肝肿瘤
国人民解放军第二军医大学附属东方肝胆外科医院 上海市 200438
项目负责人 温增庆中国人民解放军第二军医大学附属东方肝胆外科医院 上海市 200438
收稿日期 2000-09-19 接受日期 2000-09-28
主题词 肝肿瘤/外科学；肝切除术/方法
温增庆, 吴孟超, 杨甲梅, 杨广顺, 陈汉. 手术切除巨大肝癌36例. 世界华人消化杂志，2001；9(2)：241-242
1995-07/1999-07作者用肝门和半肝区域阻断法为巨大肝癌患者施行手术切除36例，其中规则肝叶切除16例，不规则肝叶切除20例. 肿瘤直径10cm～28cm. 巨大肝癌伴门静脉癌栓者术后辅于门静脉化疗泵治疗. 切除疗效、肿瘤复发和患者生存情况如下.
1 材料和方法
1.1 材料 本组男29例，女7例，年龄22岁～72岁. 乙型肝炎病毒阳性率为89%(32/36)，病理诊断合并肝硬变83%(30/36)，甲胎蛋白阳性率72%(26/36). 肿瘤位于右肝22例，左肝6例，中肝8例. 肿瘤直径10cm～28cm. 术前检查总胆红素升高3例，1例为右肝管内癌栓所致，另2例为肝细胞性黄疸，经保肝治疗后降至正常. 术前白/球蛋白比例倒置2例，经保肝后恢复正常. 食管静脉轻度曲张7例.
1.2 方法 所有患者尽量采用半肝阻断法[1]，若肿瘤贴近第一肝门半肝阻断困难者行肝蒂阻断. 半肝阻断方法是在肝门“H”沟中用血管解剖法解剖出右肝门或左肝门后，细乳胶管套扎欲切除的相应半肝肝门. 常温间歇性肝门阻断16例，最多阻断次数3次，平均阻断时间为25min，其中肝上、肝下下腔静脉阻断者4例，半肝阻断20例，平均阻断时间为29min. 切除右叶肝癌22例，肿瘤最大直径28cm，其中跨越至左内叶，施行右三叶切除2例，侵犯右尾叶1例，一并切除. 切除左肝肿瘤6例，其中肿瘤跨越至右前叶行左三叶肝切除1例. 切除中肝肝癌8例，最大直径10cm. 同时伴门静脉癌栓者8例. 肿瘤切除后再行癌栓取出，即切开有癌栓的门静脉支，用取栓钳及吸引器取尽癌栓并放开阻断带，血流冲洗该支静脉，并于该静脉内注入化疗药物后缝扎该静脉. 另外肝静脉癌栓2例，胆总管癌栓1例，均用相应方法处理癌栓. 术前曾行肝动脉栓塞术6例. 门静脉癌栓者于门静脉置入化疗泵
2 结果
术后病理检查：合并肝硬变30例(83%). 切除标本断面有癌栓者4例(11%). 肿瘤有包膜者20例(56%)，无包膜者16例(44%). 手术并发症：本组无手术死亡. 全组共有7例术后发生严重并发症，占19.44%，其中胸、腹水3例，肝功能不全黄疸2例，肺炎和切口感染各1例. 复发情况：术后25例复发，复发率70%. 其中肝癌并门静脉癌栓者复发7例. 1年以内复发者10例，2年以后复发15例. 生存情况：其中生存5年、4年各1例. 3年、2年和1年的生存率分别为33%，44%和83%.
3 讨论
巨大肝癌(直径>10cm)的非手术治疗效果较差. 有报道手术切除是治疗巨大肝癌的有效手段[2，3]，本组巨大肝癌手术治疗有相似结果. 以往认为无手术切除指征的巨大肝癌，近年通过手术技术的进步和临床经验的积累[4]，认识到只要患者术前肝功能正常，肿瘤与肝组织分界清楚则不是手术切除的禁忌证.
常温下肝门阻断仍是巨大肝癌切除中常用的方法. 但若采用半肝法阻断，则切肝时遭受缺血损害的肝组织较少，血管阻断的安全时间较长，为仔细切肝提供了条件，同时也减少了失血和误伤，提高了切除率和安全性. 但半肝阻断需有足够熟练的手术操作技术以及术中的密切配合. 手术切除成功的关键还在于充分游离肝脏，控制第一、二肝门. 为了防止肝静脉及腔静脉术中破裂大出血，必要时可于肝上、肝下下腔静脉预置血管阻断带确保手术安全. 第二肝门处的肿瘤，在切开腹膜反折后将肝脏向下牵拉，使肝裸区下移，手术操作更为方便，使切除成为可能.手术后并发症的发生与肝脏储备功能有密切关系. 对巨大肝癌术前及术中应当充分评估肝功耐受肝切除的能力，术前对于血清清蛋白<35g·L-1或合并明显肝硬变的，行手术切除肝癌时要特别慎重，其术后并发症发生率显著增高. 手术中确定肝脏切除量多少对患者术后顺利恢复十分重要，但其精确度有赖于术者的临床经验，我们认为对巨大肝癌不能过分强调手术的根治性而不顾患者肝功耐受力. 对术前明显的白/球蛋白倒置和黄疸，保肝支持仍然无法恢复者，巨大肝癌手术应视为禁忌证. 肝癌患者手术后复发率仍然较高. 总结本组患者下列因素可能与肿瘤复发相关：①肿瘤伴门静脉癌栓者，取出癌栓后，可能肝内仍然有微小转移灶，术后容易复发；②肿瘤无假包膜者若手术又无法达到根治性切除，其术后也容易复发；③手术后活动性肝炎持续发展，药物治疗难于控制者，易复发；④年龄也与术后复发有密切关系，本组6例年龄<40岁者，术后均复发；⑤术前肝脏有子灶者，手术后容易复发.
手术前行TACE化疗，多数认为弊多利少，因为TACE后有的病例会导致无肿瘤区的肝实质损害，影响对肝切除的耐受力，同时TACE后使肝脏炎症水肿粘连，增加了手术难度. 但本组术前6例TACE者，术后复发仅3例，且复发时间均在2a后. 防治肝内复发，用肝动脉或门静脉化疗有一定疗效，本组8例化疗泵者，术后复发时间有5例是在术后的2a. 为提高疗效，今后对化疗途径、时间、用药方案值得进一步深入探索.
4 参考文献
1 严律南，袁朝新，张肇达，尹方龙，李晓武，周勇，吴言涛. 应用半肝血流阻断行肝叶切除术29例报告. 中华外科杂志，1994；32：35-37
2 Chen XP, Wu ZD, Qiu FZ. Hepatectomy for huge primary liver cancer: report of 171 patients. Zhonghua Waike Zazhi,
2000;38:6-9
3 杨甲梅，阚彤，陈汉，吴孟超. 特大肝癌的手术切除. 中国实用外科杂志，1999；19:43-45
4 Fan ST. Technique of hepatectomy. Br J Surg, 1996;83:1490-1491 (温增庆 吴孟超 杨甲梅 杨广顺 陈 汉)
