职业性皮肤病诊断标准及处理原则总则
职业性皮肤病是指劳动中以化学、物理、生物等职业性有害因素为发病的主要原因引起的皮肤及其附属器的疾病。
某些化学物质除引起皮肤损害外,尚可通过皮肤吸收引起中毒。
本标准是职业性皮肤病诊断标准及处理原则的总则。
1 诊断原则
根据下列条件,综合分析进行诊断:
1.1 发病前必须有明确的职业接触史。
1.2 皮损形态符合下述临床类型之一者。
1.3 皮损的初发部位常与接触致病物的部位相一致。
1.4 排除非职业性因素引起的相似皮肤病。
1.5 参考作业环境的调查和同工种发病情况。
1.6 必要时进行皮肤斑贴试验或其它特殊检查。
1.7 对疑为职业性皮肤病而诊断根据又不足者,可采取暂时脱离接触,动态观察,经反复证明脱离接触则病愈,恢复接触即发病者可予以诊断。
2 临床类型
职业性皮肤病的致病因素众多,临床类型各异。同一致病因素可引起不同临床表现,同一临床表现又可由不同致病因素引起。职业性皮肤病常见的临床类型及主要致病原因如下:
2.1 职业性皮炎
2.1.1 接触性皮炎: 指化学及生物因素引起的刺激性或变应性皮炎。
2.1.2 光敏性皮炎: 由光敏性物质和光线共同作用引起的光毒性或光变应性皮炎。
2.1.3 电光性皮炎:指接触人工光源(电焊等)引起的急性皮炎。
2.1.4 放射性皮炎: 见GBW1-80《放射病诊断标准及处理原则》。
2.2 职业性皮肤色素变化
2.2.1 职业性黑变病:长期接触煤焦油、石油分馏产品,橡胶添加剂,某些颜料、染料及其中间体等引起的一种特殊的慢性皮肤色素沉着。
2.2.2 职业性白斑: 长期接触苯基酚或烷基酚类等引起的皮肤色素脱失斑。
2.3 职业性痤疮: 由煤焦油或高沸点的石油分馏产品、卤素及其化合物等引起的痤疮样皮损。
2.4 职业性溃疡: 指铬、铍、砷等化合物引起的" 乌眼型溃疡"。
2.5 职业性疣赘: 长期接触沥青、焦油、页岩油等在接触部位发生的扁平疣、寻常疣或乳头瘤样皮损,以及接触石棉引起的石棉疣。
2.6 职业性角化过度、皲裂: 由于长期接触脂肪溶剂和碱性物质以及机械性摩擦等引起。
2.7 职业性痒疹:指虫咬引起的丘疹性荨麻疹样损害,如谷痒症等。
2.8 职业性浸渍、糜烂: 指长时间浸水作业引起的皮损。
2.9 职业性毛发改变: 指矿物油、沥青等引起的毳毛折断或增生。
2.10 职业性指甲改变: 指长期接触碱类物质、矿物油及物理因素等引起的平甲、匙甲、甲剥离等。
其它发病与职业接触有明确因果关系的皮肤病,如玻璃纤维引起的皮肤瘙痒症等。
职业性皮肤病的诊断标准参见诊断原则及有关各型职业性皮肤病的诊断标准。
3 治疗原则
3.1 治疗期间应根据病情酌情避开致病因素。
3.2 及时清除皮肤上残留的致病物。
3.3 根据临床类型及病情按一般皮肤病的治疗原则对症处理。
4 劳动能力鉴定
职业性皮肤病一般不丧失劳动能力,在加强防护条件下,可照常工作,特殊情况可参照下列条款处理:
4.1 皮炎急性期及溃疡等在治疗期间根据情况适当休息或暂时调换工种。
4.2 变应性皮炎反复发病长期不愈者,可调换工种 ,安排不接触致敏物的工作。
4.3 职业性黑变病及职业性白斑,确诊后应调换工种,必要时脱离发病环境。
4.4 严重的职业性痤疮(合并多发性毛囊炎、囊肿或聚合型痤疮)治疗无效者可考虑调换工种。
5 健康检查的要求
就业前体检应包括皮肤科的检查,详细记录皮肤情况。对易发皮肤病的工种,定期检查时应注意新发的皮肤病并鉴别是否为职业性皮肤病。
6 职业禁忌证
