带状疱疹(herpes zoster)

带状疱疹(herpes zoster)由水痘-带状疱疹病毒引起。初次感染表现为水痘，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节中，当机体抵抗力下降，免疫功能减弱或一些诱发因素的作用下，水痘-带状疱疹病毒可再度活动，沿周围神经而波及皮肤，出现皮疹，即带状疱疹。好发于中老年人。

诊断要点：

1.基本损害为群集的水疱，粟粒至绿豆大小，有的中央可有脐窝，水疱在红斑的基础上出现。疱内容物清亮，严重时可呈血性，水疱彼此融合，可发生坏死溃疡。

2.皮疹单侧分布, 不超过身体中线为该病的又一特点，可见数堆水疱沿周围神经支配的皮肤节段呈带状分布。

3.好发于肋间神经及三叉神经支配的皮肤区域。

4.自觉疼痛。耳带状疱疹可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称Ramsay-Hunt综合征。当病人免疫力下降时，可发生播散型带状疱疹，见图5、6。 5.本病有自限性，病程一般为2-3周，水疱可自行干涸、结痂，愈合遗留少许色素沉着.

治疗要点：

1.在病变早期，可给以抗病毒药物，如无环鸟苷，口服200mg/次，每天5次，服用7天。有阻止病毒繁殖、缩短病程、减轻神经痛的作用。

2.止痛可口服去痛片等镇痛药片。发生在躯干部的皮疹，剧烈疼痛，用止痛药无效时可作脊柱旁神经节封闭治疗。

3.皮质类固醇激素，在病变早期(3～5 天以内)口服强的松对减轻炎症及疼痛，预防后遗神经痛有一定效果。

4.外用治疗同单纯疱疹。

5. 物理治疗，对皮肤损害可以紫外线照射。

6.眼损害应及时请眼科诊治。

He-Ne激光局部照射很好

神经妥乐平对神经损害的修复有帮助。我最近用神经妥乐平6ml(2支)入100ml生理盐水静脉点滴7-15天，治疗了几例，有一定效果。此药可静注，可肌注及皮下注射。


可以用抗抑郁药阿米替林，如果全天痛25mg，每天3次，如果夜间痛25`50mg每晚服一次

无水酒精毁损性神经阻滞可彻底治愈

眼部带状疱疹

带状疱疹痛ZT

急性带状疱疹
             AHZ后遗神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN)
             微皮损型及无疱型带状疱疹
      急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病,虽然可因年龄不同而发病率有所差异,但儿童罕见,国内外学者多数报道的病例均为中年以上的人群,尤其老年人和免疫力降低者好发病。但是,近年来我们也陆续在青年(20-25岁)人群中发现病例。本组疾病按照我国以往的划分归类于临床皮肤病学范畴,由于临床麻醉学领域不断的发展和拓宽,许多麻醉学科的医师已较多涉入临床镇痛治疗,尤其是部分难治性疱疹疼痛往往由专科医师转入麻醉科疼痛门诊或麻醉科所属的疼痛诊疗科治疗,并且能够取得较好的缓痛效果。

    急性带状疱疹 后遗痛 无疱型

带状疱疹痛ZT

急性带状疱疹

    AHZ的存在历史已很久远,不论中国的传统医学史或是西方医学的资料均有记载,但是早期人们并不知道带状疱疹是怎么一回事,而直到十九世纪后叶医学界才弄清楚它是一种病毒性疾病;由于现代医学的发展,现在我们已经知道VZV是一种具有亲神经和亲皮肤特性的病毒,其形态为长方形,大小约210-250毫微米,通过皮肤的感觉神经末梢或鼻粘膜侵入人体,通过逆行轴突运转方式入侵神经系统,然后进入脊神经后根的神经节或脑神经的神经节细胞内长期潜伏存在,呈休眠状态,平时不发生任何症状,当机体内环境发生变化,特别是正常免疫防卫机制受损伤或受抑制时,便激活VZV,在受侵害的神经节内大量生长繁殖,使之发生急性炎症、出血、坏死而发病。


发病率和好发部位
    AHZ的发病率根据种簇和人群或区域不同而略有差异,在我国这方面有关正式发表资较少,根据上海华山医院皮肤科对于24万初诊病人的统计,患急性带状疱疹的比例为0.5%,年龄最小为12天,最大85岁,男女之比为3:2,<30岁组占68%,>60岁组占6%,<5岁组占13.9%[2];而Loeser[3]所统计普通人群的发生率大约125/10万/年,年龄之间差异较大,如1-9岁组为0.074%,10-19岁组为0.13%,20-29岁组为0.258%,30-39岁组为0.229%,40-49岁组为0.292%,50-59岁组为0.509%,60-69岁组为0.679%,70-79岁组为0.642%,80-89岁组为1.01%;另外根据AHZ的好发部位及比例分别为:头面部占15%,颈项部为12%,胸背部为55%,腰腹部为14%,骶尾部为3%,全身性占1%。

疼痛性质和临床过程
    AHZ的病人约有90%以上的病人会有疼痛,而且与其他类型的疼痛相比较更具临床特征性的表现,即是程度剧烈。大多数病人为自发性刀割样或闪电样发作痛伴随持续性烧灼痛,也可为仅有发作性痛;部分病人可表现为针刺样痛或持续性烧灼痛,病人的日常生活明显受影响,尤其夜间睡眠障碍,虽然病人疼痛程度可有差异但多数病人均苦不堪言。极个别病人仅有持续性酸痛而缺乏典型的神经痛。
     临床过程可简单分为前驱期、疱疹期、恢复期和后遗症状期,前驱期即是前述的全身和局部感觉异常症状,此期不同的病人轻重和时间有所差异,一般1-6天;接下来就是疱疹期,局部皮肤可出现不规则红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹,短期内即可变成表面发亮的水疱群,周围有红晕,沿着神经支配区分布,多见单侧性发生,腹背面疱疹常常先后由近向远分批发生,偶尔可同时发生,早期疱疹可独立分布,后期有时可融合成大片皮损,处理不当发生混合感染则皮损更明显,此期约2-3周。恢复期根据机体状况而异,一般1-6周,如果机体抵抗力较强,疱疹群局限且范围小,则短期内即可恢复,往往在疱疹成熟后即逐渐消退、结痂并脱落,同时主要症状消失,仅遗留局部色素改变;反之或再加上发生混合继发感染,恢复时间自然延长。后遗症状期临床上差异更大,多数病人经过及时、合理的治疗,再经过10周左右的康复,疼痛和其他不适感觉逐渐消失,达到临床治愈的目标,而部分病人则进入后遗痛期,
    根据急性带状疱疹的特征性疼痛和典型的疱疹分布的临床特点,急性带状疱疹的诊断比较容易，但在前驱期和疱疹前期诊断有时困难,临床上有时需要与单纯疱疹区别,后者多发生皮肤和粘膜交接处,分布无明显的规律,最主要的是疼痛不显著。而如果是微皮损和无疱型带状疱疹则诊断较为困难。

