痣区别。发生炎症或受了刺激的损害可类似基底细胞瘤或鳞状细胞癌乃至恶性黑素瘤，此时则需作活检或手术后作病理检查来鉴别。
   本病一般不需要治疗，而仅是美容问题。如有瘙痒或发生炎症，或诊断有问题时，则可手术切除。此外，可用液氮、二氧化碳冷冻治疗，但如诊断尚未明确，治疗前最好先作一活检，以免误诊。