a. 有严重的变应性皮肤病,或有全身慢性皮肤病者,不宜接触可诱发或加剧该病的致病物质;
b. 皮脂滥出明显者,不宜从事好发职业病痤疮的工作;
c. 严重的皮肤干燥、掌跖角化及皲裂,不宜从事有机溶剂、碱性物质及机械摩擦等刺激性大的工种;
d. 对光敏感者,不宜从事接触光敏物质或在日光下工作。
附录C 正确使用标准的说明 (参考件)
C1 本标准的适用范围
本标准是职业性皮肤病诊断标准和处理原则的总则。凡符合本标准引言中规定的定义,并具有规定的临床类型者,均可按本标准的原则进行诊断和处理。
C2 诊断职业性皮肤病应注意与一般性(非职业性) 皮肤病鉴别,特别是在接触毒物工作期间发生的一般性皮肤病。
C3 皮肤斑贴试验是诊断变应性皮炎的非常有价值的手段之一,但由于其结果受很多因素的影响,有时会出现假阳性或假阴性反应,因此在诊断时必须加以注意。
C4 劳动中职业性有害因素往往不是单一的,这给诊断上带来困难。诊断原则中规定,对一时无法确诊者可以采取暂时脱离接触、动态观察的办法。对 "反复发病"没有规定反复几次, 是考虑到需要具体病例具体分析,不好硬性规定,但至少应在两次以上 ,以排除偶然性。
C5 健康检查的要求中规定: 对易发皮肤病的工种, 定期检查时应注意新发的皮肤病。这里主要指的是某些工种发生的慢性皮肤损害。如: 接触煤焦油和石油馏分产品、橡胶添加剂等的工种发生的皮肤黑变病;接触苯基酚和烷基酚的工种发生的白斑;接触煤焦油和高沸点分馏的石油产品的工种发生的痤疮及疣状赘生物;接触脂肪溶剂和碱性物质的工种发生的角化过度和皲裂等。
C6 职业禁忌证中规定的严重的变应性皮肤病,是指泛发性湿疹、异位性皮炎、过敏性皮炎、慢性荨麻疹等;全身性慢性皮肤病是指泛发性神经性皮炎、全身性皮肤瘙痒症、全身性银屑病等;常见的致病物是指酸碱类、铬、镍、铍、砷等化合物,对苯二胺及其衍生物,酚醛树脂、环氧树脂及其胺类固化剂,二硝基氯化苯及某些染料、促进剂、防老剂等。这里只列举几种主要的疾病和致病物质。考虑到疾病的严重程度不同,就业后接触方式、接触量的不同,对此不宜规定太死,可以根据具体情况,全面分析、适当安排。
职业性皮肤病诊断标准总则
GBZ18-2002
职业性皮肤病是指在职业活动中接触化学、物理、生物等生产性有害因素引起的皮肤及其附属器的疾病。
1 范围
本标准规定了职业性皮肤病诊断标准及处理原则总则。
本标准适用于职业活动中接触有害因素引起的皮肤及其附属器的疾病。非职业接触引起的类似皮肤病亦可参照使用本标准。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单(不包括勘误的内容)或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GBZl06 放射性皮肤疾病诊断标准
GBl7149.1 化妆品皮肤病诊断标准及处理原则 总则
3 诊断原则
根据明确的职业接触史与临床表现，必要时结合皮肤斑贴试验或其它特殊检查结果，参考作业环境的调查和同工种发病情况，综合分析，并排除非职业因素引起的类似皮肤病，方可诊断。
4 临床类型
职业性皮肤病常见的临床类型及病因如下：
4.1 职业性皮炎
4.1.1 接触性皮炎
直接或间接接触刺激物和(或)变应原引起的刺激性和(或)变应性接触性皮炎。
4.1.2光接触性皮炎
接触光敏物并受到日光或人工紫外线光源照射引起的光毒性或光变应性接触性皮炎。
4.1.3 电光性皮炎
接触人工紫外线光源(电焊等)引起的急性皮炎。