临床治疗方法
1．药物治疗原则
    抗病毒药物:针对病因治疗选用,如Ara-C、Ara-A、干扰素、AMP和口服中、西药物能不同程度抑制病毒,促进病人的康复,及时、有效的足量用药有时能降低后遗痛的发生率,如1982年的一项对比研究表明,使用AMP肌注治疗使一组成人AHZ获得较满意的结果,抑制了病毒的繁殖,促进了皮损的愈合并且也缓解了疼痛,全组病人未发生后遗神经痛。
     辅助药物:辅助药物的使用包括糖皮质激素类、免疫佐剂、维生素类及使用抗生素类,如地塞米松、强的松、聚肌胞、左旋米唑等。
2．光疗
     光能对人体产生许多有益的作用,所以能对一些疾病起到治疗作用。目前人们所使用的光疗就是成功应用的例子,临床常用的有红外线、紫外线和激光,它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的,光疗中使细胞吸收光能并在局部产热,使患区血供增加,促进细胞的代谢。
3．硬膜外腔注药
     硬膜外腔是介于黄韧带和硬脊膜之间的潜在间隙,充满了结缔组织、血管、神经根和脂肪。注入药物后可直接作用于AHZ病人受累的组织和神经,临床可取得及时、满意的止痛效果,并能缩短病程,促进AHZ的康复。
4．椎旁注药和交感神经阻滞
     通过在脊柱旁椎孔部位的神经根周围注入治疗药物或者使用相应的交感神经节段阻滞也能用于AHZ的临床治疗,效果也同样满意,只要部位准确,能够取得和硬膜外腔注药同样的效果,但临床技术操作要求也较高,务必小心,严防并发症。
5．VZV血清抗体和疫苗
     目前在国外已经生产了无活性水痘疫苗,据说很受欢迎,这种前景是令人鼓舞,可能会大幅度降低AHZ的发生率,但近期内是不可能普遍应用于临床的。另外AHZ康复期病人的血清抗体可有效抑制VZV的增殖,缓解病情并促进病人的康复。

AHZ后遗神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN)

    目前将AHZ临床治愈后持续疼痛超过3个月者定义为后遗神经痛(PHN),PHN是困扰中、老年人群的顽痛症之一,其持续时间短则1-2年,长者甚至超过10年,如无有效的控制疼痛的方法,一般病史均长达3-5年。病人长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失,由于我国的老年人口越来越多,预计AHZ和PHN的发病率会持续增高,如何有效的控制这类疼痛将是一项长期而艰巨的任务。

病程和病理改变
    PHN的病程一般约2-5年,但在临床上我们经常见到病史>5年的病例,偶尔见到>10年的病例,有关PHN的病理改变目前尚未完全明了,PHN的疼痛虽然与AHZ相关,但究竟单纯是AHZ时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法,多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛,有资料表明PHN病人受感染的一侧背角萎缩及感觉神经节发生病变,AHZ病人则无这类变化[]。Rowbotham(1999)[5]及其同事认为患PHN病人的神经系统受到VZV广泛而严重的损害,不仅有后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节细胞数量显著降低和外周神经,尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化,后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。此外，他们认为PHN的疼痛还涉及中枢性机制。根据我们所观察的一组临床病例的疗效分析结果提示,涉及产生疼痛的部位可能以椎间孔和椎旁间隙区域为主[6]。此外,与急性带状疱疹不同的是,患PHN的病人涉及心理因素明显增加,由于长期剧烈的疼痛折磨,病人的心理负担沉重,情绪抑郁,对生活失去信心,多数有自杀倾向,应予以特别重视。

发病率
    总的来说,PHN的发病率与年龄成正比,Morages曾经统计过一组病例,10-19岁的发生率为4%,20-29岁为2%,30-39岁为15%,40-49岁为33%,50-59岁为49%,60-69岁为65%,70-79岁为74%;而疼痛时间持续>1年的可能性在10-49岁组为4-10%,50-79岁组为18-48%,个别病人可长达10年或更久[3]。

PHN的临床分型
    Rowbotham(1999)[5]提出临床上PHN的疼痛可分为3种亚型,即激惹触痛型、痹痛型和中枢整合痛型,我们在临床上所遇到的病人以痹痛型为主,部分病人表现为痹痛型和中枢整合痛型两种混合临床型,不同的亚型划分在临床上具有显著的意义,所采用的治疗方法应有所区别,但有关病例和临床治疗的公开报道资料目前还不多见。

现代治疗
1．药物治疗原则
    PHN对药物的反应性在临床上与AHZ有所不同,所以许多常用的止痛药物效果不佳,常用的麻醉性止痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、激素类和部分NSAID药物对部分病人有缓痛效果。
    ①麻醉性镇痛药
    麻醉性镇痛药用于PHN病人的镇痛治疗效果不如在其他领域疼痛的疗效,目前国外仍有使用麻醉性镇痛药的临床尝试,但由于PHN的确切机制仍不明,所以临床上还需进一步的研究观察才能得出结论。
    ②抗抑郁药
    抗抑郁药用于PHN病人的辅助镇痛治疗具有一定的效果,临床常用的有阿米替林(25-100 mg /日)、多虑平(25-150 mg /日)、赛乐特(25-75 mg /日)等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,防止发生显著的副作用。
    ③抗癫痫药
    抗癫痫药单独使用效果不明显,合用抗抑郁药可提高疗效,临床上常用的有卡马西平(200-300 mg /日)和苯妥英钠(200-300mg/日),使用过程中应注意肝肾功能。
    ④NSAIDs
    NSAIDs用于早期PHN病人的辅助治疗有时能够取得一定的效果,尤其是外周神经根遗留炎症反应为主时,可配合其他药物共同使用,临床常用双氯芬酸钠类、氯唑沙宗类等,临床使用应注意胃肠道副作用。
    ⑤局部用药
    对于局部皮肤激惹症状明显的病人，即激惹触痛型PHN，国外报道使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和其他NSAIDs类乳剂或膏剂均能取得一定的治疗效果。
    ⑥免疫调节剂
    虽然目前我们还不知有关免疫因素对于PHN发生和预后的确切联系,但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低有密切关系,所以免疫调节治疗应该是方向之一,早期临床常用聚肌胞、核苷酸等。
     由于PHN病人大多数疼痛非常剧烈,临床上对药物治疗反应的个体差异性较大,应根据病史的长短、疼痛的性质和既往的用药史综合分析后选择合理的药物配伍方可达到缓痛的目的,但无论使用何种药物都应以及时、有效缓解疼痛为原则。

2．综合治疗
    目前国内、外常用的有关PHN的综合治疗包括针灸、理疗、外用搽剂或油膏配合电生理及药物治疗可使部分病人疼痛缓解或暂时减轻,从临床看来要较长时间的连续方能达到理想的疗效。

3．区域神经阻滞及交感神经阻滞和评价
    根据我们目前的临床初步体会看，区域神经或神经根注药是目前缓解PHN病人剧烈疼痛最有效的方法，尤其对于病程<6个月效果较满意。区域神经阻滞用于PHN的治疗方法包括局部浸润注药、神经干阻滞、椎旁神经根及交感神经节和局部静脉内注药等,总体上来说一些区域性止痛治疗用于痹痛型PHN病人有较好的疗效,但在治疗上务必做到诊断明确,定位准确及技术操作到位方能保证效果。

4．椎管内注药
    椎管内注药为硬膜外腔注药,用于PHN的治疗其效果不确切,临床许多病人仅能暂时缓解(可能与PHN的病理改变有关,此时期脊髓及其周围组织的炎性过程基本消退);临床过程中部分病人可能对硬膜外腔注药治疗起反应,而大多数病人常常难以达到长期止痛的目的,反而可能引起其他的并发症,必须引起临床的重视。在我们所观察的一组痹痛型临床病例中的初步结果表明,使用硬膜外腔注药作为对照资料,其效果远不如外周神经根注药组理想。

5．电生理治疗
    电生理治疗用于PHN止痛在国外较为普遍,如经皮肤(TENS)、经脊髓(DCS)、经下丘脑(DBS)电刺激止痛等均为常用的方法,其基本原理是基于我国针刺止痛的传统方法;近20年来我国起步也较快,已有不少的仪器投入临床使用,尤其象以HANS为代表的仪器在不远的将来肯定会在PHN的治疗中发挥积极的作用。由于PHN属于一类特殊的疼痛,在运用电生理治疗过程中应当做到有序和持久,充分发挥机体内部的调节机制,重点启动内源性的镇痛系统方能达到临床上的治疗效果。

6．特殊药物的使用

在PHN的治疗中有时使用常规的药物不能有效的控制疼痛,需要使用特殊的药物如乙醇、酚类等以达到化学切断神经的目的而长远期止痛。但我们必须提醒大家,这类药物有很强的腐蚀性和刺激性,临床使用过程中要具备足够的技术水平,掌握不当不仅造成组织毁损反而致痛,临床上同样也有不少的这类病例,只是公开报道资料较少,应引起我们的高度重视,临床上不应该以此类药物作为治疗首选。

7．冷冻止痛
     有关冷冻止痛方面的研究早在本世纪30年代就已开始，由于没有切断外周神经的解剖学连续性,所以应该说,冷冻镇痛只是”暂时”中断或减弱有关疼痛信息的传导,并依靠外周神经自身的再生能力最终又可以恢复其固有的传达信息功能,这些特点正是冷冻既能镇痛,而又不影响外周神经和植物神经系统功能的物质基础。近10余年在国内有了较快的发展，尤其是解放军骨科医学中心在邵振海教授的领导下，在－20～－180度范围内以不同的温度梯度系统、全面的研究对外周神经的影响,并创立了经皮穿刺冷冻脊神经后支治疗腰背痛的方法，为临床疼痛诊疗工作又提供了一项重要的方法。目前还未有许多关于冷冻用于PHN治疗的资料,但是可以预计只要准确掌握方法,冷冻镇痛会在PHN治疗方面发挥一定的作用。

8．心理治疗
     心理治疗在疼痛诊疗中占有相当的地位，在PHN的治疗过程中尤其十分重要,众所周知疼痛伴有显著的情绪变化，所谓的心理治疗，从广义上来说，包括病人所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对病人所实施的心理治疗技术和措施。从临床看, PHN均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,如果单用药物治疗或神经阻滞，对这类疼痛无明显的效果，必须辅以相应有效的心理治疗。

9．患后遗症状的处理
     患区后遗症状是指PHN病人由于受累神经已经受到病毒的严重损害，在支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等,部分病人有时主述比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存,绝大部分病人长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题，交感神经阻滞有时可缓解症状, 部分症状可终身存在,要彻底解决问题有赖于神经修复过程,可能使用”神经生长因子”等有助于改善临床症状。