4.1.4放射性皮炎
电离辐射引起的急、慢性皮炎和皮肤粘膜溃疡见GBZl06。
4.1.5药疹样皮炎
接触三氯乙烯等化学物后引起的皮肤、粘膜炎性反应，严重时伴发热和内脏病变。 4.2 职业性皮肤色素变化
4.2.1 职业性黑变病
长期接触煤焦油及矿物油，橡胶成品及其添加剂，某些颜(染)料及其中间体等引起的慢性皮肤色素沉着。
4.2.2 职业性白斑
长期接触苯基酚或烷基酚类化合物引起的皮肤色素脱失斑。
4.3职业性痤疮
接触煤焦油、页岩油、天然石油及其高沸点分馏产品与沥青等引起的油痤疮：接触某些卤代芳烃、多氯酚及聚氯乙烯热解物等引起的氯痤疮。
4.4 职业性皮肤溃疡
接触六价铬、可溶性铍盐等化合物引起的“鸟眼型溃疡”。
4.5 职业性感染性皮肤病
接触某些细菌、病毒等微生物引起的皮肤炭疽、类丹毒、挤奶员结节等职业性皮肤损害。
4.6职业性疣赘
长期接触沥青、煤焦油、页岩油及高沸点馏分矿物油等在接触部位引起的扁平疣样、寻常疣样及乳头瘤样皮损，以及接触石棉引起的石棉疣。
4.7 职业性角化过度、破裂
接触有机溶剂和碱性物质以及机械性摩擦等引起的皮肤粗糙、增厚与裂隙。
4.8职业性痒疹
由螨、尾蚴等生物性因素引起的丘疹性荨麻疹样损害。
4.9 职业性浸债、糜烂
长期浸水作业引起的皮肤乳白色肿胀、起皱与糜烂。
4.10 职业性毛发改变
矿物油、沥青等引起的毳毛折断或增生等毛发异常。
4.11 职业性指甲改变
长期接触碱类物质、矿物油及物理因素等引起的平甲、匙甲、甲剥离等甲损害。
4.12 其他
与职业接触有明确因果关系的其他职业性皮肤病，如接触玻璃纤维、铜屑以及多种化学物的粉尘或气体引起的皮肤瘙痒症：接触乳胶手套、氯丙嗪、林丹、生漆等引起的接触性荨麻疹；接触煤焦沥青、煤焦油、页岩油、无机砷和电离辐射等引起的鳞状细胞癌、基底细胞癌等皮肤肿瘤。
5 处理原则
5.1 治疗原则
5.1.1 治疗期间酌情避免或减少接触致病因素。
5.1.2 及时清除皮肤上残留的致病物。
5.1.3 根据临床类型及病情对症处理。
5.2 其他处理
职业性皮肤病一般不丧失劳动能力，在加强防护条件下可照常工作，特殊情况处理如下：
5.2.1 有严重变应性反应或反复发病长期不愈者，应调换工种，安排不接触致敏物的工作。
5.2.2 皮炎急性期、溃疡及某些感染性皮肤病等在治疗期间酌情休息或暂时调换工种。
5.2.3 职业性黑变病、职业性白斑和职业性皮肤癌确诊后应调换工种，脱离发病环境。
5.2.4 聚合型或合并多发性毛囊炎、囊肿的职业性痤疮，长期治疗无效者可考虑调换工种。
6 正确使用本标准说明
见附录A(资料性附录)，附录B、C(规范性附录)。
附录A 正确使用本标准的说明
(资料性附录)
A.1 本标准适用于职业性皮肤病的诊断。凡符合本标准中规定的临床类型者，均可按本标准的原则进行诊断及处理。
A.2 职业性皮肤病的致病因素众多，临床类型各异。同一致病因素可引起不同临床表现，同一临床表现又可由不同致病因素引起。本标准中规定的临床类型是职业性皮肤病常见的临床类型，基本上可以包括各种原因引起的职业性皮肤病。
A.3 职业性药疹样皮炎是指接触三氯乙烯，荒酸二甲酯、丙烯腈、甲胺磷或乐果等化学物引起的重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症或剥脱性皮炎等型皮损，常累及粘膜，伴有发热，严重时发生肝、肾或其他脏器损害。类似于某些药物通过各种途径进入人体后引起的药物性皮炎。本病虽发病率不高，但病情常较严重，应引起重视。