是否有偏方!
带状疱疹


1、处方：明雄黄粉3克，王不留行子20克，麻油或菜籽油适量。
用法：将王不留行子研细末后与雄黄粉和麻油拌匀而成糊剂，外涂患部，每日2～3次。
来源：《广西中医药》1982年第6期。
2、处方：生南星、半边莲、白芷各12克，雄黄6克，冰片3克，生半夏9克。
用法：将上药分别研细过筛，充分混匀，装瓶备用。局部出现红育，有小泡者或未溃破流水者，可用白酒将药粉调成稀糊状，用鹅毛或鸡毛蘸涂患处，若出现破溃者，则用菜油调涂。每天3～4次。一般1天后症状减轻，3天后症状大减，逐渐痊愈。
来源：《新中医》1981年第2期。
3、处方：五倍子、生黄柏、伸筋草、生半夏、面粉各等量；食醋适量。
用法：将面粉与五倍子炒至熟放冷，然后与黄柏、半夏、伸筋草共研细末，过筛待用。用时以醋调成糊状，大火煮熟，敷于病损部位，用白麻纸贴其上，再以胶布或绷带固定。每日或隔日换药一次。
疗效：治疗20例，全部痊愈。
来源：《陕西中医》1981年第1期。
4、处方儿两次七叶一枝花块茎1块。
用法：洗净切片外擦患处。
来源：《湖北中医杂志》1981年第2期。
5、处方：鲜乌蔹莓适量，冰片1克。
用法：将乌蔹莓洗净晾干，捣汁加入冰片溶化。局部用茶水清洗，然后抹本药，一日4次。
疗效：多年来，用本方治愈80例。
来源：《湖北中医杂志》1981年第3期。
6、处方：鲜马齿苋120克。
用法：将马齿苋洗净后，切碎放入蒜臼内，捣成糊状，涂敷患处，日换2次。
疗效：治疗10余例，均在2天内治愈。
来源：《新中医》1981年第4期。
7、处方：虎杖15克，板蓝根20克，丹皮、赤芍各13克，蝉蜕10克，甘草5克。发热加葛根、黄芩；继发细菌感染加银花、连翘。
用法：水煎服，每日一剂，分2次服。
疗效：治疗13例，均治愈。其中疗程8天者8例，5天者4例，因继发细菌感染疗程9天者1例。
来源：《新中医》1982年第1期。
8、处方：新鲜无花果叶数片。
用法：将上药洗净擦干，切碎捣烂，置瓷碗中，加适量食醋调匀成稀泥状，敷于患处，待药干后更换。
疗效：治疗21例，均于1～2天内痊愈。
来源：《江苏中医杂志》1982年第3期。
9、处方：新取之血余适量（陈旧者较差）。
用法：将血余放在文火上烤烧成炭末，趁热均匀地涂擦在疱疹所发区域的皮肤上，每天涂擦一次。
疗效：一般涂擦2～3天后，疱疹即结痂，疼痛迅速缓解。
来源：《陕西中医》1982年第3期。
10、处方：雄黄、儿茶、白矾各1克，冰片0.5克。
用法：共研细末，加市售雪花膏5克，调匀外涂患处，每日2～3次。
疗效：治疗24例（带状疱疹16例，单纯疱疹8例），多在3～4天治愈。
备注：若发热可加服牛黄解毒片，每次2片，每日2次。
来源：《辽宁中医杂志》1982年第11期。
11、处方：龙胆草、黄芩、柴胡、泽泻各20克，木通、甘草各10克，当归、栀子各15克。水疱密集，红色较重，面积较大者，加金银花、连翘各50克。
用法：水煎服。每日一剂，分3次服。重者每日2次。
疗效：共治11例。药后38小时内水疱干涸并疼痛减轻者4例。4日内水疱干涸、结痂并疼痛消失者7例。1周内痊愈者10例。
来源：《黑龙江中医药》1983年第1期。
12、处方：鲜半边莲一大把。
用法：洗净后捣如泥，敷于患处，盖上纱布，胶布固定，若药干时用开水湿润之。每日换药1～2次。亦可将鲜品捣烂绞汁，不时外搽患处。
疗效：治疗23例，效果显著。轻者2～3天，重者7天痊愈。
来源：《中医杂志》1983年第3期。
13、处方：纯汽油适量。
用法：用消毒棉球蘸搽患处，每日3～4次，擦后稍等片刻，待干后再穿衣服。
来源：《新中医》1983年第9期。
14、处方：鲜韭菜根30克，鲜地龙20克。
用法：将上药捣烂，加少量香油拌匀。每日外搽患处2次，并用消毒敷料包扎。
疗效：治疗26例，用上方后，均在2～5天治愈。
来源：《河南中医》1983年第6期。
15、处方：生大黄30克，冰片5克，蜈蚣5条。
用法：共研细末，香油调搽患处，早晚各1次。
疗效：轻者3日愈，重者5～6日愈。
来源：《上海中医药杂志》1983年第6期。
16、处方：当归、香附、延胡索、灵仙根、防己、陈皮、乳香、没药、穿山甲（炮）、柴胡、冰片各20克，薄荷15克。
用法：冰片研细末备用。用苎麻搓成麻线，250克麻线加水4斤与上药（除冰片外）共煮，水干后加冰片末浆搓，晾干后即成。用时取药线一段点燃，沿皮损周围由边沿至中心快速点灸3遍。
疗效：治疗17例，用药1～4次均愈。
来源：《广西中医药》1983年第6期。
17、处方：蛇葡萄鲜根内皮500克。
用法：将蛇葡萄根切成短棒状，水煎后剥去外皮，取下黄白色的内皮，除去木质部，切碎，加水2500毫升，煎沸后用微火再煮60分钟，然后用铜药罐将霉烂的内皮捣碎，再煎煮30～60分钟，待形成糊状物即可。用时先清洗局部，再涂搽2%龙胆紫液，干燥后，将蛇葡萄糊状物涂抹在灭菌布上敷贴于皮损处，绷带包扎，每日一次。
疗效：治疗42例，4日内全部治愈。
备注：蛇葡萄系葡萄科蛇葡萄属植物蛇葡萄 Ampelopsis brevipedunculata (Maximm.)Trautv.
来源：《中医杂志》1984年第8期。
18、处方：大青叶、黄芩、金银花、党参各12克，延胡索、防己、紫草、甘草各6克，白芷、白藓皮各9克，板蓝根15克。
用法：每日一剂，水煎2次，早晚分服。
疗效：共治70例，经1～19天全部治愈。
来源：《中西医结合杂志》1984年第9期。
19、处方：（1）内服方：柴胡、牡丹皮、黄芩、川楝子、夏枯草、橘叶、茵陈各10克，延胡索、制乳香、制没药、板蓝根、白蒺藜各15克，生牡蛎30克。（2）外用方：芒硝30克，水70毫升。
用法：（1）方每日一剂，分3次服。（2）方每日湿敷3～5次，直至皮疹干燥结痂，疼痛消失为止。
疗效：治疗42例，8剂痊愈者19例，4～6剂痊愈者20例，7剂以上痊愈者3例。
来源：《湖北中医杂志》1985年第1期。
20、处方：细辛、两面针（根皮）各15克，冰片0.5克。
用法：上药研末备用。用时取药末以醋或小麻油调涂患处，每日数次。如伴发热，加服板蓝根20克，龙胆草15克，连翘、金银花、车前子各12克，甘草6克。水煎服，每日一剂。
疗效：治疗21例，均于2～3天内痊愈。
来源：《广西中医药》1985年第4期。
21、处方：鲜金挖耳适量。
用法：将上药用口嚼烂后敷患处。
疗效：治疗35例，一般5～7日可愈。
来源：《湖北中医杂志》1985年第4期。
22、处方：山豆根、黄连、雄黄、密陀僧各30克，煅龙骨、煅炉甘石各20克，蟾蜍2克，冰片5克，呋喃西林粉10克。
用法：先将山豆根、黄连烘干并研成极细末；再将雄黄、密陀僧、龙骨、炉甘石、蟾蜍、冰片分别用乳钵研为粉末。各药和匀，过100目筛，高压灭菌后装瓶备用。患处先以3%碘酊消毒，再用针头刺破水疱，取药末少许加75%酒精调匀外涂，每天3次。必要时可包扎。
疗效：治疗14例，均于3～5天内痊愈。
来源：《广西中医药》1985年第6期。