A.4 本标准将原标准中的“职业性光敏性皮炎”易名为“职业性光接触性皮炎”。职业性光敏性皮炎属外源性光敏性皮炎范畴，外源性光敏性皮炎是指暴露于某些外来的光敏物与光线作用后发生的反应，并按光敏物到达皮肤的途径不同分为光接触性皮炎和光化性药疹两种。光接触性皮炎是指皮肤暴露于光敏物(如沥青。煤焦油、蒽、氯丙嗪等工业化学物)，局部又受日晒后引起的一种炎性反应：光化性药疹是指内用光敏性药物(如异丙嗪、磺胺、萘啶酸、诺氟沙星、补骨脂 白芷等)，同时皮肤受晒后引起的一种炎性反应，两者按发病机制又可分为光毒性和光变应性两种。由于源自职业环境的各种光敏物系外源性光敏物，在职业活动中侵入机体的途径主要是经皮肤接触，本标准遂将原标准中的“职业性光敏性皮炎”易名为“职业性光接触性皮炎”。
A.5 皮肤斑贴试验是诊断变应性接触性皮炎的重要手段，但必须结合职业接触史、临床表现、现场调查资料等综合分析，才能作出正确的判断。本标准附录B是在原标准的基础上，参照国际接触性皮炎协作组(ICDRG)、北美接触性皮炎协作组(NACDG)、欧洲标准(European Standard)等国际标准及 GBl7149.1的筛选变应原系列，结合我国当前的具体情况制定的。
A.6 诊断原则中规定的其它特殊检查，是指开放性斑贴试验、光斑贴试验、皮肤组织病理学检查、毛囊虫检查、真菌镜检及培养等，必要时可进行化学物及其代谢产物的检测。
A.7 职业性皮肤病应与非职业性皮肤病相鉴别。职业性皮肤病的皮损初发部位常与接触部位相一致，但其临床表现又常与非职业因素所致者相似，多数无特异性，因此职业史对诊断具有决定性意义。对疑为职业性皮炎而诊断依据又不足者，一般可暂时脱离接触，动态观察。经反复两次以上证明脱离接触则病愈或明显好转，恢复接触即复发或加剧者可予以诊断。
A.8 某些化学物在引起职业性皮肤病的同时，尚可经皮肤、呼吸道或其他途径吸收引起中毒。本标准不含化学物中毒引起的皮肤表现。
附录B 皮肤斑贴试验方法
(规范性附录)
B.1 适用范围
本方法只适用于寻找由接触过敏引起的变应性接触性皮炎的变应原，不适用于刺激性接触性皮炎。
B.2 试验材料和斑试变应原浓度
B.2.1 试验材料：采用商品化的闭合性能良好的低敏斑试胶带。
B.2.2 斑试变应原浓度：应采用对皮肤既无刺激又可诱发变态反应的浓度。某些常见的工业化学物斑试浓度参见附录C。未列入附录C的需要做斑试的变应原浓度，可参考有关资料酌定；无从参考者，可做动物试验确定其最低的刺激浓度，再用低于该浓度的变应原做皮肤试验，并需用健康人做对照。
B.3 操作步骤
B.3.1 将斑试胶带隔离纸剥除，药室朝上置于试验台上。
B.3.2 试验物如为固体或半固体可直接加入药室内，加入量略超过药室容积的一半(约0.02g)；液体被试物可将滤纸浸湿(约0.02ml)放入药室内。
B.3.3 立即将置有变应原的斑试胶带从下部开始纵向贴于脊柱两侧的正常皮肤上，同时逐个轻压药室以驱除空气，并使试验物均匀分布。
B.3.4 试验部位做好标记，以便观察。
B.4 观察与判定
B.4.1 观察时间
贴足48小时移去斑试胶带，用湿的软纸或棉签清除残留的斑试物，间隔30分钟作首次观察，并于 72、96小时分别作第2次与第3次观察。必要时可于第7天继续观察，注意有无迟发反应。
B.4.2 反应程度判定
IR刺激反应
NT未试验
- 阴性反应：受试局部皮肤无反应。
± 可疑反应：受试局部皮肤呈轻度红斑。