治疗带状疱疹的2个偏方
方1：龙凤散

　　方药：龙衣5克，龙须草10克，凤凰衣3克（研成细粉）。

　　用法：将龙衣、龙须草烧成灰，用凤凰衣粉混合均匀，取药粉适量，香油调成膏状，涂患处。每日2～3次，治疗3～5日。

　　主治：带状疱疹各型，身体一侧皮肤发生不规则的红斑、丘疹，很快变为水疱，甚至为血疱，疼痛，破后糜烂渗出。

　　疗效：治疗78例，痊愈56例，好转20例，无效2例。

　　（编者注：龙衣即蛇蜕，凤凰衣为鸡蛋壳内的干燥卵膜。）

　　方2：烟地药液

　　方药：烟叶15克，地塞米松10毫克，75%酒精100毫升。

　　制作及用法：将烟叶切碎后，放入酒精内浸泡3天，再加入地塞米松，搅动后即可使用。将患处皮肤清洗干净，涂上药液。每日涂药4～6次。

　　功效：清热解毒，收敛止痛。

　　主治：带状疱疹。

　　疗效：治疗24例，外用3日自觉症状消失，7日疱疹结痂而愈。

带状疱疹病毒神经系统感染

　　带状疱疹在发病前的神经痛常被误认为关节炎、风湿痛，自用镇痛治疗，延误病情；或者是明知是此病而不积极治疗，以致延误病情。因此，病人要提高警惕，有病要及时就医。  
  



概述

　　水痘带状疱疹病毒感染（varicella zoster virus infections）是大的包膜含DNA的病毒，其造成两个熟知的疾病：水痘（chickenpox，varicella）和带状疱疹（shingles，herpes zoster）。水痘是儿童期多见的原发感染；而带状疱疹则是生命早期患水痘后，潜伏在感觉神经节的病毒再活化所造成的感染。 水痘的神经系统并发症（急性小脑共济失调、脑膜炎、脑炎和脊髓炎）是感染后的自家免疫性疾病，分类于急性播散性脑脊髓炎。

　　带状疱疹是多发疾病，年发病率约为每年每千人中1～5人患病，无季节性。年龄和免疫功能障碍是影响发病率的两大因素。带状疱疹常发生在患全身系统疾病，特别是恶性疾病、应用细胞毒性药、类皮质激素、免疫抑制药物和放射治疗，脊髓和神经根病损（如急性脑膜炎、结核病、Hodgkin病、转移癌和脊髓外伤）时。疱疹后神经痛亦主要发生在50岁以上的老年人，其发生率近15%～75%。中枢神经系统受累者少见，只发生在10%的带状疱疹患者。

　　一旦潜伏在脊髓和颅神经的神经根的神经节的病毒再活化后，它将在感觉神经的神经节中增殖散播，并沿神经节的周围支顺行下行到达其支配区的皮肤造成其皮节区的水疱皮疹。在更严重的病例，原始感染的神经节上下背根神经节也受累；炎性反应可向内扩展及脑膜和沿神经根进入中枢神经系统，造成脊髓炎或脑炎。




发病机制示意图(见附件)


临床表现

　　带状疱疹主要累及脊髓神经节，20%患者为颅神经受累，颅神经受累最多见的是三叉神经的第1支和第7神经，动眼神经麻痹也可见到。脊髓神经根受累的多寡顺序为胸，腰，颈和骶节段。累及总为单侧。

　　1、脊神经节的带状疱疹

　　前驱感觉症状有皮节区疼痛，瘙痒或感觉异常。几天以后出现节段性皮疹。这种先期疼痛常和其他周围神经病或内脏疼痛难以区别。最常累及的皮节是从胸3到腰2节段和三叉神经第1支（眼支）的皮节。皮疹开始为红斑，12～24小时内成为水疱，散在和融合一起分布在受累神经根供应的皮节范围。一般于72小时后水疱内液体化浓。一周内脓液变干，10～12天结痂，2～3周痂脱落，遗有色素沉着或色素减退的皮肤，可伴有感觉缺失，持续数月始能恢复正常。皮疹期间可合并无痛性淋巴腺增大。

　　病例

　　2、眼带状疱疹

　　三义神经节受累占约20%的病例。三支的任何一支皆可受累，但以眼支受累最常见。该神经节受累所致的眼支带状疱疹的结果是全眼球炎和角膜瘢痕。暂时性或永久性动眼神支配眼肌的麻痹亦可发生。

　　3、膝状神经节带状疱疹

　　受累侧的面神经麻痹，50%患者伴有舌前2/3味觉丧失，并伴有耳部带状疱疹，称为Ramsay Hunt综合征。疱疹主要见于鼓膜和外耳道，有时波及外耳廓。同时疱疹可累及第2和第3颈皮节，称为颈项带状疱疹（cervical collar zoster）。另外，可同时累及柯替氏（Cortis）和前庭神经节（Scarpa），出现耳鸣、眩晕、呕吐和耳聋。偶尔第9和第10或第5颅神经感染可先于面神经麻痹出现。带状疱疹偶可只造成面瘫，但不出现疱疹，称为无疹性单纯疱疹（zoster sine herpete）。第9和10颅神经虽不常见，但多因不仔细检查咽部疱疹或同侧的咽喉肌麻痹而漏诊。

并发症

　　1.运动麻痹

　　带状疱疹不只累及感觉神经，肢体和躯干的带状疱疹常伴有节段性肌无力和皮肤感觉障碍并存，肌力丧失的范围和受累皮节相一致。无力见于皮疹后数天至2周，更长的拖延间隔较罕见。无力可突然发病，于数小时或1～2天内停止进展。部分患者同时伴有发热、头痛、颈强直和精神混乱，提示脑膜受累。颈段和腰段皆可受累，各自可遗留上肢和下肢的肌肉萎缩。骶段受累罕见，可造成膀胱麻痹，出现尿潴留或尿失禁。85%的病例肌无力可恢复。

　　2.脊髓炎

　　带状疱疹可造成程度轻重不等的脊髓炎，多发生在免疫抑制患者。可能是病毒直接侵犯脊髓，并因局部炎性反应而加重。与运动麻痹一样，多于疱疹发生后数周至数月出现。最常见的临床表现是膀胱功能障碍，轻度或暂时性反射不对称，下肢无力感觉障碍。严重的脊髓炎可产生部分Brown-Sequard综合征，甚或脊髓横贯性病损，脊髓受累节段和皮疹发生节段多一致，但也可发生在更高脊髓节段。

　　3.带状疱疹脑炎（herpes zoster encephalitis，HZE）

　　带状疱疹脑炎为弥散性脑炎，多见于老年人和免疫功能缺陷患者。在弥散性带状疱疹患者中，1/3的患者发生HZE. HZE可发生在皮肤疱疹以前，疱疹同时和疱疹痊愈以后。其临床表现为典型的脑膜脑炎的症状和体征，包括发烧、头痛、脑膜刺激征、谵妄、精神混乱，以及偏瘫、共济失调和癫痫发作等局限性症状和体征。患者出现神智障碍如木僵和昏迷则预示病情危重。脑脊液可出现淋巴细胞和蛋白增高等病毒性脑膜脑炎的表现。病理变化包括血管周围和局限性脱髓鞘，脑膜小动脉的肉芽肿动脉炎，以及血管内皮细胞，神经元和胶质细胞的核内包涵体。死亡率高达30%，存活者多留有神经系统后遗症。

　　另外，还可见一种局限性单纯疱疹病毒脑炎，多见于免疫抑制患者，临床表现和进行多灶性白质性脑病相似。发病常于皮疹痊愈后出现。二者时间上相隔久远，常被疏忽遗忘，使二者的因果关系难以确定。脑活检查出Cowdry 包涵体或水痘带状疱疹病毒抗原或DNA方可确诊。

　　4.脑血管炎

　　是严重的带状疱疹后中枢神经系统并发症，有两种类型：一是眼带状疱疹伴迟发性对侧偏瘫（herpes zoster ophthalmicus with delayed contralateral hemiparesis），眼支带状疱疹患者疱疹消退或痊愈后数周到6个月，于皮疹对侧突然发生偏瘫，以及失语等其他大脑半球受累的表现，这是由于皮疹同侧的颈内动脉主干和其主要分支的炎症和阻塞造成同侧半球缺血性损害所致。皮疹和偏瘫的发生平均间隔7个月。病理发生机制尚不详，可能是肉芽肿性血管炎累及脑部的大血管所致。另一是动脉炎（arteritis），除颈内动脉系统受累外，其他脑血管亦可受累。其病理发生机制不甚了解，可能是过敏性动脉炎，但受累血管多为感染神经节的神经支配的局部血管，血管内曾发现有病毒核壳体和抗原，故动脉炎发病和病毒直接侵犯亦有关。

　　5.带状疱疹性感染性多发性神经炎或Guillain-Barre型带状疱疹

　　可表现为普通型以运动障碍为主的Guillain-Barre综合征，或表现为不进展为肢体或全身瘫痪的Fisher综合征（眼肌麻痹、无反射和共济失调，也可有面神经瘫）等变异型。另外还可见节段性神经根脊髓炎（segmental radiculomyelitis），多发性神经根炎，颅神经病和多灶性脱髓鞘综合征（multifocal demyelinating syndrome）等。

　　6.疱疹后神经痛

　　老年衰弱患者最多见，主要为三支神经眼支和肋间神经受累为主。疼痛为锐痛或闪电样疼痛。多持续不断，皮肤对触觉敏感，可持续数月甚或数年，对所有治疗效果不佳。

化验室检查

　　化验异常主要局限于脑脊液检查，即使无并发症的带状疱疹患者脑脊液检查亦可发现淋巴细胞增高，甚至可于皮疹出现前就已出现。若只单一胸皮节受累，脑脊液多正常。颅神经节受累，或中枢神经受累时，脑脊液多呈现异常，细胞计数可从十几个到数百个/mm3不等，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高。糖含量正常。