+ 弱阳性反应：受试局部皮肤呈红斑、浸润，可有少量丘疹。
++ 强阳性反应：受试局部皮肤呈红斑、浸润、丘疹、水疱。
+++ 极强阳性反应：受试局部皮肤出现大疱。
B.4.3 结果解释
B.4.3.1 斑贴试验结果应经连续多次动态观察、综合分析来进行判断。
B.4.3.2 “+”及“+”以上的反应，在72小时或以后的观察中持续存在，甚至加剧者，提示为阳性变态反应。
B.4.3.3 在斑贴试验结果的判断中，需注意假阳性反应和假阴性反应的鉴别。
假阳性反应和假阴性反应的常见原因
假阳性反应 假阴性反应
浓度太高 原发刺激 浓度太低
激惹反应(angry back) 赋形剂选择不当
交叉反应 闭合差
边缘反应(edge effect) 接触时间短
赋形剂反应 药物造成的免疫抑制
胶带反应
B.5 注意事项
B.5.1 皮炎急性期不宜作斑贴试验。
B.5.2 受试者在受试前2周及试验期间不得应用皮质类固醇激素，试验前3天及受试期间宜停用抗组织胺类药物。
B.5.3 斑试前应向受试者说明意义和可能出现的反应，以便取得完全合作。
B.5.4 必须嘱咐受试者，如发生强烈反应应立即去掉斑试物。
B.5.5 斑试期间不宜洗澡、饮酒及搔搓斑试部位，并避免激烈运动。
B.5.6 在反应程度判定中，要排除假阳性或假阴性结果。
B.5.7 应以赋形剂作对照。必要时尚需以正常人对照。
怎样分辨常见职业性皮肤病
1.皮炎、湿疹型：是职业性皮肤病的最常见型。病因可为刺激性或过敏性。炎症可为急性、亚急性或慢性。多种酸、碱、金属盐、有机溶剂、石油制品、染料、树脂(天然或合成)、橡胶、药物等均能致病。液体接触物的发病部位多在手指、手背或前臂；气雾接触物多在眼睑、面部、颈部及手背；粉尘接触物多在肩、颈部、躯干及四肢遮盖而易磨擦的部位。
2.痤疮、毛囊炎型：病原多为煤焦油和石油加工产品如矿物油、沥青、石蜡等。青年工人和皮脂分泌旺盛者易发。部位主要在四肢伸侧，故与痤疮的好发于面部不同。
3.化学灼伤型：发生于皮肤、粘膜。病因长期接触低浓度原发刺激物、氟化物、铬酸盐、砷化物、氯化锌、碳酸钙等。皮肤多先有微小擦伤。溃疡圆或椭圆，小而深，表面有干燥的灰黑色痂，边缘隆起，整个溃疡形似鸡眼。
4.脓疱疹型：病因为锑粉、砷化物及苯胺等。
5.皮肤干燥皲裂型：病因长期接触脂肪溶剂、碱类、放射线、机械刺激等。多见于手掌、指端、指掌关节掌面皮肤。
6.角化过度型：病因长期接触砷、煤焦油、沥青及高沸点矿物渍。角化过度重者可成为疣状增生损害，甚至恶变为鳞状细胞癌。
7.色素改变型：一种是接触煤焦油、沥青等光敏感物后发生光毒性皮炎，炎消后遗留局限性色素沉淀；另一种叫中毒性黑皮病，是长期接触包括吸入煤焦油和石油加工产品引起的。面颊部、颈部、上肢、躯干有青灰色网状色素沉着，伴乏力厌食等症状。
8.毛发指甲变化型：长期接触铊、砷、氯丁二烯及放射线可致脱发；长期接触生石灰(氧化钙)或其它弱碱类可使指甲变匙状或扁平；漂白粉可使指甲变脆、变薄、变暗。
9.风团型：对苯二胺、某些抗生素可致荨麻疹，但少见。
10.其它：有些皮肤变化(皮征)与一定的职业接触有关。例如长期摩擦和压迫处可生胼胝；粉末和粉尘可沉着于接触部位。如煤沉着于煤矿工人皮肤上，面粉沉着于面粉工人皮肤上等；印染工人的皮肤、指甲被染成各种颜色；洗衣工指甲变薄、变软；炼钢工人面部和手背有表浅毛细血管扩张；石匠和爆破工人因矿物微粒进入皮肤而成文身等。以上这些情况对劳动虽无大碍，但却有碍观瞻，也应适当处理包括给予必要的照顾。