诊断要点

　　特征性的水疱皮疹和其特有的皮节分布使带状疱疹的诊断不难。皮疹前期的局限性疼痛偶有导致错误诊断为胸或腹腔内脏疾病者。当疱疹已愈或完全缺如（zoster sine herpete）时常造成诊断困难，带状疱疹虽可无皮疹而造成肋间神经痛或面神经麻痹，但仔细寻找总可以找到几个水痘或其遗留的痕迹。若为确诊需要，可从水痘液中分离病毒或免疫组化鉴定感染细胞。

治疗方案和原则

　　1、治疗的目的和个体化

　　治疗的目的是减缓急性感染，阻止感染向全身或中枢神经系统其他部位播散以及预防疱疹后神经痛。目前可利用的治疗手段有使用抗病毒药物以阻断病毒复制，使用皮质激素以缓解局部炎性反应。

　　治疗应视患者的具体情况而定。 因为三叉神经眼支带状疱疹有向眶内组织扩散感染造成严重后遗症的危险，故眼支感染理应早期使用抗病毒治疗。免疫抑制患者易造成严重播散感染亦应给予全身抗病毒治疗。免疫机制正常年轻人患带状疱疹一般较轻，且恢复迅速，不遗留任何后遗症，所以无需任何特殊治疗。免疫机制正常的老年人易患疱疹后神经痛，给予一短疗程的皮质激素有可能减少其后患神经疼的发生率而无任何不良反应。推荐强地松600mg/d，疗程四天或等量其他糖皮质激素治疗，并于7～10天后逐渐减量至停药。皮质激素外应加用无环鸟苷。

　　如何进行带状疱疹患者的皮肤护理？

　　2、抗病毒药物治疗

　　药物有无环鸟苷，万乃洛韦(valacyclovir，Valtrex)或伐昔洛韦(famciclovir)。这些抗疱疹病毒药物有预防疼痛，阻止病毒的播散，减少并发症和促进急性疱疹愈合的效应。伐昔洛韦可缩短疱疹后神经痛的病程。对有脑脊髓炎和动脉炎等并发症的患者或免疫功能低下患者都应给予抗疱疹病毒药物治疗；对重症患者更应静脉给药和用药剂量要大。因为动脉炎可能是由于过敏反应所致，故应同时给予皮质类固醇治疗。

　　3、疱疹后神经痛的治疗

　　疱疹后神经痛的治疗困难，其对一般止痛药无效。受累的后根切断术在缓解疼痛上无何效果。皮质激素的疗效亦不肯定，反而可抑制免疫机制和造成病毒的播散。目前较为有效的药物是阿米替林或其他三环抗抑郁制剂，以及苯妥英钠、卡马西平和加巴喷丁(gabapentin)。


天津医科大学第二医院神经科 　　王纪佐

带状疱疹

　　(急性后神经节炎)

　　一种由水痘-带状疱疹病毒引起的感染,主要侵犯后根神经节,特征为受累根神经节所支配的皮肤区域出现疱疹和神经性灼痛.


病因学,发病率和病理学

　　带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒,即引起水痘的同一种病毒感染所致(参见第265节).当潜伏在后根神经节中的病毒被激活时则出现带状疱疹.炎性变化发生于感觉根神经节及其支配的皮肤区域.炎症有时还累及灰质的前角和后角,脊膜和后根及前根.带状疱疹常见于HIV感染者并且在免疫抑制者中较为严重.

症状和体征

　　通常在出疹2~3天前,出疹部位出现疼痛.随后在红斑基础上沿着一个或一个以上神经节后根皮肤分布区出现成批的典型水泡.受累区常感觉过敏,疼痛剧烈.皮疹最常发生于胸部或腰部并呈单侧.病变形成通常需要3~5天.带状疱疹可播散到皮肤的另一侧和内脏器官,尤其是在免疫功能低下的患者中.

　　＜4%的带状疱疹患者可复发,多数患者康复后无后遗症,但是许多人,尤其是老年人可发生持续数月或数年的疱疹后神经痛,这种疼痛可为剧烈的,间断的或持续的,可使人精疲力竭.

　　膝状神经带状疱疹(RamsayHunt综合征)因病变累及膝状神经节而引起.患侧出现耳部疼痛和面肌麻痹.疱疹发生于外耳道,舌的前2/3味觉可消失(参见第85节耳部带状疱疹).

　　眼带状疱疹(参见第96节)由半月神经节受累引起,在第5颅神经眼支分布区出现疼痛和疱疹.鼻尖部疱疹表明第5颅神经的鼻睫支受累,并可提示角膜发生病变的可能.但眼部受累也可发生在鼻尖部无皮损的情况下.必须到眼科医生处就诊以估计和预防侵润性眼病.



诊断

　　疹前期诊断较困难,但疱疹出现后则可确诊.赞克试验在水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染均可示多核巨细胞.活检组织抗原检测有助于诊断.应予鉴别的有胸膜炎,三叉神经痛,Bell麻痹和水痘(儿童).单纯疱疹病毒亦可引起几乎与之完全相同的带状病损,但与之不同的是,单纯疱疹易于复发.这些病毒可通过血清学检验和培养加以鉴别.
治疗

　　局部湿敷可减轻疼痛,但仍常需服用镇痛药.

　　免疫抑制患者发生带状疱疹,建议静脉应用阿昔洛韦,成人剂量为10mg/kg,每8小时1次,连续7天；儿童500mg/m2 ,每8小时1次,连续7天(＜1岁的儿童每日30mg/kg,分3次).免疫功能正常的患者可口服泛昔洛韦,缬昔洛韦及阿昔洛韦.研究显示这些药物可减少疱疹后神经痛的发生并可加速痊愈.口服泛昔洛韦和缬昔洛韦较阿昔洛韦有更好的生物活性.

　　皮质类固醇曾被用于预防神经痛,但对其疗效有争议,故目前不主张使用.疱疹后神经痛的治疗有时非常困难,可应用三环类抗忧郁药.


早期抗病毒治疗的同时加激素治疗，确能减少后遗神经痛的发生。

患者张女士腹痛多日，夜不能寐，到某诊所做了多项检查，花了上千元钱也没查出是什么病。患者陈先生偏头痛，以为是感冒了，吃了不少感冒药，可是越吃越厉害。到医院经专家诊断，原来患的都是带状疱疹。

      带状疱疹疼痛位置不一样


      临床上常有部分患者除感觉发病部位剧烈疼痛外，不出现水疱或出现得较晚、较少，使医生在诊断上颇费周折，病人也备受痛苦。其容易被误诊的病例常见：表现为牙痛或耳周围肿痛被误诊为牙病或腮腺炎，表现为剧烈的胸痛被误诊为心绞痛，表现为关节疼痛被误诊为关节炎，腰部的带状疱疹被误诊为肾或输尿管结石，骶部的带状疱疹被误诊为坐骨神经痛，甚至还有表现为腹痛的患者被误诊为胆结石、阑尾炎被送进了手术室。


      免疫力降低激活带状疱疹病毒

      带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所引起的皮肤和神经受损害疾病。此病毒感染无免疫力的儿童时表现为水痘，而感染曾患过水痘又有部分免疫力的成人、特别是中老年人时，则发生带状疱疹。


      患者初次感染此病毒时不一定马上发病，病毒潜伏在神经细胞中，当机体免疫力降低时病毒被激活，使已经受损的神经组织发炎甚至坏死，表现出跳着疼痛，疼痛程度随年龄增大而加剧。


      疱疹多沿身体一侧的某一神经分布，排列成带状，局部灼热，皮肤红斑上出现粟粒或绿豆大小的丘疹或水疱，破溃后形成糜烂面。患者常伴有局部淋巴结肿痛，体温轻度升高、疲倦无力、食欲不振，少数出现高热、肺炎或脑炎，病情严重可致死亡。


      带状疱疹病程一般为两周，重者可至一个月以上，年迈老人往往发生持续半年以上的严重神经痛。


      带状疱疹极少复发，预后一般较好，但当病毒侵犯某些部位时易产生合并症，例如侵犯听神经和面神经时，可造成耳鸣、耳聋、面神经麻痹等。


      带状疱疹治疗要及时患带状疱疹后要及时到医疗机构治疗，常用的药物有：抗病毒药物、消炎止痛药物、营养神经和增强免疫力药物等。较重患者可使用激素类药物控制症状。皮肤局部治疗可用炉甘石洗剂或理疗等方法。同时应注意患者的日常护理，避免摩擦，防止继发感染，保持内衣、床单干净，并加强营养、注意休息以增强免疫力。


      来源：北京青年报


英国的研究者报告称：一项荟萃分析的结果显示，三环类抗抑郁药、强效类罂粟碱和gabapentinoids可以有效缓解带状疱疹后神经痛（PHN），该结果同样支持使用利多卡因和辣椒辣素。

    未经治疗PHN可以成为一种严重的令人虚弱的状况，影响患者生活的各个方面。但是治疗方案的选择由于单一治疗方法在所有PHN患者身上都很难奏效而变得复杂。

    伦敦帝国学院的Rice医生搜集相关文献，研究了31个随机、对照、盲法的临床试验，其中25个试验的结果显示，50%的患者的疼痛下降至基线水平以下。

    其中4项试验共248名受试者，采用三环类抗抑郁药治疗有效，需要采取治疗使疼痛下降50%的患者的NNT(number needed to treat for a 50% pain reduction)是2.64，采用加巴喷丁治疗的两个试验共559名患者NNT为4.39，而使用普瑞巴林的两个试验的411名患者的NNT是4.93。

    两个试验评价了羟考酮、吗啡控释剂和美沙酮的疗效，共有患者211名。NNT是2.67。使用曲玛多的一项试验共有受试者108名，NNT为4.76；有关局部使用的辣椒辣素乳液的两项试验和局部用利多卡因的一项试验显示具有治疗效果，NNT为2.0和3.26。

    分析结果证明大量的药物无效，其中包括NMDA受体拮抗剂、可待因、布洛芬、劳拉西泮、Tht-1受体激动剂、阿昔洛韦和局部用药消炎静、双氯芬酸、长春新碱。研究者说可能这些试验的规模太小以致于不能显现药物的药物效果。

    研究者建议治疗PHN首选三环类抗抑郁药口服，保留gabapentinoids作为二线治疗药物，之后可以考虑使用类罂粟碱。


科学家发现了导致带状疱疹疼痛症状迁延的危险因素

美国科学家最近发现了多种与带状疱疹发病后疼痛症状迁延有关的危险因素，其中包括早期出现疾病预警症状（如刺痛感）和带状疱疹发病开始时的严重疼痛症状等。带状疱疹是一种痛性疾病，患者的皮肤上会出现疱疹。这种疾病是由于潜伏在神经组织中的病毒再次发作造成的。阿昔洛韦常被用来控制疱疹，但是即使不使用药物，带状疱疹病毒感染的患者在几周后症状常常可以自行消失。但是患者在疱疹消失后往往疼痛症状还会持续存在。
   来自美国Rochester大学的Robert H. Dworkin等人在最近一期《神经科学》杂志上报告说，他们调查了参加药物试验的965名带状疱疹感染患者，分析有关数据，了解与疾病相关的危险因素。所有患者都是在疱疹发作前72小时内开始接受调查的。
    研究人员发现，老龄、女性、疱疹症状严重、带状病毒发作时疼痛严重和发病早期出现预警症状都是带状疱疹发病后疼痛症状迁延的危险因素。在疼痛症状迁延的患者中，有94％的人发病早期就已经出现了预警症状。研究人员认为：“将来的研究中，很重要的是分析有无其它危险因素，并用多种方法权衡各种危险因素对预测疼痛症状迁延的准确性。”(路透社健康新闻2004年5月21日纽约讯)